质子泵抑制剂对伴吞咽障碍脑梗死患者营养状态的影响

吕洋辉，周琳，唐维国

（1.德清县人民医院　神经内科，浙江　湖州　313200；2.温州医科大学附属舟山医院　神经内科，浙江舟山　316004）

·论著·

质子泵抑制剂对伴吞咽障碍脑梗死患者营养状态的影响

吕洋辉1，周琳2，唐维国2

（1.德清县人民医院神经内科，浙江湖州313200；2.温州医科大学附属舟山医院神经内科，浙江舟山316004）

目的：探讨质子泵抑制剂（PPI）的预防性使用对伴吞咽障碍的急性期脑梗死患者营养状态的影响。方法：共有155例伴吞咽障碍的脑梗死患者纳入研究，所有患者均予留置鼻饲管及常规的肠内营养，然后随机分配进入PPI组和对照组。PPI组给予泮托拉唑钠针静滴保护胃黏膜，对照组不进行胃黏膜保护治疗。比较2组患者在血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、胃液pH值、NIHSS评分、急性胃黏膜病变（AGML）、病死率上的差异。结果：2组患者在入院时的血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、胃液pH值、NIHSS评分上差异无统计学意义（P＞0.05）。入院2周时血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围均较入院时下降（P＜0.05），且PPI组下降更为显著（P＜0.05）。PPI组在入院2周时的NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），AGML的发生率低于对照组（P＜0.05），但2组在病死率上差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：PPI的使用对脑梗死患者的营养状态有不利的影响，其虽不影响患者的病死率，但影响脑梗死患者神经功能的恢复。故对伴吞咽障碍的脑梗死患者进行胃黏膜保护治疗时，需权衡患者营养不良的风险，做到个体化治疗。

急性胃黏膜病变；吞咽障碍；脑梗死；营养不良

随着经济的发展和生活方式的改变，缺血性卒中的发生率越来越高，给人们的健康带来了巨大的危害［1］。急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion，AGML）是脑梗死急性期的常见并发症，一旦发生穿孔或大出血，患者多预后不佳。现阶段质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）类药物因强效的抑酸效果在临床的胃黏膜保护治疗中得到广泛的应用。但在临床实践中我们发现PPI所带来的不良反应也在逐渐增加。PPI的使用导致卒中患者院内肺部感染的风险增加2.3倍［2］。长期使用PPI能造成营养不良，增加骨质疏松的风险［3］。但是PPI的使用，是否影响卒中患者的营养状况及预后，目前未见相关的研究报道。伴吞咽障碍的脑梗死患者，是一个较为特殊的脑梗死群体，此类患者由于吞咽障碍的存在，其发生营养不良的风险更高，而PPI的使用，是否会进一步加重营养不良的发生尚无定论。为此，我们设计了本研究，探讨PPI对伴吞咽障碍的急性期脑梗死患者营养状况的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年1月收住舟山医院神经内科伴有吞咽障碍（洼田饮水试验4级以上［4］）的急性期脑梗死患者155例（按照第四届全国脑血管病会议制定的标准诊断脑梗死［5］）。所有患者均予留置鼻饲管及常规的肠内营养。同时排除近1个月内有活动性消化道出血的患者（包括消化性溃疡、有创的消化道检查、手术及外伤所致的出血等），脑梗死行溶栓者，以及有严重的肝、肾、凝血功能异常的患者。

1.2 治疗方法 所有入组患者，按照随机数表的方法，将患者完全随机分配进入PPI组（83例）和对照组（72例）。PPI组给予泮托拉唑钠针40 mg（华北制药）加入0.9%氯化钠针250 mL中每天1次静滴，对照组不进行胃黏膜保护治疗。2组患者均接受脑梗死的标准化治疗，包括抗血小板聚集、营养神经、控制血压、减轻脑水肿等。所有患者均接受标准化的检查，包括空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸，颈部血管B超，心电图，头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），颅内磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。同时患者入院时常规登记一般人口学特征，包括年龄、性别、既往病史、吸烟史、饮酒史等。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 营养状态评估：①健侧肱三头肌皮褶厚度：检测人员用左手拇指、食指和中指将其上臂后侧肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的皮下脂肪提起成皱褶，以皮脂厚度计卡在捏起部位下方约1 cm处，待指针停稳，立即读数并作记录，共测3次。②健侧上臂肌围：在上臂中点，应用皮尺测量上臂周径，连测3次，取均值。所有病例的测量工作均由2名医师共同完成。③实验室相关指标：患者入院后检查血清白蛋白、血红蛋白。

1.3.2 AGML诊断和pH值测定：①AGML：诊断标准为临床显性的消化道失血症状（如呕血、黑便）；大便隐血阳性；胃液回抽物隐血阳性；血红蛋白下降等。②胃液pH值：所有患者常规检测其胃液pH值，留置胃管后，每天清晨采集胃液标本，胃液标本用20 mL注射器从胃管抽吸，取10 mL置灭菌采样瓶，然后用精密pH试纸（上海三爱思试剂有限公司）测定患者胃液pH值。

1.3.3 预后指标：①神经功能缺损评分（NIHSS评分）：所有患者在入院时及2周后均进行NIHSS评分。②病死率：在患者入院2周时，统计2组患者的病死率。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，正态分布计量资料比较采用t检验，非正态分布计量资料比较采用非参数检验，计数资料以百分比表示，计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者在性别、年龄、入院时NIHSS评分、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟及饮酒史上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者营养状态及胃液pH值比较 2组患者在入院时的血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、胃液pH值上差异无统计学意义（P＞0.05）。入院2周时血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围均较入院时下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时PPI组在血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围与对照组相比，下降更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。PPI组患者胃液的pH值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者营养指标及胃液pH值比较（±s）

表2 2组患者营养指标及胃液pH值比较（±s）

与对照组比：aP＜0.05

组别 n血清白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）肱三头肌皮褶厚度（cm）上臂肌围（cm）胃液pH值治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后PPI组83 46.2±3.135.2±2.8a133.6±5.91 116.1±3.7a9.3±1.48.8±1.2a19.2±2.016.3±1.7a2.4±0.86.0±1.3a对照组72 47.2±2.740.2±1.9a132.3±6.20 123.2±4.5a9.4±1.39.1±1.1a19.6±1.918.3±1.4a2.2±1.62.1±0.9a

2.3 2组患者预后比较 PPI组在入院2周时的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PPI组在入院2周时AGML的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组在不区分病因的病死率上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组患者预后比较

3 讨论

最新的研究表明，脑-肠间存在非常紧密的关联，卒中一旦发生，脑肠轴的功能将受到影响，交感肾上腺系统被激活，大量激素被释放进入血液，胃酸及胃蛋白酶的分泌增加。同时交感神经系统兴奋将导致胃黏膜的缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能进一步下降，H+反流破坏胃黏膜屏障，对胃黏膜造成损害，导致AGML，严重时可发生胃穿孔或大出血［6］。对于是否在卒中急性期预防性使用药物进一步降低AGML的风险，目前尚无统一的临床推荐。PPI类药物由于强大的抑酸作用，在临床上被广泛使用。但是，最新的研究发现PPI虽然能有效降低AGML的发生率，但其运用与否，与卒中患者的预后相关性不大［7］。我们的研究发现PPI虽然显著降低了AGML的发生率，但与对照组相比，PPI的使用没有改善卒中患者急性期的死亡率，相反其NIHSS评分低于对照组。我们进一步分析相关数据发现，PPI组患者营养状态显著低于对照组，在本研究中，对照组患者的肱三头肌皮褶厚度、血清白蛋白、上臂肌围都优于实验组。从而证实了PPI的确影响了卒中患者的营养状态。这可能与PPI通过抑制质子泵工作降低胃酸的分泌，从而降低胃内的pH值，在本研究中PPI组胃液的pH值显著低于对照组。由于胃酸分泌受抑制，部分靠胃酸激活的消化酶如胃蛋白酶等的酶活性显著下降，导致一些营养物质如维生素C、铁、镁、钙等吸收减少，造成相对的营养物质不足。

现有的研究已发现营养不良在卒中患者中较为多发。卒中患者多为老年患者，各器官机能衰退，消化吸收功能下降。据统计，卒中后营养代谢紊乱的发生率高达61.0%［8］，不少患者在入院时已处于营养不良的状态。卒中后营养不良的发生涉及到多个危险因素和多个发病机制。卒中多为高龄患者，身体的基础条件差，重要脏器功能减退，对疾病的耐受也较差。卒中事件发生后，机体处于高分解状态，造成负氮平衡，对营养摄入要求比正常情况下更高。部分卒中患者病变部位位于丘脑或脑干，导致患者的神经内分泌功能和植物神经功能紊乱，影响胃肠道的消化和吸收功能［9］。

伴有吞咽障碍的患者，其发生营养不良的风险更高。此类患者其正常进食功能严重受限，各种营养物质和水的摄入显著减少，导致患者营养不良和水电解质平衡的紊乱。研究发现伴有吞咽障碍的卒中患者其肺部感染的风险显著上升，住院期间的病死率较未发生肺部感染的卒中患者增加2倍［10］。此外，吞咽障碍对营养状态的影响也是长期的，在降低患者生活质量的同时，也显著增加患者的负担［11］。在本研究中也发现，患者的营养状况与预后存在紧密的相关性。既往的研究也证实伴有营养代谢紊乱的卒中急性期患者，其临床结局比未发生营养代谢紊乱的患者更差［12］。卒中患者康复锻炼需要较多的体力消耗，如患者发生营养不良，势必将影响患者康复锻炼的质量。此外，住院期间营养不良的患者有更高的风险发生下肢深静脉血栓、压疮、肺部感染、尿路感染等常见的并发症，影响患者的预后。综上所述，本研究发现PPI在伴吞咽障碍的急性期脑梗死患者的使用，会对患者的营养状态造成不利影响。同时PPI虽然降低了AGML的发生率，但其并没有降低急性期患者的病死率，反而影响了患者神经功能的恢复。故对伴吞咽障碍的脑梗死患者进行胃黏膜保护治疗时，需权衡患者营养不良的风险，做到个体化治疗。本研究也有其局限性，首先本研究的入组标准较为严格，并不一定适用于所有脑卒中的患者，其次本研究样本量较少，未来更大样本量和多中心的研究是必不可少的。

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（本文编辑：吴昔昔）

The infl uence of proton pump inhibitor on nutritional status in patients with post-stroke dysphagia

LYU Yanghui1， ZHOU Lin2， TANG Weiguo2. 1.Department of Neurology， Deqing People’s Hospital， Huzhou， 313200；2.Department of Neurology， Zhoushan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Zhoushan， 316004

Objective: To explore the influence of proton pump inhibitor （PPI） on nutritional status in patients with post-stroke dysphagia. Methods: A total of 155 cerebral infarction patients with dysphagia were enrolled in this study. All the patients were given enteral nutrition by a gastric tube. Then they were randomly assigned into the PPI treatment group and the control group. Pantoprazole was given the PPI group to protect the gastric mucosa. The control group didn’t give any gastric mucosa protective treatment. Then the hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference， gastric juice pH， NIHSS score， acute gastric mucosal lesions （AGML） and mortality rate were compared between the two groups. Results: The two groups had no significant difference in hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference， gastric juice pH and NIHSS score on admission （P＞0.05）. After two weeks， the hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference in two groups both decreased （P＜0.05）， and the PPI group decreased more compared to the control group （P＜0.05）. Also the PPI group had a lower NIHSS score（P＜0.05） and lower risk of AGML （P＜0.05）. But the two groups had no significant difference in mortality rate（P＞0.05）. Conclusion: The using of PPI will infl uence the nutritional status in patients with post-stroke dysphagia. Using PPI has a poor neurological outcome， but has no relationship with mortality rate. In the protective treatment of gastric mucosa in cerebral infarction patients with dysphagia， the clinicians should weigh the risk of dystrophy. Then， an individualized treatment to each patient is given.

acute gastric mucosal lesions； dysphagia； cerebral infarction； dystrophy

R74

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.007

2015-09-03

舟山市科技局科研基金资助项目（2012C13026）。

吕洋辉（1986-），男，浙江湖州人，住院医师，硕士。

唐维国，主任医师，教授，Email：tangweiguo2003@163.com。