腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术比较治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

马云涛　田宏伟　王芳　包亚兵　车样　王晓鹏　苏河

腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术比较治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究

马云涛田宏伟王芳包亚兵车样王晓鹏苏河

目的：探讨腹腔镜联合纤维胆道镜双镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法：收集2012年3月至2015年3月胆囊结石合并胆总管结石患者70例，将患者随机分为双镜联合组38例，开腹手术组32例。观察并比较两组患者临床疗效。结果：70例手术均获成功。其中双镜联合组在胃肠功能恢复时间、住院天数、术中出血量、术后并发症发生率方面均优于对照组（P＜0.05）。结论：双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有损伤小、术中出血少、疼痛反应轻、住院时间短及术后并发症少等优点，临床上值得推广。

胆道镜；腹腔镜；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石是我国常见的疾病之一，其发病率达到了10%～15%，在一些高脂饮食习惯的地区，胆囊结石的发病率可达到30%［1］，据统计胆囊结石合并胆总管结石的比例为9.2%～28.0%［2］。胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗手段是开腹手术，即同时进行胆囊切除、胆道切开探查以及T管引流，这种治疗方法具有创伤大、胆汁大量流失、生理功能紊乱等缺点。在腹腔镜治疗胆囊结石的基础上，联合胆道内镜治疗胆总管结石，这种新的联合治疗策略具有微创、恢复快等优点，是一种新的突破。该研究针对近年我院应用胆道内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的情况，与传统开腹手术相比，进行统计分析，确定其优势，为双镜联合的应用奠定基础，现将该临床研究报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2015年3月在甘肃省人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者70例，所有患者均具有腹部疼痛病史，且无上腹部外科手术史，无肝硬化门静脉高压史及肝内、外胆管狭窄，无感染性休克等严重并发症，经核磁胆道成像（MRCP）、腹部超声、CT等检查手段确诊。根据患者的意愿，将所有患者随机分为两组，其中开腹手术组32例，男性20例，女性12例，平均年龄为（44.8±5.4）岁；胆道镜联合腹腔镜手术组38例，其中男性23例，女性15例。平均年龄为（45.3±3.6）岁。两组患者年龄、性别、病程、结石发生情况等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料的比较

1.2手术方法

1.2.1传统开腹手术。传统开腹手术组采用全身麻醉，经右侧腹直肌取长约10 cm切口，常规切除胆囊。在胆总管前壁偏左侧切开长约1.0 cm切口，试用取石钳先取石，再置入胆道镜探查胆总管，检查胆道并清理结石。还需采用胆道镜探查肝内胆管有无结石、胆总管上下段是否通畅、oddi括约肌收缩功能等，并行注水试验证实胆总管远端胆管通畅无阻力。在确认无残余结石后置入T管，用薇乔可吸收缝线缝合全层胆总管壁，并经T管注入氯化钠盐水证实有无渗漏。冲洗腹腔后放置腹腔引流管自右侧腹壁引出，固定T管以及原引流管，逐层关腹。术后3～5天拔出腹腔引流管，术后4～6周后行T管造影，若胆总管下端通畅无异常，开放T行管半天后即可拔除T管。

1.2.2腹腔镜联合胆道镜手术。微创腹腔镜手术采用全身麻醉，行多孔法进行腹腔镜联合胆道镜切开胆管取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。第1孔：脐孔主观察孔，用于放置10mm的套管及腹腔镜；第2孔：右肋缘下腋前线，穿入5mm套管，助手操作孔以术后放置腹腔引流管；第3孔：右侧肋缘下腋中线处，副操作孔，由此孔放置T型引流管（因右肋缘下锁骨中线处离胆管较近，有利于术后胆道镜检查与取石）；第4孔：剑突下10mm处，主操作孔，从此孔操作缝合胆总管较为方便。放置腹腔镜后全面检查腹腔，观察肝、胆囊，胆总管情况，解剖胆囊三角，暴露胆囊动脉以及胆囊管，用可吸收夹处理加闭。顺行或逆行剥离胆囊，取出胆囊。胆囊切除后，充分暴露胆总管，胆总管前壁进行穿刺，抽出胆汁，确认胆总管后，切开胆总管前壁。自剑突下置入胆道镜，在腹腔镜监视器的引导下，循胆总管切口进入胆总管内进行观察胆总管内结石位置、大小等，直接网篮取石或碎石后再次取石，此时需要注意的是了解胆总管的情况，要尽可能地取净结石。如结石位于腹壶部，取石蓝难以打开取石，则将结石推入十二指肠。胆总管内置T管引流，缝合胆总管切口，放置并理清各种引流管，必要时标记。术后进行观察，择期拔管。

1.3观察指标对比两组患者术后恢复情况，包括术后通气时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症（胆道出血、胆管炎、胰腺炎、胆漏等）。

1.4统计学处理全部数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料两组均数的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术时间、术后住院时间以及胃肠功能恢复时间的比较比较传统开腹手术组与两镜联合手术组患者的手术时间，开腹手术组的平均手术时间为（141.5± 5.3）min，两镜联合组的平均手术时间为（133.4±6.8）min，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，腹腔镜和胆道镜联合组患者的平均胃肠功能恢复时间（20.1± 4.6）h、住院天数（6.8±1.9）d均比传统开腹手术组的胃肠功能恢复时间（60.7±2.1）h和住院天数（13.4±5.2）d短，二者差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者相关时间比较

2.2两组患者术中出血量及补液量比较比较两组患者术中的出血量及补液量，双镜联合组患者的术中平均出血量（30.5±3.8）m l以及术中的补液量（2500± 400）m l均少于开腹手术组（81.8±3.6）m l、（3500±600）ml，二者差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者术后并发症比较比较两组患者术后常见并发症如胆漏、脂肪液化、胆汁反流性胃炎及切口感染的发生率，两样本率的比较采用四格表卡方检验，虽然每一种并发症的比较没有统计学差异，但胆道镜和腹腔镜联合组患者术后并发症总发生率为10.53%（4/38），低于开腹组术后并发症的发生率31.25%（10/32），统计学分析差异有意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者术后并发症的比较［例（%）］

3　讨论

该研究通过对比分析腹腔镜和纤维胆道镜联合组与传统开腹手术组治疗胆囊结石合并胆总管结石，证实双镜联合的手术方法具有以下几点优势：第一，结石清除率高达92.6%～100.0%，效果与乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）相当；第二，创伤小，患者术后胃肠功能恢复快，术中的出血量和补液量少；第三，由于保留了oddis括约肌的功能完整，从而大大降低了术后的总体并发症［3，4］；第四，患者住院天数减少，且术后所用的液体量也少，差异有统计学意义（P＜0.05），可以降低治疗费用，减轻患者负担。因此，双镜联合可以用于治疗胆囊结石并胆总管结石，应成为适合患者的首选处理措施［5，6］。

通过该研究，我们总结了一些手术经验：①胆总管探查切口定位，一般位于十二指肠上胆总管前壁，这样有利于胆道镜沿胆总管上下端取石以及探查［7］，在切开胆总管时注意胆总管网状血管，小动脉出血较难止血。②T管留置位置及长度：T管长短臂以及型号大小需根据胆总管的扩张情况以及炎症情况决定，T管放置后，行薇乔全层缝合，注水试验观察缝合紧密程度以及是否有渗漏，术后常规腹腔引流。③术中缝合技术：缝合时进针距离切口边缘应适中，过大易引起胆管狭窄，过小及针间距离过大易引起胆汁漏。并且针间距适当的要把握好［8］。本研究证实进针距离距切口边缘约2mm，针间距为3mm最佳。

综上所述，对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，联合应用腹腔镜和胆道镜微创治疗是一种切实可行，并且安全可靠的方法，有ERCP不可替代的处理胆总管结石的作用，而且可降低手术后的并发症，患者恢复快，花费少，因此值得临床外科手术的推广和借鉴。

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［2］Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF.Cholelithiasisand cholecystitis［J］. JLong Term EffMed Implants，2005，15（3）:329-338.

［3］李国锋，吕亚静，林海龙，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析［J］.海南医学院学报，2011，17（12）:1665-1667.

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［5］秦明放，张晓东，李文.腹腔镜联合内镜胆总管探查术［J］.中华消化内镜杂志，2000，17（2）:71.

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［8］郭云虎.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石32例临床分析［J］.中国现代手术学杂志，2008，12（5）:332-334.

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1004-2725（2016）06-0426-03

甘肃省卫生行业科研计划项目（项目编号：GWGL2010-9）

730000甘肃 兰州，甘肃省人民医院普外科（马云涛、田宏伟、车样、王晓鹏、苏河）；730000甘肃 兰州，兰州大学基础医学院（王芳）；735100，甘肃 嘉峪关，嘉峪关市中医医院普外科（包亚兵）

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