针灸治疗脑卒中后吞咽困难的系统评价

于川,申斌,许世闻



针灸治疗脑卒中后吞咽困难的系统评价

于川,申斌,许世闻

(北京市平谷区中医医院,北京 101200)

目的 评价针灸治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效。方法 采用计算机及手工方法进行文献检索,对符合标准的随机对照试验(RCT)运用Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价,采用Revman5.2软件对试验结果进行Meta分析。结果 共纳入9个研究,577例脑卒中吞咽困难患者。治疗组治疗脑卒中后吞咽困难的总有效率优于对照组[＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001)]。治疗组改善洼田氏饮水试验评分优于对照组(c2＝108.73,＜0.00001)。结论 针刺治疗脑卒中后吞咽困难有良好疗效,但仍需高质量、大样本的临床随机对照试验以进一步验证。

针灸疗法;脑卒中;吞咽困难;中风后遗症;文献研究;Meta分析

脑卒中是临床吞咽困难发生的最常见原因,据报道[1]脑卒中患者急性期吞咽困难发生率可达14%～94%,2005年发表的《成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南》指出吞咽困难可能发生于45%的住院卒中患者[2]。吞咽困难可能导致严重的内科并发症,包括脱水、营养不良、皮肤压疮、吸入性肺炎、意识障碍。中国脑卒中康复治疗指南[3]指出,对于有吞咽障碍的脑卒中患者,需要及时正确地予以评判,采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。近年来,针灸治疗脑卒中后吞咽困难疗效满意,受到越来越多医者的关注。本文对针灸治疗脑卒中后吞咽困难的现代文献进行研究并进行Meta分析,以客观评价针灸治疗脑卒中后吞咽困难的疗效,为临床治疗提供可靠的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 检索范围

电子检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普资源整合平台(VIP)、万方资源数据库(含中华医学会期刊)(WF)、中国生物医学文献网络版数据库(CBM);手工检索北京中医药大学图书馆过刊资料库及相关会议论文集。

1.1.2 检索时间

2006年1月1日至2015年2月28日。

1.1.3 检索词

①脑卒中相关检索词(卒中、脑血管疾病、脑梗死、脑血栓、脑栓塞、脑出血、中风);②吞咽困难相关检索词(吞咽困难、吞咽障碍、吞咽功能、假性延髓麻痹、口咽功能);③针灸相关检索词(针灸、针刺、电针、头针、腹针、项针、舌针、灸法)。由以上检索词组成检索式,进行文献检索。

1.2 纳入标准

①研究类型为2006年1月到2015年2月间有关针灸治疗脑卒中吞咽困难的临床随机对照试验(RCT),无论是否采用盲法及分配隐藏。②研究对象符合脑卒中的诊断,有吞咽困难症状,患者年龄、性别、国籍不限。③治疗组采用针刺或加康复训练;对照组不采用针刺治疗,有康复训练或其他有效的针对性治疗;④有规范的疗效评价指标,如洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评估量表(standardized swallowing assessment, SSA)评分、藤岛一郎吞咽疗效评价、电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)、吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)等指标。

1.3 排除标准

①重复检出或重复发表的文献;②疗效指标不规范或未详细公布结果的文献;③文献中有明显的质量问题。

1.4 评价方法

由两位评价者独立阅读文题和摘要,排除明显不符合纳入标准的试验,对可能符合纳入标准的试验阅读全文,以确定该试验是否真正可纳入。对纳入试验的结果意见一致者纳入,对有分歧而难以确定者,由第3位评价者协助解决。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件,进行Meta分析。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析。采用卡方检验分析统计学异质性,显著性水平设定为＝0.10,同时采用2对异质性进行定量评估,2≤25%时其异质性小,2＞25%且≤50%存在中等程度异质性,2＞50%时异质性较大。各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型进行合并分析;有统计学异质性时采用随机效应模型进行合并分析。

若纳入的临床试验提供的数据不能合并分析,则只对其进行描述性分析。疗效效应量同时用区间估计和假设检验,计数资料用相对危险度(),计量资料采用加权均数差(),区间估计均用95%;假设检验用检验,用值和值表示,≤0.05时表示不同疗法的疗效差异有统计学意义,假设检验结果在森林图中列出。用漏斗图观察Meta分析结果是否存在偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

通过电子数据库及手工检索,初检出相关文献145篇,阅读标题、摘要和全文后,剔除无法获取全文文献3篇、重复检出的文献48篇、综述15篇、评价性研究3篇、治疗经验及医案类文献3篇。进一步筛选剔除非随机对照试验15篇、重复发表的文献6篇、治疗干预不以针刺为主27篇、对照干预也为针刺治疗11篇、评价指标不规范5篇。最终确定纳入9篇中文文献[4-12],共577例患者纳入本研究。具体文献检索流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的特征(见表1)

2.2.1 研究类型

9篇RCT均采用平行随机对照设计。

2.2.2 研究对象

研究对象均为门诊或住院病例。4篇文献[4,6,10-11]西医诊断采用1995年中华医学会全国第4届脑血管会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》为标准。4篇文献[6,10-12]采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》。所有文献均交代纳入和排除标准。

2.2.3 干预措施

试验组有1篇文献[4]单纯使用针刺技术,其余8篇文献[5-12]使用针刺配合吞咽康复训练。对照组所有文献均使用吞咽康复训练[4-12]。

2.3 纳入研究的质量评价

有4篇文献[5-6,9-10]采用随机数字表法,2篇文献[8,12]采用计算机软件随机,其余仅提及随机字样。所有文献均未提及分配方案的隐藏方法及实施盲法。1篇文献[12]提及随访情况;所有文献均报道组间基线相似性良好。采用Jadad评分量表评价纳入文献的质量,≤2分者为低质量临床试验,＞2分者为高质量临床试验[13]。

2.4 测量指标Meta分析结果

2.4.1 治疗结束时总有效率比较

9篇文献[4-12]均报告了总有效率。采用异质性检验＝0.73;2＝0%,具有同质性,选固定效应模型,合并效应量＝0.36,95%(0.25,0.50),＝5.80(＜0.00001),差异有统计学意义。表明治疗组治疗中风后吞咽困难的总有效率优于对照组(见图1)。采用随机效应模型进行敏感性分析,＝0.36,95%(0.25, 0.50),＝5.80(＜0.00001),差异有统计学意义。两者结论一致,提示Meta分析结果稳定。

2.4.2 治疗结束时洼田饮水试验评分

共有3篇文献[5,8,10]比较两组治疗后洼田氏饮水试验评分,采用异质性检验,＜0.00001,故进行描述性分析。结果均显示治疗组改善洼田饮水试验评分优于对照组。详见图2。

表1 各篇纳入文献的特征

图1 总有效率的Meta分析图

图2 洼田饮水试验评分的Meta分析图

2.5 其他指标

其他指标如日常生活活动能力评定(modified barthel index, MBI)评分、SSA评分、改良吞钡试验MBS法评分、吞咽障碍中医评价量表、血氧饱和度测定,因数量少而未做比较。

2.6 偏倚性分析

应用RevMan5.2统计软件绘制漏斗图进行偏倚性分析,结果见图3。

图3 不同文献偏倚程度漏斗图

3 讨论

目前针对吞咽障碍的治疗方法有许多,包括基础训练、直接摄食训练、心理干预、针刺治疗、外科手术治疗等[14],通过对试验组治疗方法的统计发现,发表的研究文献中以毫针针刺、针刺配合吞咽功能训练最为常见。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍具有操作简单、副反应小、费用低廉等优点[15]。基于纳入的9篇文献进行统计分析,针刺治疗脑卒中后吞咽困难是一种相对有效的措施,临床总有效率、洼田氏饮水试验评分比较的Meta分析结果均显示针刺治疗脑卒中后吞咽困难有统计学意义。但目前的研究尚存在一些问题,如总体研究质量不高,真正符合随机对照的研究只有9个,所有研究均未提及随访及报道治疗费用等经济学指标,纳入的文献还采用了其他指标进行疗效评价,但因数量较少而未进行分析。

由于本研究纳入的文献有限,存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性,为规范针灸治疗脑卒中后吞咽困难的研究及临床应用提供不可或缺的依据,建议在今后的研究中开展更高质量且设计严格的大样本、多中心、随机、双盲试验,对脑卒中后吞咽困难的诊断标准规范化,统一研究中患者的纳入基线,规范结局指标评价,为临床提供可靠依据。

参考文献

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Systematic Review of Acupuncture-moxibustion for Deglutition Disorders after Cerebral Stroke

,,-.

,101200,

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method By computer and manual literature retrieval, eligible randomized controlled trials (RCTs) were collected for systematic review by using the Cochrane method, and the meta analysis was performed by using Revman 5.2. Result Nine studies were recruited, covering 577 subjects of deglutition disorders due to cerebral stroke. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group [RR=0.36, 95%CI (0.25,0.50), Z=5.80 (＜0.00001)]. The treatment group was superior to the control group in improving the water drinking test (c2=108.73,＜0.00001). Conclusion Acupuncture can produce a content therapeutic efficacy in treating deglutition disorders due to cerebral stroke, which still requires high-quality large-sample-size clinical RCTs for further verification.

Acupuncture and moxibustion therapy; Cerebral stroke; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Literature study; Meta analysis

1005-0957(2016)09-1126-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1126

2016-03-29

北京市中医药科技项目(JJ2014-18)

于川(1982 - ),女,副主任医师