近10年针灸治疗化疗所致周围神经病变的临床研究进展

张奇文,王斌,潘玥,陈波,郭义,郭永明,潘兴芳



近10年针灸治疗化疗所致周围神经病变的临床研究进展

张奇文1,2,王斌3,潘玥4,陈波1,2,郭义1,2,郭永明1,2,潘兴芳1

(1.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 300193;2.天津中医药大学针灸推拿学院,天津 300193;3.天津医科大学肿瘤医院,天津 300060;4.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

通过PubMed、MEDLINE、美国Biological Abstracts、荷兰EMBASECNKI、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方、维普等数据库对近10年针灸治疗化疗所致周围神经病变(CIPN)的相关文献进行检索,从实验设计、治疗方法、疗效评价、机制研究等方面对其概况进行综合分析和评述。结果显示针灸治疗可能具有一定的疗效,然而对其研究仍处于初级阶段,相关文献较少且质量相对不高,对针灸治疗CIPN的有效性仍存争议,需要高质量、大样本、多中心的随机对照试验及系统评价来证实其有效性,同时对于针灸治疗CIPN的作用机制也未完全明了,有待进一步研究和探索。

针灸疗法;周围神经病变;化疗;文献研究;药物相关的副作用及不良反应

随着恶性肿瘤发病率的逐年升高,化疗已成为恶性肿瘤治疗的主要手段,同时化疗药物引起的副反应也日益引起人们的关注,特别是化疗药物引起的外周神经毒性作用(chemotherapy-induced peripheral neuropathy, CIPN),该毒性常使患者出现情绪不稳定、恐慌、压力大等精神情绪方面的不良影响,已严重影响患者的生活质量[1],甚至不能耐受而终止治疗。各种化疗药物引起的外周神经毒性作用与化疗方案、化疗时间和评估方法有关[2],其中铂类和紫衫醇类毒性最强,据统计各种化疗药物所导致的CIPN总发病率约为38%[3-4],若联合使用其发病率会更高[5]。尽管各种化疗药物的发病机制和毒性作用各不相同,但大多数化疗药物引起的CIPN呈对称性、由末梢向中心、呈长“手套和袜套”样分布,这些神经病变多以感觉神经病变为主,自主神经、运动神经的累积相对较少。虽然大多数症状多呈计量依赖性[4,6],但仍然有患者在停用化疗药物后的2～6个月内症状仍持续加重[7],更有研究认为奥沙利铂引起的周围神经病变是显著持续性的[8]。

随着化疗所致外周神经毒性作用机制的提出,相应地出现了药物治疗在内的多种防治手段,但迄今尚无一种药物被证明对CIPN有效。发表于JCO杂志上的ASCO(2014)虽推荐度洛西汀可试用于CIPN的治疗,但该药证据级别较低(2B类证据)[9],且有一定的副反应[10],临床上较少使用。近年来,随着传统医学的崛起,针灸治疗CIPN的优势日益突出,不仅经济安全,而且没有毒副反应,容易推广。本文就近10年来国内外针灸治疗CIPN主要研究成果加以综述和分析,以期读者对针灸治疗CIPN有一全面了解,且能够为临床医疗和卫生决策提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①文献类型为周围神经病变或神经毒性的临床疗效观察或试验研究;②干预措施以针灸为主,包含针刺、灸法、电针、穴位埋线等;③语言属于中文或英文。

1.2 排除标准

①重复检出的文献;②重复发表的文献;③综述类文献;④非化疗药物所致的周围神经病变或神经毒性的文献;⑤研究方案;⑥评述;⑦针灸和其他药物联合治疗的文献。

1.3 检索策略

通过计算机检索PubMed、MEDLINE、美国Biological Abstracts、荷兰EMBASE以及我国的中国知网全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方、维普数据库获取文献,检索主题词为“针灸”(acupuncture and moxibu- stion)或“针刺”(acupuncture or needle)或“灸法”(moxibustion)或“电针”(electroacupuncture or electro-acupuncture)或“温针灸”(needle warming moxibustion)或“穴位埋线”(catgut implantation)或“穴位注射”(point injection or acupoint injection)或“穴位贴敷”(point appli- cation)或“放血”(blood-letting therpy)或“刺血”(pricking blood therpy)或“刺络放血”(blood- letting therpy)或“耳针”(auricular needle or auricular acupuncture)或“拔罐”(cupping),并且主题词中包含“周围神经病变”(chemotherapy induced Peripheral neuropathy)或“周围神经毒性”(peripheral neuropathy toxity)或“周围神经炎”(peripheral neuritis)。检索时间为2005年1月至2015年12月。

所有文献的检索、筛选、提取和录入分别有两名研究人员完成。文献的类型、题目、出版日期、干预措施、穴位选择、结局指标、不良事件需录入excel表中统一归类。“蜂针”和“蜂毒稀释液穴位注射”均归属于穴位注射。内容不一致的地方需进行内部讨论后方可纳入统计和分析,以确保检索文献的全面性和资料的客观性。

2 结果

2.1 文献分布

检索到相关文献102篇,剔除67篇,符合条件的文献共纳入35篇(按年份分布的文献数量见图1)。其中国外文献18篇,国内文献17篇;临床文献30篇(包含2篇个案报道,10篇病例观察,18篇随机对照试验),动物实验5篇。

图1 2005年至2015年每年发表文章的数量

2.2 不同针灸方法的使用频率

纳入文献中使用针刺疗法有14篇,电针7篇,穴位注射6篇,针刺联合刺络放血3篇,温针灸2篇,艾灸1篇,经皮穴位电刺激1篇,头皮针1篇。其中电针频率多以中低频为主,电流强度以患者耐受为度。穴位注射药物多以蜂毒稀释液为主,另有1篇文献提到用地塞米松和利多卡因混合液进行穴位注射。

2.3 穴位的选择

纳入文献中共使用穴位48个(见表1),其中足三里、合谷、曲池、太冲、八风、三阴交的使用频率较高,提示足三里、合谷、曲池、太冲、八风、三阴交可能对化疗所致CIPN的贡献度最大,值得临床借鉴。

表1 不同穴位的使用频次

2.4 观察指标

纳入文献中的观察指标大多以量表为主,其中NCI-CTC、FACT-GOG系列量表和奥沙利铂专用量表的使用频率最高,其中有4篇文献将神经传导速度作为客观的观察指标。

2.5 不良事件

有16篇文献提到了不良事件,1篇文献提到有1例患者接受蜂针治疗后出现皮肤过敏和发烧症状,其余文献均未见有与针刺相关的不良事件报道。

3 讨论

通过文献总结与分析,笔者发现针刺、电针和穴位注射在针灸治疗化疗药物引起的周围神经病变的应用中最为广泛,下面就几种常用的治疗方法的临床研究进展进行综述。

3.1 针刺

Bao T等[11]通过针刺合谷、外关、曲池、足三里、八风、耳穴(神门及敏感点),治疗CIPN患者1例。Schroeder S等[12]将CIPN患者分为两组(针刺组6例,对照组5例),针刺组在现有最好医疗方案的基础上加针刺治疗,对照组只接受现有最好的医疗方案,穴位取三阴交、太冲、足三里、八邪、八风、合谷、昆仑,分别接受10星期治疗,将神经传导速度(NCS)作为评价指标。结果显示,针刺组5/6的患者NCS均在治疗后提高;而对照组3/5的患者治疗前后无差异,其中1例NCS治疗后提高,1例治疗后降低。Ogawa K等[13]对针刺治疗紫杉醇和奥沙利铂化疗引起的CIPN的有效性进行了研究,共6例CIPN患者接受了针刺治疗,穴位取中脘、天枢、关元、然谷,且通过化疗药物不良反应(CTCIE-veision4)和生活质量(FICT-GOG-Ntx)量表对CIPN患者治疗前后的严重程度进行评估,发现治疗后所有患者的症状均有改善,其中4例患者的癌痛明显减轻,1例化疗后有下肢行走障碍的患者通过2次针刺治疗后疼痛消失且能够正常行走,并继续接受化疗。Bao T等[14]对硼替咪唑治疗多发性骨髓瘤诱导的外周神经毒性病变(BIPN)进行了针刺研究,27例BIPN≥2级的患者被纳入接受10星期的针刺治疗(前2星期每星期针刺2次;中间4星期每星期针刺1次;后4星期每2星期针刺1次),取合谷、外关、曲池、丰隆和八风穴。采用神经病变总体评分(TNSc)、癌症治疗功能评价/妇科肿瘤学组-神经毒性(FACT/GOG-Ntx)问卷、神经疼痛分级(NPS)进行评价,同时检测神经传导速度和血清相关细胞因子。结果显示,所有患者均未出现任何与针刺相关的不良事件,TNSc治疗前后没有差异,但是在治疗的第10星期和第14星期,FACT/GOG- Ntx和NPS明显降低,功能得到改善(＜0.001),神经传导速度和血清相关细胞因子治疗前后没有改变。麦泽锋[15]将60例CIPN患者分为针刺组30例和西药组30例,针刺组取风池、外关、足三里、委中、阳陵泉、太冲、丰隆、三阴交等穴位,西药组注射维生素B1和维生素B12。每日1次,10 d为1个疗程。结果显示,治疗组总有效率为93.4%,对照组总有效率43.3%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。许炜茹等[16]将64例CIPN患者随机分为针刺组和西药组,每组32例。针刺组穴位取合谷、太冲、足三里、气海、曲池、太白、八邪、八风等,西药组注射腺苷钴胺1 mg。每日1次,每星期治疗5次,两星期为1个疗程,1个疗程后观察疗效。结果显示,针刺组有效率66.7%,西药组有效率40%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。王彬[17]将60例患者随机分为针刺组和西药组,每组30例。针刺组选取手阳明经穴为主,西药组注射腺苷钴胺。结果显示,两组感觉神经和运动神经的总有效率均无统计学差异(＞0.05)。闫翌江等[18]将75例CIPN患者分成针刺组36例和西药组39例,针刺组取合谷、曲池、足三里等,西药组注射B族维生素。结果显示,针刺对轻中度感觉障碍显效较快,且操作方便,无毒副反应。吴勇[19]将60例围化疗患者随机分为针刺加化疗组、甲钴胺加化疗组和单纯化疗组,每组20例。观察各组化疗期间有无神经毒性的发生及其程度,以及神经毒性的分级。结果显示,针刺加化疗组与甲钴胺加化疗组治疗效果均优于单纯化疗组(＜0.05),但针刺加化疗组与甲钴胺加化疗组比较差异无统计学意义(＞0.05)。

综上所述,体针共纳入的9篇文献,其中病例报告3篇,病例对照研究3篇,随机对照研究3篇。针刺组多选取阳明经穴位,对照组多选取甲钴胺或维生素B12等神经营养药物。观察指标多选取国际认可的化疗药物不良反应和生活质量量表或神经病变总体评分量表,其中2篇选取神经传导速度(NCS)作为客观的评价指标。观其研究结果,除国内2篇随机对照研究提示治疗组和西药组无统计学差异外,其他各研究均提示治疗后症状有不同程度的改善,同时未见不良反应的报道。

3.2 电针

Rostock M等[20]将化疗所致外周神经病变患者随机分为4组,其中电针组14例(取阴陵泉、阳陵泉、足临泣、曲池、后溪、少海、太冲)、水电浴组14例、维生素B1/B6组15例、安慰剂组17例。结果显示,治疗后各组之间患者的感觉神经传导速度和生活质量(EORTC QLQ-C30)均无统计学差异(＞0.05)。提示电针治疗CIPN并不优于安慰剂组,其疗效尚不清楚,需要进一步的随机对照研究去验证。孙贤俊等[21]将66例患者随机分为治疗组34例(电针＋谷胱甘肽,穴位以足三里、关元、太冲为主,随症选取曲池、合谷、太冲等)和对照组32例(谷胱甘肽),两组疗程均为14 d,采用Levi感觉神经毒性评分、神经传导速度(NCV)评价治疗效果。结果显示,治疗组总有效率和治愈率均优于对照组(＜0.01);治疗组右侧尺神经、左侧腓神经运动神经传导速度(MNCV)显著高于对照组(＜0.01),双侧尺神经感觉神经传导速度(SNCV)均高于对照组 (＜0.05)。

综上所述,电针治疗CIPN共纳入2篇,其中1篇为国外研究,2篇均为随机对照研究。国外研究治疗组选穴以足少阳胆经为主,而国内研究以足阳明胃经为主。2篇文献均与西药对照,均选取了神经传导速度作为客观的观察指标。结果显示,只有国内研究体现了电针组在治疗上的优势,同时具有统计学差异,这可能与两组间的穴位选取原则不同有关,有待进一步研究。

3.3 穴位注射

Yoon SY等[22]通过蜂针治疗CIPN患者11例,接受3个周期的蜂针治疗。下肢取悬钟、太冲;上肢取合谷、太冲、外关。采用WHO-CTC量表、神经毒性调查问卷(PNQ)、视觉模拟评分(VAS)以及健康相关生活质量(HRQOL)进行评价,随访3星期。结果显示,WHO-CTC量表分级、VAS疼痛水平均降低,生活质量明显提高。除1例患者在蜂针治疗后出现了皮疹、发烧外,其余均未出现相关不良反应。李新[23]观察手三里和足三里穴防治化疗所致周围神经病变的疗效,将40例患者随机分为两组,治疗组选取地塞米松5 mg＋利多卡因100 mg穴位注射,对照组采用肌肉注射。观察两组治疗后手足麻木、感觉异常、跟反射、膝反射恢复情况。结果显示,治疗组和对照组总有效率分别为80%和60%。

综上所述,蜂针参与临床治疗的研究在国外报道相对较多,而国内研究相对较少。Yoon SY等的研究为病例观察,不排除自愈的可能性,同时本研究报道了1例相关不良反应,因此,对于蜂针治疗CIPN的有效性有待进一步研究,其安全性也不容忽视。李新的研究虽在研究结果上体现了治疗组优势,但文中无基线比较,差异不排除由于基线不齐所导致,有待进一步研究。

3.4 经皮穴位电刺激

Smith TJ等[24]对16例CIPN患者进行了经皮穴位电刺激治疗。取列缺、外关、悬钟、太冲穴。每日治疗1 h,连续治疗10 d。结果显示,15例患者疼痛评分降低59%(＜0.01),当天治疗与前一天相比均有好转(＜0.01),4例患者疼痛评分降低到0。

本研究属于病例观察,虽显示了治疗后疾病有所好转,但基于本病的部分自愈性,其有效性有待今后高质量的随机对照试验进行进一步研究。

4 讨论

化疗药物引起的周围神经病变是化疗药物常见的副反应之一,不仅发病率高,而且毒副反应大,严重影响肿瘤患者化疗药物的使用和患者的生活质量。目前尚无国际上公认的、具有一定循证医学证据的有效治疗药物[9]。针灸作为一种补充替代疗法,其治疗周围神经病变的有效性和安全性得到大家的公认,根据美国胸科医师协会2007年制定的肺癌的循证临床实践指南,明确推荐将针灸列为用于控制癌痛或周围神经病变的一种补充替代疗法[25]。针灸能明显改善化疗患者的生活质量和化疗所致周围神经病变的程度[26]。通过本次文献研究可以看出,国内外关于针灸治疗化疗药物所致周围神经病变的文献研究数量不多,主要集中在近5年,研究形式多是一些个案报道、病例观察、预实验和动物实验为主,临床随机对照试验较少。干预措施主要以针刺、电针和穴位注射为主。穴位选择主要以足三里、合谷、曲池、太冲、八风、三阴交、阳陵泉、外关、八邪、气海、关元等为主。评价指标多以放化疗所致不良反应的弹性量表为主。安全性方面尚未见针灸相关的严重不良事件的报道。虽然对针灸治疗化疗所致周围神经病变方面的相关报道不多,特别是随机对照试验,但研究结果还是鼓舞人心的,特别是针刺疗法。

对于化疗药物所致周围神经病变的发病机制尚不清楚,因此针灸治疗化疗所致周围神经病变的作用机制目前也尚不明确。相关动物实验证实可能与以下作用机制有关,①针灸能够增加四肢血流,促进神经修复,抑制外周神经的退化,促使其组织形态学的正常化[27-28]。②针灸能够明显抑制脊髓背角天冬氨酸(NMDA)亚型(NR2B)受体紫杉醇(PTX)的过度磷酸化,同时调节脊髓的阿片肽受体(a、b受体)来降低紫衫醇所致的周围神经性疼痛[29]。③针刺可以增加脊髓/中枢的g-氨基丁酸能神经元、肾上腺素能的传递、激活血清素激活系统(特别是5-HT3受体),同时降低神经的敏感性来达到治疗CIPN的目的[30-32]。

虽然近年来针灸治疗CIPN方面的研究取得了一定的进展,但是也存在诸多的问题。第一,针灸治疗CIPN的研究相对较少。研究多是一些个案报道、病例观察和预实验。第二,实验设计不够合理。仅有的几篇随机对照试验样本量较少,缺乏大样本、多中心的随机对照试验,一些试验的纳排标准不合理,从而导致基线不齐。同时有的文献没有提及明确的随机方案和分配隐藏,干预措施没有提及严格实施方案,实验没有施盲,实验的可重复性不大,这些都严重影响了文献的质量和循证级别。第三,实验观察指标不够客观,主要表现在以下方面,①大多文献的观察指标(特别是国内文献)没有得到国际公认;②大多数文献的观察指标仅限一些弹性量表,对于相关的客观指标如神经传导速度、定量感觉测试等的使用较少;③少数文献使用CIPN相关分级量表,进行人为划定的疗效评价标准或直接套用其他周围神经病变如糖尿病周围神经病变的量表,研究结果不够客观。因此,试验结果可能存在偏倚,从而导致文献研究的质量和循证医学证据级别相对不高。

总的来说,通过近年来针灸治疗CIPN的文献研究分析证实,针灸治疗CIPN可能是有效的,今后需要加大这方面的投入和研究,甚至需要大样本、多中心、设计合理的随机对照试验作为支撑,其研究结果方可为临床医疗和卫生决策提供一定的依据,实验设计方案方面,干预措施建议使用低频电针,观察指标建议使用欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)的QLQ-CIPN20、FACT-G 2003、神经传导速度。同时,针灸治疗CIPN的作用机制也有待进一步的探索。

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Progress of Clinical Study on Acupuncture Treatment of Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy in the Recent Decade

-1,2,3,4,1,2,1,2,-1,2,-1.

1.,300193,; 2.,300193,; 3.,300060,; 4.,300193,

Literatures on acupuncture-moxibustion treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) in the recent decade were searched in the databases of Pubmed, MEDLINE, Biological Abstracts, EMBASE, Sinomed, CNKI, Wanfang, VIP, et al. The general situation was comprehensively analyzed and reviewed from experimental design, treatment method, efficacy evaluation, mechanism research and so on. The results showed that acupuncture has a certain therapeutic effect, but the research is still in the preliminary stage, the relative literatures are insufficient and in a low quality. There is still a controversy on the efficacy of acupuncture in the treatment of CIPN. High quality, large sample and multicenter randomized controlled trials and systematic reviews are needed to verify the efficacy of acupuncture. The mechanism of acupuncture treatment of CIPN is still unclear and needs further research and exploration.

Acupuncture-moxibustion; Peripheral neuropathy; Chemotherapy-induced; Literature research; Drug-related side effects and adverse reactions

1005-0957(2016)09-1025-05

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1025

国家重点基础研究发展计划(2014CB543201);中国临床肿瘤学科学基金资助项目(Y-L2014-004)

张奇文(1990 - ),男,2014级硕士生

王斌(1983 - ),男,主治医师,研究方向为中西医结合肿瘤学,Email:wbin8888@163.com