苯二氮卓类药物致慢性心衰患者昏迷1例报道

白志冬　孟宪栋　武杰　张明旭

苯二氮卓类药物致慢性心衰患者昏迷1例报道

白志冬孟宪栋武杰张明旭

分析临床中使用苯二氮卓类药物致1例慢性心衰患者昏迷，探讨镇静药物运用于慢性心衰患者所导致的昏迷的相关性。心衰患者出现烦躁现象，要严密观察血气分析，了解患者当时情况，慎重处理临床出现的类似事件，防止出现昏迷，甚至死亡。

心脏功能；肺部淤血；苯二氮卓类；呼吸衰竭

在临床中常常可遇到患者入院后因环境改变手术前后出现烦躁及失眠现象，医生在询问完病情后，给出处方安定或其他治疗，在慢性心衰及急性心衰患者用此类镇静剂需谨慎，防止出现呼吸功能衰竭导致昏迷，甚至死亡。本研究就1例患者因镇静剂使用不当导致昏迷做一报道。

1　临床资料

患者女性，77岁，因间歇性胸闷、气短伴双下肢水肿2周，门诊行心电图检查提示：窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，心率45次/分，以“心律失常”入院就诊。入院后查体：体温36.4℃，脉搏45次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg，肥胖体型，神志清楚，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，端坐呼吸，甲状腺双侧可触及2×3cm大小结节，无触痛。气管居中，心脏相对浊音界向双侧扩大，心率45次/分，心律不齐，心音弱，可闻及大泡音，双下肢中度水肿，入院后行血常规、肝、肾功能及电解质、甲状腺激素水平正常。行胸片检查提示：心脏扩大，右下肺可见心影右缘影。见图1。心脏彩超检查提示：右心及左房扩大，肺动脉高压（中度），心包积液（少量），主动脉硬化，左室收缩功能正常，EF 64%。三尖瓣返流（少-中量）。根据检查及临床症状诊断为心功能衰竭Ⅲ度。见图2。

图1　术前胸片检查

图2　　　术前心电图

经各项检查无行永久性心脏起搏器禁忌证，有起搏器植入适应证，因考虑患者病情危重，故急诊行永久性心脏双腔起搏器植入术。术后平卧病床，患者心脏扩大，心功能不全，积极给予强心（地高辛片0.125mg，1次/日）、利尿（呋塞米片20mg、螺内酯片40mg，1次/日）等治疗。见图3-4。

图3　　起搏器植入术后心电图

图4　　起搏器植入术后胸片

术后第2日患者烦躁明显，夜间不能入睡，考虑患者必须平卧病床，不能下地活动，以免起搏器电极移位，故给予艾司唑仑片1mg，但1小时后患者仍不能入睡，故再次给予患者艾司唑仑片1mg。患者家属述患者烦躁不安，甚至要求下地活动，家属积极阻止。3小时后患者入睡，至第3日夜间一直未醒，观察患者双侧瞳孔缩小，呼之能应，呈嗜睡状态。因输入液体量较少，约220ml，尿量约390m l/24小时，查体四肢肌力减低为Ⅲ级，腱反射未引出，行血气分析检查提示：PH 7.179，PCO294.5mmHg，PO253 mmHg，血氧饱和度75.1%。肝、肾功能、电解质正常。至第4日凌晨6时再次复查PCO2108mmHg。患者出现深昏迷状态，考虑患者为肺性脑病［1］，给予尼可刹米3750mg，静脉滴注，注射用甲基强的松龙80mg静脉推注后，同时硫酸沙丁胺醇气雾剂雾化吸入，同时行气管插管，气囊辅助呼吸，以利于二氧化碳排出。

1小时后再次复查血气分析检查提示：PH 7.283，PCO253.4mmHg，PO2165mmHg，血氧饱和度98.3%。患者逐渐清醒。并转入呼吸内科行呼吸机辅助呼吸治疗［2］。经治疗4天后顺利脱机，并给予吸入用布地奈德混悬液及硫酸沙丁胺醇雾化加强平喘治疗，经治疗好转出院。出院前复查血气分析PH 7.36，PCO253mmHg，PO260mmHg，血氧饱和度82.1%。之后每月随访患者6月，患者病情平稳，无特殊不适。见图5-6。

图5　行床旁胸片

图6　　脱机后床旁胸片

2　讨论

艾司唑仑｛3｝为高效的苯二氮卓类镇静催眠药，作用于大脑边缘系统和脑干网状结构，能降低大脑组织氧化过程，加强大脑保护性抑制作用。有较强的镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑作用以及较弱的中枢性骨骼肌松弛作用。其半衰期10～24小时，排泄较慢，其镇静催眠作用比硝西泮强2.4～4倍，可使慢波睡眠延长。

患者既往体型肥胖，有心脏肥大，双下肢水肿，肺动脉高压，胸片有肺淤血表现，考虑全心衰竭。左心功能不全时，患者会出现肺部淤血，可引起通气与血流比例失调，肺内静脉血分流和弥散功能损害的换气功肺能障碍［4］，发生缺氧和PO2降低，易导致CO2潴留。慢性心衰，由于限制摄水及利尿的缘故，肺毛细血管血容量往往减少，另外，还可能因为患者肺间质水肿或纤维化［5］。行起搏器植入术后，平卧病床，体型肥胖，加之肺部淤血，虽然使用为治疗剂量的镇静剂，仍可出现CO2交换出现障碍，呼吸肌疲劳而出现高碳酸血症。患者急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状，患者表现为烦躁等症状多考虑为高碳酸血症出现中枢抑制之前的兴奋状态，此时切忌用镇静剂及安眠药。即使此时行动脉血气分析提示PCO2正常。若此时运用安眠药或镇静剂可因呼吸肌无力导致“CO2麻醉”。

当出现烦躁时需明确患者有无心肺疾患，若患者有体型肥胖，心功能不全，肺部淤血咳嗽、咳痰等症状，并伴有严重慢性阻塞性肺部病变，CO2排出不利而导致不良事件发生。这个病例提示慢性心功能衰竭烦躁不安时需特别注意苯二氮卓类药物的使用，为临床提供借鉴。

［1］鲁立军，朱颖.急性肺损伤的诊断与治疗［J］.中国社区医师:医学专业，2012，14（4）:51-52.

［2］盖箐箐，王金平，王娟，等.急性肺损伤大鼠肺组织中颗粒溶素的表达［J］.中国呼吸与危重病杂志，2012，11（3）:282-285.

［3］陈新谦.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2014:274.

［4］杨兴国，谭晓越，等，慢性心衰患者肺功能检查的临床意义及其特征性改变的初步分析［J］.中国实用内科杂志，2013，6（3）:121.

［5］曹晓凯，范敏，张立明，无创机械通气治疗肺损伤29例效果观察［J］.临床误诊误治，2013，5（6）:25.

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1004-2725（2016）06-0478-02

730050甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院干部一科（白志冬、孟宪栋、张明旭）；730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院胸外一科（武杰）

白志冬，baizhidong1108@sina.com