联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗额肌瓣悬吊术后复发重度上睑下垂

王振军，刘　柳，王　恒（.北京来美安医疗美容诊所 北京 000；.首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤与医疗美容科 北京 00043）

联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗额肌瓣悬吊术后复发重度上睑下垂

王振军1，刘柳2，王恒1
（1.北京来美安医疗美容诊所 北京 100022；2.首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤与医疗美容科 北京 100043）

目的：探讨额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂手术失败后，利用联合筋膜鞘（CFS）悬吊手术再次手术矫正的临床效果。方法：2008年12月-2014年12月6年间，利用该技术治疗额肌瓣悬吊术后复发上睑下垂213例共339只眼，单侧87例，双侧126例，随访1年到5年。在局部麻醉下，将睑板上缘与位于上直肌与提上睑肌之间的联合筋膜鞘缝合固定以提高上眼睑的高度。结果：其中治愈282只眼，占83.2%，改善51只眼，占15.0%。无效6只眼，占1.8%。对29只改善眼进行了术后二次调整手术，均达到治愈标准；对6只无效眼进行了调整手术，4只达到治愈标准，2只为改善，所有术后二次调整时间最短为术后5d，最长为术后6个月。结论：应用联合筋膜鞘悬吊技术是一种符合生理抬眼运动的带动力的悬吊手术。CFS治疗额肌瓣悬吊术后复发上睑下垂，具备术中可调整，手术结果高度可预测的优点。

上睑下垂；额肌瓣；悬吊术；联合筋膜鞘；

上睑下垂是眼科和整形外科一种常见的疾病，对人的外貌影响较大，临床上治疗重度上睑下垂（提上睑肌肌力小于4mm），通常采用额肌瓣悬吊技术。但此方法存在局限性：①额肌瓣的悬吊力量随时间的延长有不同程度减弱或消失，因此复发率高，上睑回退多见［1］；②额肌瓣直视暴露困难，不易做到精细分离和止血，与周围组织常有瘢痕粘连，术后睑缘轮廓和重睑形态不理想［2］；③张力和瘀血使得线结周围组织炎症或化脓感染，导致线结滑脱。笔者从2008年开始用联合筋膜鞘（Conjoint Fascial Sheath，CFS）悬吊术矫正额肌瓣悬吊术后复发重度上睑下垂，本研究旨在回顾CFS悬吊术对于额肌瓣悬吊术后复发的重度上睑下垂的治疗效果和安全性。

1　对象和方法

1.1研究对象

1.1.1纳入标准：先天性上睑下垂，以往接受过额肌瓣悬吊手术。排除标准：重症肌无力性上睑下垂、腱膜性上睑下垂、下颌瞬目综合征、心肺以及其他影响提上睑活动的系统性疾病。2008年12月-2014年12月，共计213病例，339只患眼，单侧87例，双侧126例（其中7例为先天性小睑裂综合症）。经额肌瓣悬吊术复发时间最短5个月，最长25年。所有患眼提睑肌功能均＜4mm，MRD（双眼边缘反射距离，Margin Reflx Distance，MRD）≤ 0mm，其中177只眼有0.5～3mm的闭眼不全。

1.1.2修复术效果判断标准：术后1年随访，MRD提高＞3mm且MRD≥2mm，睁眼无抬眉，双眼皮折皱深度、长度、弧度适度为临床治愈；MRD提高＞2mm，但MRD仍为0～2mm者或重睑皱折深度、长度欠佳为改善；MRD较术前有改善但仍≤0mm为无效。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：使用扩血管药物及活血化瘀药物者术前两周停用，术前2d禁止眼部化妆、结膜囊常规滴抗菌素类眼药水，女性避开月经期。术前行眼科专科情况检查：视力与屈光状态、瞳孔检查、眼球突出度、眼球运动、斜视情况、复视情况、裂隙镜检查、泪液灯检查、泪液分泌状态、和甲状腺功能检查。上睑下垂专科测量和评估：睑裂高度，提上睑肌功能，MRD，眼睑-轮部间距（Margin limbal distance， MLD） ，眼睑迟滞程度，眼外肌功能。

1.2.2麻醉方法：局部麻醉，术前15min结膜囊滴用表面麻醉剂，上眼睑切口区用2%利多卡因局部浸润麻醉（含十万分之一的肾上腺素）做切口皮下浸润麻醉及切口划线以下部分的睑板前浸润麻醉；2%利多卡因各1ml做眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉。

1.2.3手术操作：①消毒铺巾后设计并标记出上睑重睑线切口位置；②局部麻醉；③沿术前设计线切开皮肤，用刀片潜行分离祛除设计范围内的瘢痕性皮肤，保留切口下软组织，沿切口上唇皮下潜行分离1～2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连，沿切口下唇上1mm垂直向下分离睑板前瘢痕性软组织，暴露睑板，沿睑板前潜行分离至睑缘上2mm，彻底分离松解睑板前组织粘连，包括额肌瓣与睑板的粘连；④彻底分离额肌瓣周围的组织粘连，松解粘连后额肌瓣可收缩回退到眉区，如若不能就部分切除之。沿眶隔与提上睑肌腱膜间分离至横韧带水平，释放眶脂肪；⑤在睑板上部的米勒氏肌与结膜间做浸润麻醉，在睑板上缘上3mm处剪断提上睑肌腱膜和米勒氏肌，范围15～20mm，在米勒氏肌与结膜间向上分离至上穹窿上约6mm，暴露出部分联合筋膜鞘（CFS）（图1、2）。以上所有分离解剖均边分离边充分止血，在清晰视野下完成；用6-0尼龙线将CFS适当的高度与睑板固定缝合，缝合在睑板中部或上三分之一处，于睑板内、中、外各U形缝合固定一针，再用7-0尼龙线间断缝合加固；此过程中反复让患者坐位观察并调整眼裂大小及睑缘轮廓，根据患眼的下垂程度和健侧眼裂大小，将术眼眼裂调整至适当大小；⑥间断全层缝合切口上下唇皮瓣，连续锁扣缝合切口皮肤，对术后闭眼不全大于3mm者将对应的下睑向上悬吊闭合眼裂，患眼涂药膏包扎。1.2.4术后管理：①术后如果有闭眼不全的情况，缝合牵引线将下眼睑上提闭合睑裂，患眼用辅料覆盖2～3d，术后每天换药观察，根据结膜水肿情况和眼睑闭合不全的程度，决定闭睑牵引线术后去除时间；术后5d拆除皮肤缝合线；②术后护理的重点是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的发生，为此要求术后睡觉时用眼膏涂抹覆盖暴露的眼裂直到闭上眼睛；③上睑下垂手术术后可能出现结膜水肿或结膜血肿，轻度者可局部用类固醇类眼药水，如严重可穿刺引流后，涂红霉素眼药膏或四环素地塞米松眼膏；④如果出现结膜脱垂，轻度的（露出上睑缘少于1mm）不需处理，可自行回缩，明显的（大于1mm以上），待自行回缩恢复3周左右，仍遗留的外露部分可直接剪除。

图3　典型病例术前及术后3年比较

图1　CFS解剖位置示意图：LPS提上睑肌，SR上直肌，CFS联合筋膜鞘

图2　手术中看到的CFS，术中沿着结膜与米勒氏肌之间向结膜上穹窿方向分离，越过上穹窿可见到带有金属反光的筋膜增厚区，即是联合筋膜鞘（CFS）

2　结果

2008年12月-2014年12月，利用该技术治疗额肌瓣悬吊术后复发上睑下垂213例共339只眼，单侧87例，双侧126例。临床治愈282只眼，占83.2%，临床改善51只眼，占15%，无效6只眼，占1.77%。对29只临床改善眼进行了二次调整手术，调整时间最短为术后5d，最长为术后6个月。均达到治愈标准；对6只无效眼进行了调整手术，4只达到治愈标准，2只因伴发先天性眼球内陷仅达到改善。所有病例切口局部均未出现明显的瘢痕增生，重睑弧度美观，对称度好。

3　典型病例

某女， 23岁，左侧额肌瓣悬吊矫正先天性重度上睑下垂术后一年复发。左侧为用CFS再矫正术前照片：左眼裂4mm，MRD-1mm，提上睑肌肌力4mm，闭合不全0mm，贝尔氏征（+）；右侧为再矫正术后（左眼CFS悬吊术，右眼重睑修复术）3年：左眼裂9mm；MRD+4mm，闭合不全0mm（图3）。

4　讨论

目前我国眼科和整形医生治疗先天性重度上睑下垂（提上睑肌的肌力小于4mm）首选额肌瓣悬吊术，该方法虽然借助悬吊作用和额肌的力量使眼裂纵径增大，使上睑垂直高度提高了，但存在以下弊端：①该提高上眼睑的力量方向与生理原本支配睁眼的提上睑肌收缩的力量方向发生了近乎90°角的改变，使得上睑与眼球的相对位置和帖服度发生了改变［1-3］；②正常睁眼力量来自于提上睑肌运动，靠第三对脑神经（动眼神经）调节，而额肌由第七对脑神经（面神经）支配，所以单眼做了额肌瓣悬吊术，会造成双眼睁眼的协同性被打乱［4］；③肥厚的额肌瓣移植到上眼睑，会加重上眼睑闭眼运动的阻力，从而加重上眼睑迟滞，往往造成长期的睑裂闭合不全；还会导致眼睑臃肿肥厚、重睑折皱过深等畸形［2］；④额肌瓣与周围组织瘢痕粘连反而限制了睁眼功能。有些修复患者松解额肌瓣后，睑裂反而比术前大一些，说明额肌瓣周围存在着严重瘢痕化；⑤额肌瓣的弹力和运动性会随着时间变差，逐渐失去提升上睑的作用，导致复发。

复发性上睑下垂由于患者上睑的解剖结构改变，组织瘢痕粘连，再次使用额肌瓣悬吊手术解剖难度大，复发率更高。CFS悬吊术矫正此类复发性上睑下垂，取得了满意的临床效果，主要基于CFS自身的解剖生理学特点和术者精细熟练的操作。CFS是边界清楚相对独立的结缔组织结构，为等腰梯形，是上直肌和提上睑肌共同肌筋膜融合部，接受第三对脑神经（动眼神经）的支配［5］。利用CFS悬吊术矫正额肌瓣悬吊术后复发上睑下垂是一种有动力的悬吊技术，动力来自于提上睑肌的肌腹部分［6-7］。研究表明，术前用Berke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致。术前检查肌力差甚至肌力为0者，并非都是提上睑肌肌肉发育严重不良，肌电图和电生理研究证明大部分是基本或完全正常的［8-9］。术中观察到：有些上睑下垂手术，在手术中松解提上睑肌腱膜上的横行条索韧带、温氏横韧带、松解提上睑肌内、外侧角也能够改善患眼上睑的运动度，解决轻度上睑下垂［10-11］。而超量的提上睑肌缩短手术也能够治疗重度的上睑下垂，这表明严重的上睑下垂患者并非完全丧失肌力，大部分重度上睑下垂患者的提上睑肌依然存在动力，动力的传导障碍可能是重要的原因之一［12］。笔者在手术中，用镊子牵拉住解剖出来的CFS时， 嘱患者睁眼闭眼动作，能够感受到深部提上睑肌运动的牵拉力量，也证明了这一点。以往报道，利用上直肌矫正上睑下垂复视发生率高而被淘汰［13］。笔者也发现，在分离CFS时如没把上直肌和提上睑肌分开，悬吊到睑板时，患者会出现复视，如果松开悬吊而在靠近提上睑肌的部分重新悬吊，复视消失。

总结CFS悬吊术纠正额肌瓣悬吊术后复发性重度上睑下垂的优势：①CFS悬吊术矫正上睑下垂手术后睁眼运动的力量方向与生理方向一致；②睁眼运动的神经支配与生理性一致；③与额肌瓣手术相比，手术解剖创伤范围大大缩小，彻底避免了眉区皮肤毛囊的损伤；避免了重要血管神经损伤；避免了眶隔血肿等一系列并发症；④CFS悬吊打断了腱膜和米勒氏肌与睑板的连接，减轻了因为病变部分的延展性下降而加重的上眼睑下移运动障碍，取而代之用联合筋膜鞘把提上睑肌肌肉部分与睑板相连，一定程度的增加了上眼睑组织的延展性，缓解了患眼的上睑迟滞，术后眼睑闭合不全的机率大大降低［14］；⑤可重复操作性强，术后无论何时出现效果回退或复发，同样的方法可以很容易地重复操作，而且经过调整和加固，复发几率大大较少；⑥明显改善上眼睑形态和重睑折皱的外观［15］。手术中，首先沿额肌瓣正反面松解分离组织粘连，充分松解与睑板结合的额肌瓣，将松解的额肌瓣退回额部或者部分切除，改善上睑的臃肿肥厚和过深的重睑。

CFS悬吊技术对于初学者来说仍存在难度：①手术分离位置达到穹窿以上，解剖操作不熟练时，会造成不同程度的结膜脱垂，甚至出现睑板脱垂和翻转；②由于CFS也是上直肌的肌筋膜，操作不熟练时很容易造成上直肌损伤或者缝合固定到上直肌，患者出现垂直性复视。正确的手术解剖要点是，在穹窿前贴着结膜分离，过了穹窿后贴着上直肌浅面分离，要避免损伤上直肌，更不能缝合到上直肌，否则会出现复视。这也再次表明，CFS悬吊术的力量来源于提上睑肌，而不是上直肌。初学者在有经验的老师带领下认真完成一定案例，总结经验，有望避免这些并发症。综上所述，利用CFS悬吊术矫正额肌瓣悬吊术后复发性上睑下垂，符合上眼睑睁眼运动的解剖和生理要求，在功能矫正的基础上又能获得美容效果，具备成为修复额肌瓣悬吊术后复发性上睑下垂的首选手术方式的潜质。

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编辑/张惠娟

Clinical report of conjoint fascial sheath（CFS） suspension on the treatment of recurrent blepharoptosis by frontal muscle flap suspension

WANG Zhen-jun1，LIU Liu2，WANG Heng1
（1.Beijing Lomeye Cosmetic Surgery Clinic，Beijing 100022，China； 2.Dermatology and Plastic Surgery Department， Beijing Chaoyang Hospital，Jingxi Campus，Capital University of Medical，Beijing 100043， China）

Objective To investigate the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） suspension to correct the complications caused by the frontal muscle fap suspension surgery in the treatment of eyelid ptosis. Methods A series of 213 patients over a 6-year period underwent 339 eyelid procedures to repair complications following traditional frontal muscle fap suspension surgery. All eyelids were corrected with the authors' suspension technique by which CFS located between levator and superior rectus was brought forward and sutured to the tarsus to raises the eyelid. Results Of the 339 cases， 282 eyelids were raised with 83.2% normalization， 15.0% （51） improvement， and only 1.8% （6） eyelids showed no changed. 29 of the favorable cases achieved satisfactory advancement for the ptosis by corrective procedure through early revision surgery.4 of the 6 unsuccessful cases were normalized and the other 2 were improved after the revision surgery. No other complications were observed. Conclusion CFS is a dynamic suspension technique by which the elevating motion of the physiologic eyelids cloud be reconstructed. Correction of the complications following frontal muscle fap suspension surgery by CFS is simple to execute，measurable during surgery， and easy to adjust， and offers high predictability in its result.

blepharoptosis； frontal muscle fap； suspension surgery； conjoint fascial sheath （CFS）

R622

A

1008-6455（2016）07-0030-04

2016-04-15

2016-06-25