极外侧型腰椎间盘突出症的MRI表现

杨焱，丁长青，单素平

(1.浙江省舟山市定海区中心医院骨科，浙江 舟山　316000；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏 丰县　221700；3.浙江省舟山市定海区中心医院影像科，浙江 舟山　316000)



极外侧型腰椎间盘突出症的MRI表现

杨焱1，丁长青2*，单素平3

(1.浙江省舟山市定海区中心医院骨科，浙江 舟山316000；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏 丰县221700；3.浙江省舟山市定海区中心医院影像科，浙江 舟山316000)

目的探讨极外侧型椎间盘突出症MRI表现特征。方法收集2012年1月至2015年8月经手术证实的20 例极外侧型椎间盘突出患者的MRI诊断资料，男14 例，女6 例；年龄35～68 岁，平均53.5 岁。MRI以矢状位T1WI、T2WI及抑脂序列为主，辅以轴位T2WI序列。结果极外侧型椎间盘突出位置：L4～59 例、L5S110 例、L3～41 例；分型：椎管内椎间孔内型7 例、椎间孔内型10 例和椎间孔外型3 例。本组术前MRI诊断与手术病理结果完全符合。结论MRI可用于极外侧型椎间盘突出症术前诊断和分型。

腰椎；极外侧型椎间盘突出；椎间孔狭窄；磁共振成像

腰椎间盘突出是引起腰腿部疼痛及下肢肌力受损最常见的原因，其中极外侧椎间盘突出症(far lateral lumbar disc extrusion，FLLDE)是腰椎间盘突出症中的一种较为少见的类型，以中老年患者多见、明显的根性疼痛症、影像学易于漏诊为特点[1]。由于本症与上一间隙的后外侧型椎间盘突出临床表现类似，故诊断主要依靠椎管造影、CT及MRI等影像学检查。影像学检查还可用于除外其他引起类似症状的病变：其他原因所致的侧隐窝狭窄、神经根畸形或肿瘤等[2]。椎管造影为有创性检查，准确性易受病变部位、操作人员的技术手法和硬膜囊其他病变的影响；CT检查为有电离辐射检查，软组织分辨率较MRI低。MRI具有无电离辐射、多序列、多方位成像、优良的软组织显示能力等优点，随着MRI在各级医院的渐趋普及，其已成为诊断椎间盘病变的首选方法。现搜集两家医院2012年1月至2015年8月行MRI检查并经手术证实的20 例极外侧型椎间盘突出的临床及MRI资料，旨在探讨MRI在本症中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共20 例，男14 例，女6 例；年龄35～68 岁，平均53.5 岁。入院时主要症状及体征：均有明显根性疼痛及麻木症状，伴下腰痛19 例，伴间歇性跛行3 例，下肢不同程度萎缩及足下垂6 例，大小便失禁1 例。患侧直腿抬高试验均阳性，股神经牵拉试验阳性13 例，膝腱反射减弱或消失12 例，跟腱反射减弱或消失2 例。感觉减退区域与影像所见受压神经根的分布区域基本一致。既往有椎间盘手术史1 例。

1.2影像学检查使用设备、检查及评价方法11 例使用中基AG3500型0.35T低场永磁型MRI机，9 例使用飞利浦Achieva 1.5T磁共振机，以矢状位T1WI及T2WI及抑脂序列[1.5T为质子相频率选择反转恢复衰减序列(proton density weighted spectral attenuated inversion recovery，PDSPAIR)，0.35T为短TI反转恢复序列(short TI inversion recovrey，STIR)序列]为主，辅以轴位T2WI序列。MRI矢状位视野(field of vision，FOV)使用35～40 cm，层厚3～4 mm，层距0.3～1.0 mm。由两位高年资医师共同读片，协商一致。重点观察脊柱曲度、序列有无异常，椎间隙有无狭窄，诸腰椎椎体形态有无异常、有无许莫氏结节及椎间盘突出、椎管及神经根受压移位情况(神经根走行及形态的改变，包括局部肿胀、与邻近组织局部黏连及边界清晰与否)、后纵韧带及黄韧带有否肥厚、脊髓有无水肿或变性、有无终板炎、椎小关节退变及其他病变等。

2　结　　果

2.1FLLDE累及节段、分型及MRI表现本组20 例FLLDE均为单椎间节段发病，其中累及L4～5节段9 例、累及L5S110 例、累及L3～4节段1 例。根据MRI轴位片所显示的椎间盘突出的主要位置分为以下三种类型：椎管内椎间孔内型(混合型)7 例(见图1)，突出或游离髓核范围较大，同时压迫硬脊膜囊、椎间孔内外侧区域，较重者椎间孔正常脂肪信号几乎消失；椎间孔内型10 例(见图2)，突出或游离髓核压迫椎间孔为主，超出椎体边缘的最远点，位于椎弓根内外缘之间；椎间孔外型3 例，突出或游离髓核压迫椎间孔外神经为主，超出椎体边缘的最远点位于椎弓根外缘以外(见图3)。

突出游离状态下的髓核(本组6 例)MRI各序列表现为条柱状或带状(见图1)、小结节样或小卵圆形异常信号，信号多与同层面椎间盘信号相近或略低，较大者信号可不均匀(见图1)。突出非游离椎间盘组织(本组14 例)MRI表现为椎间盘轮廓局部偏移、局部宽基底附着于椎体边缘的扁丘状、结节状、不规则形或类三角形异常信号(见图2～3)。除椎管内椎间孔内型外，突出范围多以椎管外受累及为主，本组多可见神经根周围脂肪减少或消失、神经根受压水肿黏连、增粗及移位、部分边界模糊改变。

2.2伴发病变MRI均显示病变椎节椎间盘T2WI及抑脂序列信号减低(提示椎间盘变性)，相应椎间隙稍变窄；伴骨质增生16 例；合并MRI病变椎节椎间盘终板炎6 例(Ⅰ型2 例，Ⅱ4 例，见图1)，合并其他椎节终板炎7 例(Ⅰ型4 例，Ⅱ3 例)；伴其他椎间节段椎间盘变性膨出或突出12 例；伴黄韧带肥厚9 例，对于孔内型者，患侧肥厚的黄韧带与突出相协同，更加加重了椎间孔狭窄程度(见图2)；伴腰椎椎体许莫氏结节6 例，表现为椎体类三角形缺损伴椎间盘信号影内疝，其中多发2 例；伴椎体序列失稳2 例；伴椎体血管瘤1 例，表现为诸序列均为类圆形高信号影；MRI显示1 例腰椎终板术后改变。

2.3MRI与手术结果对照本组多经椎管开窗减压、突出或脱出髓核切除、钉棒置入与椎间融合等手术治疗。本组术前临床症状多较为明显，术前MRI经过反复讨论，得出一致诊断意见，本组术前MRI诊断与手术病理结果完全符合。

a 矢状位T2WIb 矢状位抑脂序列c 矢状位T1WI序列d 轴位T2WI序列

图1术前MRI示L5右上节段椎管右侧椎间孔内软组织肿块，压迫硬脊膜囊、椎间孔内外侧区域

图2　术前轴位T2WI序列示L4～5节段局限性向右椎间孔内突出

3　讨　　论

FLLDE为椎间盘突出症中的一种特殊形态学类型，一般指突出或脱出的髓核或碎裂的纤维环等椎间盘组织位于椎弓根内外缘之间或外侧，可机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根，造成同序数的神经根所支配区域剧烈的下肢放射痛，多合并腰骶部疼痛，多伴有受损神经根支配区域不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤[2]。根据突出位置可分3种亚型或5种亚型[1，3]，以3型分型最为广泛接受：椎管内椎间孔内型(混合型)、孔内型及孔外型。本组85%为混合型及孔内型，可能与突出髓核易早期压迫空间显得狭小的椎间孔，从而引起较为严重的、与体位无关的单侧肢体症状、致患者较早就医有关[2]。本组以L4～5及L5S1节段最为好发，这与文献报道的腰椎间盘突出症及FLLDE的好发部位一致[1-3]。本组均伴责任椎节椎间盘变性(表现为T2WI及抑脂序列信号减低)，提示椎间盘退变与本症的发生密切相关。伴椎体终板炎的比例也较高(同节段终板炎发生率为30%)。椎体终板骨软骨炎可能起源于椎间盘退变后纤维环破裂及髓核组织脱出所致的免疫性损伤，椎体终板骨软骨炎MRI表现与椎间盘病变具有相关性[4]。腰椎椎管分为中央椎管及侧椎管(神经根管)，黄韧带肥厚在靠近椎板的部分增生较少，靠近硬膜及关节囊的部分增生肥厚多较为明显，可引起椎管的冠状径减小程度较矢状径减小程度大，是导致中央椎管及侧隐窝、神经根管狭窄的重要原因[5]。MRI图像易于显示并测量黄韧带厚度。有研究表明，椎间盘退变等级和黄韧带厚度之间存在显著的相关性[6]。黄韧带肥厚与FLLDE(尤其是混合型及孔内型)相协同，进一步加重了椎间根管狭窄。本组中1 例患侧黄韧带较对侧明显肥厚，可能与该侧椎板术后代偿等有关。

图3　术前轴位T2WI序列示L5S1节段突出或游离髓核压迫椎间孔外神经为主

普通CT扫描时若未包括椎弓根下方层面，可导致漏诊本症[2]。多层螺旋CT多为连续扫描且可进行矢状位、冠状位等后处理，可提高本症的诊断率。有研究通过腰椎椎间孔部受压神经根感觉神经动作电位波幅特征和影像学特点研究，提示腰椎椎间孔部神经根损害的临床表现、肌电图及CT特征相结合有助于对此类疾病的诊断及治疗[7]。本组未行肌电图与MRI结合的相关研究。有研究认为对FLLDE的诊断，CT略低于或明显低于MRI，可能与MRI的软组织分辨率远较CT高、信息量较大等有关[8]。MRI多层面成像及优良的椎管内外软组织显示能力，可用于椎管、硬脊膜囊、椎间孔等的测量，以协助制定治疗方案及评价预后[9]。一项研究认为低场和高场MRI对神经根压迫的评价具有良好的一致性[10]，本组对部分病例使用0.35T低场MRI设备，也取得较好诊断效果。目前在国内低场MRI在县区级医院已近于普及，使本症的术前诊断率有望明显提高。椎间孔狭窄不总是在静态的图像上可见，因此常规影像学检查可能会遗漏某些椎间孔狭窄[11]。FLLDE位于椎体侧方且移动度多较大，常超出椎间隙水平，这是部分患者在常规CT和MR检查时易于被漏诊的重要原因[2]。近年来，多个磁共振厂家推出了三维多回波合并成像序列(three-dimensional multiple echo data imaging combination，3D-MEDIC)、双回波稳态进动(dual echo steady state，DESS)等三维外周神经成像序列，这些序列可较为直观、清晰地显示腰骶丛神经的走行，并可提供较为可靠的神经局部解剖信息，可清晰地显示突出髓核与受压神经根的空间关系全貌。对于受累神经根的节段及侧别、受累神经根的数目及部位、受压处神经根的形态改变和变异等，这些序列均能很好评价[12]。

黄韧带肥厚或骨质增生尤其是上关节突增生也可引起神经根受压，MRI易于诊断；神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经脂肪瘤等肿瘤可致神经根受压，应与本症鉴别。脱出髓核多类似于椎间盘信号；神经根鞘囊肿呈囊性；脂肪瘤各序列类似于皮下等处的脂肪信号；神经纤维瘤、神经鞘瘤等神经源性肿瘤常沿神经根生长，椎间孔周围骨质可有压迫性吸收，最终可致椎间孔扩大，肿瘤常沿椎间孔向外生长而呈哑铃形。本症脱出髓核与脊神经关系密切但相互独立，而肿瘤组织多与脊神经难以分离，平扫鉴别困难时，可行增强检查，脱出髓核可表现为边缘强化或无明显强化，而神经纤维瘤等肿瘤多为均匀中度以上强化[2]。

本症根据具体情况可采取椎管开窗减压、突出或脱出髓核切除、钉棒置入与椎间融合等手术治疗[13]。术前MRI成像对手术治疗具有重要的指导作用。

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1008-5572(2016)09-0858-04

2010年徐州市科技发展基金(XF10c060)；2014年江苏省卫生厅医学科研立项课题(YG201419)；徐州市第一期医学青年后备人才培养工程资助(徐卫科教2014年3号)；*本文通讯作者：丁长青

R681.5+3

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2016-02-26

杨焱(1973- )，男，副主任医师，浙江省舟山市定海区中心医院骨科，316000。