“秋伤于湿 冬生咳嗽”析

王洪武　王玉兴　王小平

关键词：内经；秋伤于湿；咳嗽；痿厥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.028

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0115-02

“秋伤于湿，冬生咳嗽”，类似的句式在《内经》凡三见，即《素问·阴阳应象大论篇》“重阴必阳，重阳必阴……秋伤于湿，冬生咳嗽”、《素问·生气通天论篇》“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”、《灵枢·论疾诊尺》“秋伤于湿，冬生咳嗽”。按六气与季节配属理论，春、夏、冬三季都是主令之气伤人，独秋季非本季之旺气——燥气伤人，反而强调“秋伤于湿”，对此，后世医家一直有所争议。兹做如下评析，以抒己见。

1 湿邪致病说

考上述原文，其中《素问·阴阳应象大论篇》《灵枢·论疾诊尺》在“秋伤于湿，冬生咳嗽”语句之前皆有“重阴必阳，重阳必阴”之句，故“秋伤于湿，冬生咳嗽”是“重阴必阳”理论的临床举例。秋为季节之阴，湿为邪气之阴，是谓重阴，咳嗽应为阳证。《素问·生气通天论篇》有“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟”者属“重阳必阴”，“冬伤于寒，春必温病”者属“重阴必阳”的病证描述，意即阳季感受阳邪（重阳），伏而未发，下个季节转发为阴性病证（必阴）；阴季感受阴邪（重阴），伏而未发，到下个季节转发为阳性病证（必阳）。这种语言环境下，“秋伤于湿，上逆而咳”应指秋季感受湿邪，湿邪伏而后发，至冬季，湿郁化热，转发为阳性的痰热咳嗽病证。

从《素问·痿论篇》对痿证的成因看，其咳嗽应是阳热证咳嗽，进而演变为“痿厥”。该病应指足部痿废不用的病证（痿证）。《吕氏春秋·季春纪》有“痿”“蹶”并称，表示足疾的文字，古代“厥”和“蹶”字音字形相似，混用不分。故“痿厥”应指足部痿废不用。《素问·痿论篇》“痿躄”一词即指四肢（尤其下肢）痿废不用，活动不便的病证。可见，“痿厥”即指“痿躄”一症，并认为五脏内热与痿证的发生密不可分，因而提出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”的观点。同时湿邪也是痿证发生的初始原因之一，《素问·痿论篇》曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留……发为肉痿。”《素问·生气通天论篇》亦说：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”表明湿邪和肺热是成痿的重要原因，此处咳嗽即为热咳。

马莳《素问注证发微》也认为，秋季感受湿邪，可产生咳嗽、痿厥的病症。因秋时有湿气，感人可郁蒸化热，伤肺成咳。又王履《医经溯洄集·四气所伤论》云：“秋令为燥，然秋之三月，前近于长夏，其不及则为湿所胜，其太过则同火化，其平气则又不伤人，此《经》所以于伤人止言风、暑、湿、寒，而不言燥也。”

可见，“秋伤于湿”可导致热性咳嗽，若病情进一步发展，可出现湿热内蕴，阻遏气血，不能养筋，出现痿证。

2 秋伤于燥说

有医家认为“秋伤于湿”可能有误。如喻嘉言《医门法律·秋燥论》认为：“春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒。觉六气配四时之旨，与五运不相背戾。”指出《内经》中“秋伤于湿”乃为谬误，将“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”，提出“秋燥论”，并拟定清燥救肺汤治疗燥咳及痿证。《名医类案·痿》用东垣清燥救肺汤治愈痿证医案也体现了《内经》理论在临床上的实际应用。任应秋先生对此表示认可，对“秋燥论”持肯定态度[1]。

在四时邪气伤人过程中，湿邪在秋季亦可常见，且从伏而后发来看，湿邪易困脾，脾主升清，“上输于肺”，湿邪可循手太阴肺经，从中焦“上逆”，伤肺而出现咳嗽，这是伏邪发病的过程。因此，在此处将文字径改，值得商榷。

3 燥湿各半说

因《内经》多次提到“秋伤于湿”，3处均有误的可能性不大。故笔者认为《内经》一定还有其他寓意。若从运气角度分析，大暑至白露主气为太阴湿土，秋分至立冬主气为阳明燥金，有医家提出秋季燥湿均存在，秋分前伤湿，秋分后伤燥，如吴鞠通《温病条辨·下焦篇·寒湿》曰：“《经》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也，喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。”雷丰《时病论·卷之六·秋伤于湿大意》亦持类似观点，“湿气在秋分之前，燥气在秋分之后”。总之，秋季感邪可伤湿、伤燥，体现六淫邪气的致病特点，伤于燥邪可感邪即发，感湿邪是伏而后发，同时体现了“重阴必阳”的一种发病规律，因此，燥湿各半说应合经旨。

4 燥湿同源说

考前人之论，尚有“燥湿同源”说。如《三因极一病证方论·外所因论》曰：“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也。以暑热一气，燥湿同源，故《上经》收而为四，即冬伤寒，春温病；春伤风，夏飧泄；夏伤暑，秋痎疟；秋伤湿，冬咳嗽。此乃因四时而序者。”即六气变化到一定限度，常可向相反方面转化，燥太过可化湿，湿太过亦可转化为燥，即燥湿同源。关于“燥湿同源”，《内经》有相关论述，如《素问·藏气法时论篇》曰：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”即指出肾苦于干燥，用辛味之品可以润燥。对此，《类经》注曰：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理，致津液，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”即肾阴不足，气化不行，则津液不得输布而见燥象，辛味之品可以推动气的运行，进而推动津液正常输布而达到润燥的目的。可见，肾苦之燥乃水结不润所致燥象。临床上此类病症亦多见，如《伤寒论》五苓散证、小青龙汤证等皆有痰湿阻滞、津液不布所致的“口干”。如果仅看外在表象“口干”，易误诊为燥邪伤津，但此口干却不欲饮水，并可见苔白腻等表现，实为湿邪困脾，津液不能上承于口所致。周学海《读医随笔·燥湿同形同病》指出：“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣。”认为湿与燥同形同病，湿病可在长期郁积后转化为燥病，或兼见燥象。

然以上所述为湿困阳气，津液不布，出现燥象，虽有形病相似，但究其病邪阴阳属性、病机变化规律、临床用药各异，由此推出燥湿同源似不应为据。

5 验案举隅

雷丰《时病论·卷之七·秋伤于湿冬生咳嗽大意》举一痰嗽补脾取效的案例。有一程姓患者，咳嗽月余，至冬未愈。诊脉沉弱而滑，舌体不荣，苔根白腻，形神疲倦，不欲饮食。辨为脾虚湿困，酿痰入肺。以脾湿为本，肺痰为标。治以补脾为主。即用六君子汤加紫苏子、薏苡仁，服5剂而神气稍振，痰嗽渐消，继服10余剂，病得痊愈。该案从脉象沉滑可见伏气之脉，伏气之嗽日久，湿化成痰，故治以扶脾、祛其湿、化其痰，方以六君健脾，加紫苏子降气、薏苡仁渗湿，则气顺痰消，诸症得愈。本案乃“秋伤于湿，冬生咳嗽”临床应用的明证。

6 小结

综上，“秋伤于湿，冬生咳嗽”可理解为：秋季感受湿邪，伏而未发，蕴湿化痰，郁而化热，上逆于肺，冬季产生痰热咳嗽，或湿邪阻滞，津液不布，或热伤肺阴化为燥咳。若病证持续发展，湿热内蕴，阻滞脉络，或肺阴亏虚，精血不能濡养筋脉，皆可出现“痿厥”的病证。

总结前人所论，各有道理。但其中的方法论意义不容忽视，分析《内经》相关论述，均为六气配四时的一般规律，偏偏秋不伤于燥而伤于湿，旨在提示后人，自然界生态环境及人体疾病的复杂性，即秋可伤于燥，也可伤于湿；即使是伤于湿邪，也会出现燥象或演变为燥证。所以，发病既有一般性，也有特殊性。《内经》多处采用这种“常中有变”的论述方式阐释生理病理变化。如《素问·宣明五气篇》“肺恶寒”与“肾恶燥”、《灵枢·海论》“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”等，皆是常中有变的论述方法。故临证既要掌握一般规律，也要认识特殊性，此乃《内经》“知常达变”思想的精髓所在。

参考文献：

[1] 北京中医学院.中医各家学说[M].上海：上海科学技术出版社，1964：204.

（收稿日期：2016-04-17；编辑：梅智胜）