术前CT引导下Hook-wire定位胸腔镜切除肺毛玻璃样结节临床研究

邓俊，仲宁，陈文

（江苏大学附属昆山第一医院　心胸外科，江苏　昆山　215300）

·临 床 经 验·

术前CT引导下Hook-wire定位胸腔镜切除肺毛玻璃样结节临床研究

邓俊，仲宁，陈文

（江苏大学附属昆山第一医院心胸外科，江苏昆山215300）

目的：探讨CT引导下Hook-wire术前定位肺磨玻璃样结节（GGO）在胸腔镜切除术中的应用。方法：25例肺GGO患者均术前行Hook-wire定位，行胸腔镜肺楔形切除术。根据术中冰冻病理结果决定下一步治疗方式。结果：肺GGO直径为（11.48±3.50）mm，距离壁层胸膜（16.52±5.98）mm。CT引导肺GGO Hook-wire定位均成功，定位时间（15.04±3.38）min，出现微量气胸5例（占20%），均不需放置引流管，1例出现少许肺实质出血（占4.00%），无一例出现定位针脱落，实施胸腔镜肺楔形切除100%，其中12例单纯行胸腔镜肺楔形切除手术时间为（21.67±3.94）min，13例为浸润性腺癌，行胸腔镜肺叶或是肺段切除及淋巴结清扫术，手术时间为（58.84±12.01）min。结论：术前CT引导下Hook-wire定位是一种安全可靠且容易掌握的临床技术，降低了手术时间，并发症少，值得临床推广应用。

肺磨玻璃样结节；Hook-wire定位；胸腔镜手术

随着人们生活水平的提高，每年经过胸部CT体检发现肺毛玻璃样结节（ground-glass opacity，GGO）的患者越来越多。上海远大医院的张国桢教授凭借影像学三维及结节形态周边血管的走行判断其良恶性准确率很高，但病理诊断才是金标准。胸部CT引导下肺穿刺活检可明确肿块性质，但肿块越小穿刺成功率越低，且即使穿刺成功也可能因取材少而难以明确诊断。PET/CT对肺恶性肿瘤的诊断准确率达到85%以上，但是对于肺部小结节尤其是肺磨玻璃样病变误诊率高，对于胸腔镜活检来说，当肿块小于1 cm且距肺表面超过5 mm的情况下会有63%的概率难以辨认肿块而导致失败［1］。术前胸部CT引导下的Hook-wire定位肺GGO后辅以胸腔镜手术活检是一种定位准确且安全有效的方法。在本文中我们将定位方法及经验总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 江苏大学附属昆山第一医院自2014年6月至2016年1月共25名患者行电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）术前Hook-wire定位，其中男11名，女14名。年龄（53.36±11.31）岁，病灶直径为（11.48± 3.50）mm，病灶分布左上叶7例，左下叶5例，右上肺6例，右中肺2例，右下肺5例，距离壁层胸膜（16.52±5.98）mm。

1.2 方法

1.2.1 术前定位：25例患者均为单一结节（如为同一肺叶多发GGO不需要定位，行肺叶切除），均使用CT引导下Hook-wire定位，其中纯磨玻璃结节21例，磨玻璃结节伴部分实变4例，直径6～20 mm，距离壁层胸膜距离8～31 mm，均于术前1 h内定位。

1.2.2 手术方法：根据患者胸部CT予以铅片定位体表位置见肺GGO位于右上肺（见图1A），在CT引导下根据患者GGO位置选取不同的体位及穿刺部位，确定进针深度，最佳角度及路径（一定要避开病灶，在病灶周围1 cm范围内）。予以2%利多卡因局麻后根据选取的路径及角度将Hook-wire定位针（德国PAJUNK 20 G×100 mm）穿刺进入，CT扫描见套针位于毗邻肺结节的组织内，释放内芯回收套针（见图1B）。如定位欠佳，则不释放内芯调整方向再次穿入，定好位后再释放，复查胸部CT观察有无气胸及血肿，体外钢丝予以3M敷贴固定好后将患者送入手术室。胸腔镜探查见术中Hook-wire定位肺GGO位置（见图1C），行胸腔镜肺楔形切除后所取标本见Hook-wire针完整取出（见图1D）。根据患者影像学情况，全胸腔镜采取单孔、单操作孔或是三孔行肺楔形切除术，以胸腔镜直线切割闭合器距离超过肺GGO 2 cm切除病灶，取出标本后将其剖开，观察病灶及定位针是否完整，术中行冰冻病理，根据病理结果行下一步治疗。

图1 手术方法

2 结果

2.1 定位结果 CT引导下Hook-wire定位成功率为100%，定位时间（15.04±3.38）min，出现少量气胸5例（占20%），均不需放置引流管，1例出现肺实质出血（占4%），无一例出现定位针脱落，无一例并发肺栓塞。

2.2 手术结果 25例GGO患者均成功实施胸部CT引导下的Hook-wire定位，25例患者均成功行VATS手术，其中楔形切除12例［原位腺癌7例，大小均在8 mm以内，未累及脏层胸膜，手术时间（21.67± 3.94）min，剩余的术中病理提示微浸润腺癌或是浸润性腺癌］，11例患者行肺叶切除及淋巴结清扫术，2例患者因GGO位置佳（位于左下肺背段和左上肺舌段）行肺段切除及淋巴结清扫术，手术时间（58.84± 12.01）min。

2.3 病理结果 冰冻病理结果与石蜡病理结果符合率为100%。见表1。

表1 25例患者的病理分型

3 讨论

肺部GGO的定性诊断是一个医学难题，病理学检测是唯一诊断金标准，可为肺GGO的治疗提供依据。肺GGO大于1 cm的患者可考虑应用胸部CT引导或是超声引导下的经皮肺穿刺活检。但是这种技术存在着很大的缺陷，大约有80%的患者难以明确诊断，主要与结节的位置及大小有关。随着近年来胸腔镜技术的发展，肺GGO微创手术治疗为越来越多的患者所接受。胸腔镜手术不仅能将肺GGO完整切除，并且对明确GGO的性质提供了准确足够的标本，避免了开胸所带来的巨大创伤。由于结节的位置、性状以及患者是否有肺纤维化、肺气肿等情况，术中手指触诊难以定位GGO的位置，使部分患者需要中转开胸治疗，因此就需要提供一种实用有效的术前定位方法。本临床研究证明Hook-wire的定位为胸腔镜治疗肺GGO提供了经验。

国内外文献报道了多种术前定位方法，但是每种方法都存在缺点。美蓝染色定位对于位置较浅的有比较好的效果，但染色有时间要求，时间过久美蓝会扩散，而且对于肺纤维化严重或是肺气肿的患者颜色难以辨认，无法准确感知肿块部位从而导致胸腔镜切除失败［2］。术中行胸部CT定位肿块位置需要很好的影像科医师配合，同时又增加了临床医师及患者受辐射的时间。核素定位在CT引导下将核素经皮注射在肺GGO周围，术中通过伽马刀探测仪定位，因此技术难度较高，需要影像科和手术医师接受相关培训且需配备必要的设备和防护措施，费用昂贵［3-4］。上海肺科医院行肺GGO手术采取钟表盘的综合定位法，该方法比较新颖，但对于处于特殊位置的，如肺段之间相交的或是肺叶之间难以分辨的肺GGO需术前反复评价病灶，同时需术前CT行矢状位重建，反复思考肿块位置，避免术中遗漏，且具体到胸腔镜操作中肺萎陷后结节位置会出现变化，如果术中未将该变化考虑进去就会造成结节的遗漏［5］。中山医院王群教授有其独特的定位方法，根据肺动脉肺静脉主动脉弓的固定位置结合肺部叶裂及肺部特征性如与肺尖部或是肺膈面纵膈面成角情况准确定位肿块位置，但是此方法很难掌握，需具备丰富的临床经验及深厚的读片技巧，结合对肺部解剖的充分了解才具备可行性，难以推广。

胸部CT引导下的肺穿刺首先要解决的就是定位路径，一方面定位时需避开肋骨及较厚的胸背部肌肉，以最直接简单的路径将肺GGO定位好。另一方面，就是需要临床医师与影像科医师的完美配合。气胸、出血、定位针脱落、胸膜反应是常见的并发症。本临床研究有5例患者出现气胸，但均为微量，且其中1例为肺气肿患者，低于文献所报道的近半数的气胸发作率［6］。1例患者出现少许肺出血，无需处理。定位针脱落为常见并发症，但本次研究无一例定位针脱落。肺栓塞是Hook-wire定位最严重的并发症［6］，一般如果肺GGO位于血管周围且将血管刺破可能会出现该并发症，本次临床研究并未碰到。

该定位方法与大多数文献报道方法不同，这也是为什么本研究无Hook-wire定位针脱落的原因。文献报道Hook-wire定位针直接穿过病灶［7-8］，而本研究选择避开病灶，距离病灶边缘不超过1 cm，且定位针深度会超过病灶1 cm，原因如下：①穿过病灶容易造成肿瘤播散；②穿过病灶后会将病灶破坏，对术中冰冻病理有明显影响；③术中对肺GGO的手指感知会有影响。尤其对于靠近脏层胸膜的肺GGO，如果穿刺针直接穿过病灶，很容易造成定位针脱落。本研究术前定位时间在半小时内，与影像科医师联系好后，直接在胸部CT引导下行肺穿刺定位后直接将患者送往手术室，如果出现并发症可及时处理。有些医院在术前1 d行定位，这样不仅增加了定位针脱落的概率，又增加了患者的痛苦。

本临床研究术中冰冻病理与术后石蜡病理吻合率达100%，1例女性患者多年前曾行甲状腺癌根治术，术中冰冻病理考虑转移癌，与术后相符，1例中年男性患者，发现肺GGO抗炎治疗后无好转，查PET/CT考虑恶性可能性大，术后病理为真菌感染。术中均将肺组织剖开找到病灶，同时仔细检查穿刺针有无完整取出，避免直线切割闭合器将穿刺针切断残留于肺组织内。当然Hook-wire定位有一定局限性：①肺GGO位置深距离脏层胸膜远，定位针无法达到；②肺GGO位于肺尖部或是肺膈面因为锁骨下动脉及膈肌原因无法定位。至于穿刺针易脱落的处理建议延长内芯，同时将针内芯设置为带螺纹结构，增加穿刺针的摩擦力或是设置为多头针。

肺GGO是一种常见且恶性可能性较大的临床肺部疾病，根据它的影像学表现大部分需行胸腔镜手术治疗，术前Hook-wire定位是一种安全可靠且容易掌握的临床技术，不仅降低了手术时间，更重要的是降低了中转开胸的概率，对胸腔镜肺GGO的手术治疗开展及普及有深远意义。

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［1］ CHEN Y R， YEOW K M，LEE J Y， et al. CT-guided Hook wire localization of subpleural lung lesions for video-assisted thoracoscopic surgery （VATS）［J］. J Formos Med Assoc，2007， 106（11）： 911-918.

［2］ VANDONI R E， CUTTAL J F， WICKY S， et al. CT-guided methylene-blue labelling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 1998， 14（3）：265-270.

［3］ GONFIOTTI A， DAVINI F， VAGGELLI L， et al. Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary nodule： hookwire versus radio-guided surgery［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2007， 32（6）： 843-847.

［4］ ZAMAN M， BILAL H， WOO C Y， et al. In patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery excision， what is the best way to locate a subcentimetre solitary pulmonary nodule in order to achieve successful excision？［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2012， 15（2）： 266-272.

［5］ 李文涛, 瞿冀琛, 徐志飞. 钟表盘综合定位法在胸腔镜手术治疗肺内结节的应用[J]. 中华心胸血管外科杂志, 2015, 31(4): 209-212.

［6］ YOSHIDA Y， INOH S， MURAKAWA T， et al. Preoperative localization of small peripheral pulmonary nodules by percutaneous marking under conputed tomography guidance［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011， 13（1）： 25-28.

［7］ 俞同福, 徐海, 刘希胜, 等. 术前CT引导下亚甲蓝与Hookwire联合定位肺小结节临床应用价值[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2012, 28(7): 401-404.

［8］ 贾春祎, 陈海泉, 王启文, 等. CT引导Hookwire定位下电视胸腔镜手术对孤立性肺小结节的诊疗价值[J]. 中国癌症杂志, 2013, 23(11): 917-920.

（本文编辑：吴彬）

The clinical value of CT guidance Hook-wire positioning thoracoscopic surgery for ground-glass opacity lung nodules

DENG Jun， ZHONG Ning， CHEN Wen. Department of Thoracic Surgery， the Affl iated Kunshan Hospital of Jiangsu University， Kunshan， 215300

Objective: To evaluate the clinical application of guidance Hook-wire positioning for groundglass opacity before video-assisted thoracoscopic resection. Methods: Preoperative location of 25 patients with ground-glass opacity lung nodules was performed using CT-guided Hook-wire technique. Video assisted thoracic surgery （VATS） pulmonary wedge resection was adopted. According to the result of intraoperative frozen pathology， the next mode of operation was adopted. Results: GGO diameter （11.48±3.50） mm， diatance from the parietal pleura （16.52±5.98） mm. Twenty five patients were successfully located. The mean procedure time for preoperative CT-guided Hook-wire location was （15.04±3.38） min. 5 patients hadmicro pneumothroax after positioning. The chest tube drainage was not required. One patient had minimal needle tract parenchymal hemorrhages. No one occured migration and fall out of the hookwire. VATS wedge resection surgery successful rate was 100%. Twelve cases of pure thoracoscopy pulmonary wedge resection operation time was （21.67±3.94） min. Thirteen patients were diagnosed as infiltrating adenocarcinoma of the lung. All of them underwent lobectomy or lung resection and lymph node cleaning by VATS. The mean procedure duration for VATS was （58.84±12.01）min. Conclution: CT-guided Hook-wire fixtion is safe， reliable and easy to learn clinical techniques. It reduces the operation time， and has a low rate of a minor complictions. CT-guided Hook-wire fixtion is worthy of clinical popularization and application.

ground-glass opacity lung nodule； Hook-wire localization； video assisted thoracic surgery

·临 床 经 验·

R322.3+5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.014

2016-05-15

邓俊（1983-），男，河北辛集人，主治医师，硕士。