王麟鹏教授治疗枕神经痛经验介绍

王少松,王麟鹏,赵因



王麟鹏教授治疗枕神经痛经验介绍

王少松,王麟鹏,赵因

(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

针灸疗法;枕神经痛;火针疗法;名医经验

王麟鹏,教授,主任医师,博士生导师,现任北京中医医院针灸中心主任,国家和北京市针灸重点学科和重点专科的学科带头人,北京市第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国针灸学会副会长,北京针灸学会秘书长,北京针灸学会刺灸法专业委员会主任委员,国家科学技术奖评委,国家和北京市自然基金评审委员会委员。从事针灸临床、教学与科学研究30年,在中医针灸和中西医结合神经病学专业具有较深的学术造诣。主持和完成国家重点基础研究发展计划课题、国家和北京市自然基金、国家中医药管理局在内的省部级以上课题10余项,发表学术论文100余篇(其中SCI收录13篇,总影响因子＞36),出版专著14部,获省部级科技成果奖6项。发表于国际著名刊物上的“Efficacy of acupuncture for migraine prophylaxis: a single blinded, double-dummy, randomized controlled trial”是目前在杂志发表的中国大陆作者开展的疼痛的临床研究的第1篇。

枕神经痛是针灸科临床上常见的神经性疼痛疾病之一[1],中医古籍中并无枕神经痛的病名,但根据症状表现和发作部位及致病原因可归属于中医学“头痛”“太阳经头痛”“后头痛”等范畴。患者常以后枕部或颈部疼痛为主证,以持续性钝痛为主,并伴有阵发性加剧,自枕部放射到顶部,呈单侧或双侧发作。中医学多认为其为太阳、少阳二经发病。西医学认为枕神经痛是枕大神经痛、枕小神经痛以及耳大神经痛的总称[2]。在枕神经的浅出口处常有明显的压痛敏感点或痛性结节,按压时常伴有向上放射痛。目前现代医学治疗枕神经痛轻者予以口服非甾体类止痛药为主,重者则行神经阻滞等治疗,但临床效果并不明显,而针灸疗法是一种治疗枕神经痛的有效方法[3]。王麟鹏教授在临床中擅长应用针刺方法治疗各种类型头痛,对于枕神经痛积累了丰富的临床经验,现总结如下。

1 王麟鹏教授对于枕神经痛的认识

1.1 枕神经痛辨证多外感,外感辨证多寒湿

王麟鹏教授认为枕神经痛的发病特点多符合外感头痛的发病特点,外感头痛为感受外邪所致头痛,起病较急,可见头痛持续不解,有恶寒、发热、鼻塞流涕、骨节疼痛、咳嗽等症。在感邪性质方面,外感头痛由于外邪性质、受邪部位和疾病发展阶段不同,有伤风头痛、伤寒头痛、风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、伤暑头痛等,枕神经痛发病又多表现为感受寒湿之邪的特点,表现为头痛剧烈,发病急,发病前大多有受凉、劳累、潮湿等诱因,临床中多可见到天冷时女性患者由于洗头后头发没有及时吹干,后因为湿发长时间敷在后枕部而引发疼痛,这便是典型的因湿因寒致病。

1.2 注意诊断与鉴别诊断,勿延误病情

王麟鹏教授认为临床诊断枕神经痛存在一定难度,对于枕神经痛的诊断标准一直在修订中,如很多临床医生多采用《内科学》中关于枕神经痛的诊断标准,王麟鹏教授认为该诊断标准存在漏诊可能,因此还应该参照最新的2013版ICHD-3关于枕神经痛的诊断标准[4]。①单边或双侧疼痛满足以下标准中②～⑤。②疼痛分布于枕大、枕小和/或第三枕神经。③疼痛有以下3个特征中2个,a反复出现阵发性或持久的疼痛几秒到几分钟;b疼痛剧烈;c突发的、有穿透性的、剧烈的疼痛。④疼痛与以下两方面相关,a对于头皮和头发的一般性刺激可见明显的感觉不良和/或异常性疼痛;b以下的1种或两种,对神经分支的影响小;触发点在更为表浅的枕大神经或C2的分布区域。3⑤通过局部麻醉受影响的神经可以暂时缓解疼痛。⑥其他ICHD-3诊断不能更好解释。对于该诊断标准临床一定要鉴别中枢神经系统炎症性疾病,枕神经痛患者多表现为枕后剧烈疼痛,严重者可伴有恶心呕吐、发热等表现,应注意与神经系统感染性疾病,如脑膜炎、脑炎等相鉴别,因此应注意完善头颅MRI、腰椎穿刺等检查明确病情,以明确是否属于枕神经痛。

2 临床治疗经验

“急性温通、缓和调经”是王麟鹏教授在临床中总结的针对枕神经痛的治疗思路,其中既体现了王麟鹏教授对于枕神经痛的分期治疗,也体现了其应用经络与脏腑结合辨证治疗枕神经痛的临床思路。

2.1 “急性温通”即在枕神经痛的急性发作期以温通治疗为主,重用火针

火针是用火烧红的针尖迅速刺入穴内,以治疗疾病的一种方法。《灵枢·官针》:“焠刺者,刺燔针则取痹也。”《伤寒论》中也论述了火针的适应证和不宜用火针医治的病候。国医大师贺普仁“三通法”中的温通法即火针疗法,王麟鹏教授认为枕神经痛多为寒邪湿邪致病,故对于急性枕神经痛其一直重视火针的治疗作用,主要应用疼痛局部火针点刺治疗。取其温、通、补的作用,火针可以激发人体经气,使经络通、气血畅。应用火针疗法治疗枕神经痛,取其祛寒除湿的作用机制,又能温经止痛,从而达到急性期应用止痛的效果。临床上对于感受寒邪以及湿寒之邪导致头痛的患者效果最佳,对于枕神经痛患病时间较长的患者往往也能取得较理想的治疗效果。

火针治疗时,王麟鹏教授常取枕后疼痛位置阿是穴,但要注意避开后枕部血管。阿是穴为局部痛点,如痛点较多,则选取最明显的压痛点4～5个。针刺部位常规消毒后,选直径0.5 mm的特制钨锰合金火针,点燃乙醇灯,将针身的前中段烧红,速刺疾出;勿进针太深,透皮即可,一般可在疼痛位置连续点刺4～5下,出针后用消毒干棉球重按针眼片刻。后嘱患者保持局部清洁,避免针孔感染。

2.2 “缓和调经”即在疼痛缓解期以体针治疗为主,注意根据患者辨证调经调腑治疗

2.2.1 风寒侵络

患者常因久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出如水等,外邪注于肌腠经络,滞留关节筋骨,导致气血痹阻而发为头痛,伴有遇寒则痛剧,遇热则痛减,局部皮色不红,触之不热,常有恶风畏寒,舌质淡红或舌苔薄白,脉弦缓或弦紧,或浮。治则为温经通络止痛。取百会、天柱、风池、风府、后溪、昆仑。对于疼痛位置较广泛的加用后枕部膀胱经透刺;对于疼痛向肩背部放射的加用颈夹脊穴治疗;对于寒痛明显的可加用灸法,取阿是穴及大椎穴行艾灸治疗。

2.2.2 风热上扰

风为阳邪,其性开泄,易袭阳位,善行而数变,侵及经络则引起头痛,患者常伴有遇热加重,喜冷,可见发热,汗出口干,咽痛,咳嗽咳黄痰,头晕,口渴,舌苔黄脉浮数等症状。治则为清热祛风止痛。取天柱、风池、风府、申脉、束骨、曲池、膀胱俞、下巨虚。发热可加用大椎放血;灼痛明显可加用三棱针局部点刺放血;恶风明显加用风门;恶热明显加用大杼。

2.2.3 寒湿阻络

患者多因久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等,寒湿邪气阻滞经络,出现头部的沉重冷痛,常伴有麻木,或肿胀,畏冷肢凉,苔白滑等。治则为温经祛湿通络。取百会、天柱、风池、申脉、膀胱俞、昆仑、三阴交、丰隆。恶寒明显加用风府;重痛明显加用地机、阴陵泉。

2.2.4 寒凝血瘀

患者多因久居寒湿之地或淋雨等受寒后,寒邪阻滞经络,导致血行不畅,血瘀脉中,不通则痛引起头痛,疼痛多呈刺痛,位置固定,伴有身体其他位置的疼痛等,舌淡暗,苔薄白或稍厚。治则为温经活血通络止痛。取百会、天柱、膀胱俞、风池、膈俞、风门。瘀血明显加用血海;局部刺痛明显加用局部三棱针点刺放血。

3 病例介绍

3.1 病例1

患者,男,39岁,2014年8月5日就诊。后枕部头痛1 d。患者1 d前夜里睡觉吹空调后出现左后枕部疼痛,呈持续性胀痛,无固定痛点,中度疼痛,患者自觉闷胀感,无恶心呕吐,今日晨起仍未缓解来诊。门诊行头MRI检查未见异常,患者自诉近期饮酒多,啤酒为主,常有腹胀头晕不适,现仍见左侧后枕部持续疼痛,呈胀痛感,连及颈部,无头晕,无恶心呕吐,无后背部疼痛,饮食睡眠可,大便偏稀,小便调。舌淡,边见齿痕,苔白厚,脉滑。有可疑颈椎病病史,未确诊,否认其他疾病病史。否认药物及食物过敏史。查体示神清,颈软无抵抗,余神经系统查体未见异常。头颅MRI未见异常。西医诊断为急性枕神经痛。中医诊断为头痛。证候诊断为脾虚痰凝,寒湿阻络。治法为驱寒通络,健脾利湿。取局部阿是穴行火针点刺。再取百会、神庭、天柱、风池、脾俞、申脉、昆仑、三阴交、地机、阴陵泉、丰隆进行针刺治疗。复诊时,患者行局部火针点刺后便觉疼痛减轻,颈部活动自如,后行针刺治疗后患者枕后部疼痛基本缓解。隔日患者再次采用针灸治疗,未应用火针。予针刺治疗1次后,患者诉未再感觉后枕部疼痛。后因工作原因,患者未再接受治疗。3个月后随访,患者自诉近3个月未发作头痛。

按 该患者为急性发作枕神经痛,诊断明确,故采用急性期以火针点刺治疗为主,后期以分型针刺治疗。患者辨证以脾虚痰湿为主,适感外寒,至寒湿阻滞经络引起疼痛,取火针温通作用以散寒除湿,后以普通针刺健脾祛湿,经2次治疗便获得很好的治疗效果。

3.2 病例2

患者,女,46岁,2015年1月9日就诊。间断枕后头痛3个月。患者3个月前因与同事外出滑雪受寒后当夜出现右颞侧及后枕部疼痛,呈压迫样疼痛,后枕部严重,连及颈项部收紧感,当夜呕吐1次,呕吐后疼痛减轻,自以为受寒后感冒,未予重视,后一直自觉后枕部胀满感,吹风后疼痛,得暖后可缓解,1星期前患者晨起外出受寒后再次出现枕后部疼痛,伴头晕不适,恶心呕吐1次,吐后疼痛略减轻,自服感冒清热颗粒等药物,后稍缓解,但仍见枕后部持续重痛感来诊。无发热,枕后部疼痛,有沉重感,无恶心呕吐,无头晕,无颈部不适感,舌淡,苔薄白,脉沉细。有磺胺及青霉素过敏史。查体示神清,颈软无抵抗,余神经系统查体未见异常。头颅CT未见异常。西医诊断为枕神经痛。中医诊断为头痛。证候诊断为风寒外侵,寒阻经络。治法为祛风散寒,温经通络。取局部阿是穴行火针点刺。再取百会、天柱、风池、风府、后溪、列缺、昆仑进行针刺治疗。患者治疗1次后自觉枕后部重胀感好转,考虑患者病程较长,后连续3次治疗均应用火针点刺。治疗第2次后患者自觉后枕部疼痛基本消失。治疗第3次后患者诉未再感觉枕后部不适,停用火针,加用大杼、肺俞治疗。1星期后停止针刺。随访3个月患者头痛未再发作。

按 该患者为受寒后寒邪阻滞经络出现后枕及颞侧疼痛,但3个月内间断发作,已不考虑外感引起的头痛表现,辨证仍以风寒伤络为主,应属于外感头痛范畴,根据王麟鹏教授经验,治疗时控制后枕部疼痛仍以局部火针点刺为主,因患者病程较长,故连续采用火针治疗3次,后针刺取穴以祛风通络止痛为主,治疗2星期后取得了较理想的治疗效果。

4 讨论

枕神经痛在头面神经痛中发病率较高,其原因与其解剖特点有关[5-8]。据研究报道,枕大神经来自C2的后支,枕小神经来自C2、C3的前支,其走行要穿过寰椎后弓和枢椎板之间、椎间孔、肌肉、肌腱及血管间,其中任何一个邻近结构发生病变均可累及枕神经;同时枕神经周围有一个既复杂又脆弱的悬浮网结构,一旦遇到颈部肌肉劳损、缺血、寒冷或感冒疲劳等情况,容易破坏悬浮网的平衡,压迫枕神经引起疼痛[9-10]。

中医学将枕神经痛病因病机分外感和内伤,枕神经痛多因外感风寒湿邪,或因气郁、痰火、瘀血内生之邪,阻于脉络,导致脉络气血凝滞不通,不通则痛。王麟鹏教授临床中治疗各种类型头痛多以分期分型治疗为主,体现了中医学辨证论治的思路,且一直强调头痛治疗应注意经络与脏腑辨证相结合,急性期止痛治疗并非治疗头痛的关键所在,通过后期调理脏腑减少头痛发作才是治疗的根本,因此在枕神经痛的治疗中创立了“急性温通,缓和调经”的理论,临床中治疗效果明显,值得进一步研究。

参考文献

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1005-0957(2016)09-1030-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1030

2016-02-23

王少松(1981 - ),男,主治医师