云南省县级城乡基本医疗保险发展状况探究

余有斌+诸葛栋

摘要：疾病风险是社会成员的基本风险，为老百姓提供医疗保障、增进国民健康显得尤为重要。目前，与西方发达国家成熟的医疗保险模式相比，我国特别是偏远的云南省地区，县级医疗保险还存在着很多问题，急需改革和完善。因此，研究选取了较为典型的云南省嵩明县为例，对其医疗保险发展的情况进行了实证分析，发现完善云南省县级城乡医疗保险，需要进一步加大财政投入的保障力度、实现三大板块医疗保险的衔接、增进对公众医疗保险意识的宣传引导。

关键词：医疗保险；云南昆明；嵩明；发展对策

作为一种重要的保障手段，医疗保险旨在通过国家和社会提供的医疗费用和服务，来保障社会成员的健康。它包含了两方面的意思：一方面，医疗保险是一种提供部分或全部费用的手段，另一方，它说明了提供医疗服务的途径。

一、云南城乡职工基本医疗保险现状

（一）城镇职工基本医疗保险现状

云南省的城镇职工医疗保险开始于1999年，其标志是当年出台的《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》。依照该规定，其保障对象包括省内各政府、企事业单位、各社会组织的在职人员和退休人员，范围较广。保障资金来源由社会出资和个人出资两部分组成，统筹层次上依次为地、州、市级。之后至今，经过多年的发展，目前云南省城镇职工医疗保险呈现出参保人数不断增加、医疗保险基金逐年上升、统筹基金支出以住院费用为主的特点。据统计，截止2013年上半年，云南省该项医保的住院费用平均报销的比重数是71.95%。

（二）城镇居民基本医疗保险现状

2007年，云南省颁布《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，开始了城镇居民的基本医保。在保障对象上，它主要对少儿、学童等非城镇居民提供医疗服务。在保障资金上，由受保家庭和政府分别按比例出资建立统一的社会统筹基金，负责对保障居民的大门诊和住院费用进行报销。经过多年发展，目前云南省城镇居民基本医疗保险的覆盖人数近五百万人，保障水平提升，异地费用报销制度的覆盖面也扩大。但对大门诊和住院费用的报销比例还有待提高。

（三）新型农村合作医疗保险现状

2003年，云南省启动了新农合，当时选择了部分地方进行试点，主要包括20个县及16个地州市。至该年年底，新农合的试点范围遍及到试点地区的300个乡镇。目前，云南省新农合主要呈现以下特点：一是社会统筹是医疗保险基金的主要来源，且大部分的用途是为住院提供的费用；二是对门诊进行的补偿主要集中在乡级和村级医疗机构，对住院进行的补偿主要集中在县级医疗机构。

二、嵩明县医疗保险的发展状况及问题

（一）嵩明县医疗保险取得的成就

嵩明县于2005年11月开始新农合，于2007年9月启动城镇居民医保。2013年1月1日起，原嵩明县医疗保险分中心与嵩明县新型农村合作医疗管理中心整合形成嵩明县医保中心。2014年年底，嵩明县已开通结算功能的定点医疗机构有22家，门诊5家，定点零售药店41家，医疗保险参保人数达到28.01万人。具体来看，内容主要包括：

1、城乡居民的保障覆盖面扩大。一是城镇居民、外来务工人员及其子女由个人持社会保障卡或本人身份证到镇（街道）办理参保缴费手续；辖区中等专业学校学生由学校统一办理参保缴费手续；农村居民及“农转城”居民由村组统一办理参保缴费手续。二是城乡重度残疾人，城乡低保对象，农村五保供养对象由民政部门进行参保缴费手续的办理。三是2014年个人需要缴纳的费用增加到70元/年，政府的财政补助增加到338元/年。

2、医疗保险报销的保障水平提高。在住院医疗方面，医疗机构的起付标准分为三个等级。一级及其以下起付标准为100元、报销比例85%，二级起付标准为300元、报销比例75%，三级起付标准为600元、报销比例为60%。在门诊医疗方面，到乡镇及以下卫生院的医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%。2014年上半年，嵩明县本级住院报销2.30万人次，实际报销3711.7万元，次均报销金额1613元，城乡居民住院政策内报销比例达77.09%，超过市下达72%的目标。

3、实现了新农合和居民医保的统一。由于新农合和居民医保的保障对象存在区别，且长期以来传统的城乡分割和不合理的户籍限制，加上相关统计部门工作中计算的不同，这一系列因素导致了新农合和居民医保的保障群体存在交叉的地带，造成了重复参保的现象。因此，2013年，原嵩明县医疗保险分中心与嵩明县新型农村合作医疗管理中心实现整合，设立办公室、参保管理科、城镇职工审核结算科、城乡居民审核结算科、稽核科、财务科、信息管理科，核定事业编制36名，实有人数33名。

（二）嵩明县医疗保险存在的问题

1、保障力度不够，缺乏公平性。虽然嵩明县于2013年对新农合和居民医保实行了合并，减少了原来两大板块交叉覆盖的群体，但与城镇职工的医疗保险相比，差距还在很大。城镇职工医疗保险的对象多为社会的中高收入群体，而新农合和居民医保的对象中有很多中低收入群体、老人、孩子，他们的缴费能力低，保障待遇远低于城镇职工。

2、各大板块衔接差，资源配置低。一方面，在机构设置上，不同的医疗保险方式和内容各自由不同的部门进行管理，同属于国民的医疗保障内容，管理部门确实不同、分散的，导致了经办机构设立的重复，办事效率低下，也造成了资源的浪费。另一方面，由于各板块医疗保险对象的限制，制约了人力资源的流动。如农村居民可能转变为失地农民，参与的新农合也将转为参加城镇居民医疗保险，如果失地农民到企事业单位工作，身份将转变为城镇职工而参加城镇职工基本医疗保险，那之间就存在三个制度相互之间衔接的问题。

3、医保筹资缴费低，工作需要加强。据统计，2011年3月至2011年10月，嵩明县财政全额单位缴费基数按标准由人均2000元提高到人均3174元，因县级财力难以承受，缴费标准由2011年11月的人均2000元提高到2012年人均2600元再到2013年的人均2990元，但仍还未达到昆明市级标准。同时，由于参保缴费群众对医疗保险政策理解不充分，注重回报意识，现实利益要求突出，参保继续缴费的积极性不高。

三、完善云南县级医疗保险制度的对策

（一）加大财政投入，提高保障水平

目前，在嵩明县的新农合医疗保险中，有很多的低收入、弱势群体存在，他们本身缺乏缴费的能力，又没有工作单位，保障水平和待遇较低。因此，政府应该加大财政投入水平，保障这部分群体能够充分享受到社会医疗服务。从国外的做法和经验来看，英国的国民医疗保障模式是个良好的借鉴，将医疗服务当做是一种普遍的社会福利，强调其公平性。在具体的实施过程中，可以将普遍性原则和选择性原则相结合，有针对性地对特别需要群体实施财政补贴。

（二）实现三大板块医疗保险的衔接

为了有效地实现三大板块医疗保险制度的衔接，可以从以下几方面入手：一是统一医疗保险的管理机构，将之前存在的多部门分散管理的方式改为由一个统一的部门进行管理和运行，精简机构，提高效率。二是将医疗保险制度改革与户籍改革相联系起来，实现居民身份转变与医疗保险内容转变的挂钩，促进人力资源合理流动。

（三）加大宣传引导，营造良好氛围

针对医疗保险筹资缴费难的问题，要认加大宣传的宽度、深度、广度，把城乡居民医保政策讲透。要准确把握宣传的对象，不断扩大宣传范围，同时将那些外出务工人员的联络宣传解释作为工作重点，充分保障他们能够准确、及时地获取保障信息并参与到医保中，进一步增加城乡居民基本医疗保险政策的知晓面，为城乡居民医保工作营造良好的舆论氛围。（作者单位：北京师范大学）

参考文献：

[1] 郑功成.中国社会保障论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009：24-26.

[2] 吕婷.欧美等典型国家医疗保险制度的借鉴与启示[J].现代商业，2012：84-85.