全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择的比较研究

郑军，辛宗山，操儒道，毛丰，马维初

(湖北省钟祥市人民医院骨外一科，湖北 钟祥　431900)



全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择的比较研究

郑军，辛宗山，操儒道，毛丰，马维初

(湖北省钟祥市人民医院骨外一科，湖北 钟祥431900)

目的比较全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后引流管夹闭时间对术后失血量及肢体肿胀的影响。方法2013年1月至2015年1月，采用TKA治疗99 例(99 膝)膝关节退变性骨关节炎患者，其中男23 例，女76 例；平均年龄68.7岁(58～75 岁)。根据夹闭引流管时间不同，术前采用计算机随机分配方法将患者随机分为2 h组(引流管在切口缝合完夹闭2 h，33 例)、4 h组(引流管在切口缝合完夹闭4 h，33 例)及不夹闭组(引流管在术后不夹闭，33 例)。比较三组患者术后引流量、总失血量、隐性失血量、患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率及切口愈合情况。结果三组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。4 h组总失血量、术后引流量显著低于2 h组和不夹闭组(P<0.05)，而2 h组总失血量、术后引流量显著低于不夹闭组(P<0.05)。三组患者隐性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。4 h组患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率显著高于2 h组和不夹闭组(P<0.05)，而2 h组患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率与不夹闭组相似(P>0.05)。三组患者切口均获得一期愈合。结论相比引流管不夹闭，引流管夹闭2 h及4 h可显著减少术后总失血量及术后引流量，但不影响隐性出血。尽管引流管夹闭4 h术后总失血量最少，但可显著增加患肢肿胀发生率及皮下瘀斑发生率。

全膝关节置换；引流管；夹闭时间；失血量

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)围手术期失血量500～2 000 mL，影响患者预后[1]。如何有效降低TKA术后失血量一直是该领域的研究热点和难点。一些学者报道术后夹闭引流管可降低术后总失血量，但是夹闭时间目前还存在争议[2-4]。为进一步评估术后引流管夹闭时间对失血量的影响，本研究前瞻性比较TKA术后引流管夹闭时间对术后失血量及肢体肿胀的影响。

1　资料与方法

1.1对象本研究选取2013年1月至2015年1月在我院进行TKA手术的患者99 例，男23 例，女76 例；平均年龄68.7 岁(58～75 岁)。纳入标准如下：a)诊断为退变性骨关节炎者；b)单侧初次TKA者；c)术前血红蛋白及凝血功能正常者；d)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：a)不愿意进行本研究者；b)既往有支架植入、安装心脏起搏器者。

1.2方法

1.2.1手术所有手术均有同一组医生完成，全身麻醉，充气止血带下手术。采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，逐层切开，显露关节，适度松解内侧软组织，清理关节腔，切除前后交叉韧带、内外侧半月板、增生骨赘等。股骨侧髓内定位后行股骨远端截骨，相对股骨后髁外旋3°完成股骨前后截骨；髓外定位行胫骨平台截骨。截骨完成后，评估平衡软组织，安装试模，检查膝关节稳定性及下肢力线。脉冲冲洗，涂抹骨水泥，安装假体，清除多余骨水泥。再次冲洗，置同型号引流管。患者均未行髌骨置换，仅行髌骨成形术及髌周去神经化。

1.2.2分组试验采用计算机随机分配方法在TKA术前按信封法将患者随机分为2 h组(引流管在切口缝合完夹闭2 h)、4 h组(引流管在切口缝合完夹闭4 h)及不夹闭组(引流管在术后不夹闭)，每组33 例。

1.2.3术后处理所有患者均采用加压包扎、间断冰敷、抬高患肢，并于术后48 h拔除引流管。术后12 h给予皮下注射低分子肝素(4 000 IU，每天1次)。术后输血指证为血红蛋白小于80 g/L，或出现面色苍白、心慌、气促等症状。术后当天活动踝关节、进行肌肉等长收缩锻炼、膝关节自主功能锻炼，术后2～3 d在助行器下行走，术后约14 d拆线。

1.2.4评估方法记录所有患者年龄、性别、身高、体重、术后引流量、总失血量、隐性失血量、患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率及切口愈合情况。总失血量采用Gross方程计算[2]、术中失血量均按0 mL计算(因全程使用止血带)，隐性失血量=总失血量-术后引流量+异体输血量。

2　结　　果

三组患者的术前年龄、性别、体重指数、关节炎分级(按Kellgren-Lawrence分级)等方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有患者均顺利完成手术，切口均获得一期愈合。4 h组总失血量、术后引流量显著低于2 h组和不夹闭组(P<0.05)，而2 h组总失血量、术后引流量显著低于不夹闭组(P<0.05)。三组患者隐性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组中均有患者输血，输血率差异无统计学意义(P>0.05)，但不夹闭组输血量显著高于4 h组及2 h组(P<0.05)，同时2 h组输血量也显著高于4 h组(P<0.05)；4 h组患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率显著高于2 h组和不夹闭组(P<0.05)，而2 h组患肢肿胀发生率、皮下瘀斑发生率与不夹闭组相似(P>0.05)。详细数据见表2。2 h组、4 h组及不夹闭组隐性失血量占总失血量比值分别为69.7%、76.2%及64.4%。所有肿胀患者均有轻中度肿胀，以术后2～3 d肿胀最重，以后均逐渐消退，无一例患者因肿胀而导致切口愈合问题而影响术后拆线时间、抗凝药的使用及功能康复。

表1　三组患者术前一般资料比较

表2　三组患者术后失血量对比

3　讨　　论

TKA术后建议放引流管，目的是减少术后因膝关节肿胀引起的一些诸如切口愈合不良、疼痛等并发症。但学者研究认为放置引流管可增加TKA围手术期失血量，增加患者输血率。为了降低因放置引流管导致的失血量，一些学者建议夹闭引流管一段时间。本研究表明：a)术后引流管夹闭4 h，术后总失血量及引流量显著少于不夹闭组和夹闭2 h组；b)相比引流管不夹闭，引流管夹闭2 h可显著减少术后总失血量及术后引流量；c)是否夹闭引流管，不影响隐性出血；d)引流管夹闭4 h，可显著增加患肢肿胀发生率及皮下瘀斑发生率。

3.1夹闭引流管对失血量的影响TKA术后失血一般发生在24 h内，其中术后2h内失血量占总失血量37%、4 h内失血量占总失血量55%[5]。而术后即刻夹闭引流管，关节腔内积血无法排出，引起关节腔内压力增加，从而可起到血肿填塞止血作用，继而降低术后失血量[5-6]。因此，术后夹闭引流管可以降低术后总失血量及引流量。由于TKA术后4 h(55%)内失血量多于术后2 h(37%)，故术后夹闭引流管4 h更有利于降低失血量。

3.2夹闭引流管对隐性失血量的影响本研究表明是否夹闭引流管不影响隐性出血。隐性失血具体形成机制目前仍不清楚，一般认为其是由外渗在组织间隙、积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白丢失等构成。McManus等[7]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记红细胞进入组织间隙，导致血红蛋白下降，因此残留在关节腔的血液渗入组织间隙可导致隐性失血。SeHat等[8]认为溶血约占隐性失血量的1/3，其原因可能与止血带松开后，远端肢体组织存在缺血再灌注损伤有关。刘杰等[9]认为TKA术后不放引流，能减少术后总失血量，但是否放置引流管，术后隐性失血量相似。由于隐性失血与关节腔血肿填塞止血作用无关，因此夹闭引流管对隐性失血无明显影响。但夹管时间越长，其隐性失血所占总失血量比值增大，其可能与膝关节残留积血量有关，因为夹闭时间越长关节腔内积血越多。

3.2夹闭引流管对肢体肿胀的影响本研究发现引流管夹闭4 h，关节肿胀及皮下瘀斑发生率显著增高，但经过消肿、冰敷等处理后，肿胀、疼痛逐渐缓解。所有患者未出现切口愈合不良及感染等并发，也未出现深静脉血栓事件。这主要是因为夹闭引流管导致关节腔内积血增加，引起肿胀及积血向组织间隙皮下渗漏，因此较易出现瘀斑。

综上所述，相比引流管不夹闭，引流管夹闭2 h及4 h，可显著减少术后总失血量及术后引流量，但不影响隐性出血。尽管引流管夹闭4h，术后总失血量最少，但可显著增加患肢肿胀发生率及皮下瘀斑发生率。

[1]赵光辉，马建兵，段宏昊，等.氨甲环酸联合给药对TKA术后失血量的有效性和安全性研究[J].实用骨科杂志，2015，21(8)：691-694.

[2]Prasad N，Padmanabhan V，Mulli A.Blood loss in totalknee arthroplasty：an analysis of risk factors[J].Int Orthop，2007，31(1)：39-44.

[3]Stucinskas J，Tarasevicius S，Cebatorius A，etal.Conven-tional drai nape versus four hour clamping drai nape after total knee arthroplasty in severe osteoarthritis：a prospective，randomised trial[J].Int Orthop，2009，33(5)：1275-1278.

[4]Tsumara N，Yoshiya S，Chin T，etal.A prospective comparison of clamping the drain or post- operative salvage of blood in reducing blood loss after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(1)：49-53.

[5]何国忠，庞清江.膝关节置换术后减少出血方法研究进展[J].现代实用医学，2012，24(6)：718-720.

[6]李宗泽，田京.减少全膝关节置换术围手术期出血的研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版)，2015，(5)：655-658.

[7]McManus KT，Velchik MG，Alavi A，etal.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs[J].J Nucl Med，1987，28(8)：565-568.

[8]Sebat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(4)：561-565.

[9]刘杰，王栓科，台会平，等.TKA术后放置引流与否对围手术期失血量的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：364-365.

1008-5572(2016)09-0847-03

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2016-03-03

郑军(1971- )，男，副主任医师，湖北省钟祥市人民医院骨外一科，431900。