蔡春红,储照虎,马领松,赵守财
(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科,安徽 芜湖 241001)
·短篇报道·
脑静脉及静脉窦血栓形成1例
蔡春红,储照虎,马领松,赵守财
(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院神经内科,安徽芜湖241001)
脑静脉;静脉窦;血栓形成;磁共振静脉成像
脑静脉及静脉窦血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis,CVST)并非是脑卒中的罕见类型,但是由于其临床症状不典型,常使该病得不到及时诊治。本文报道了1例以单纯头痛为首发症状的CVST患者,现将此病例结合其病因、影像学表现和抗凝治疗报道如下。
患者,男性,39岁。因“突发头痛3 d”于2015年4月30日入皖南医学院弋矶山医院神经内科门诊就诊。患者就诊前3 d劳累后出现头顶部持续性胀痛,未予重视,2 d后头痛加重伴头晕、恶心、行走不稳。门诊查头部CT断层扫描提示右侧额叶出血性脑梗死(见图1A)。病程中患者意识清楚,无视物模糊,无发热、抽搐,无肢体偏瘫。入院前1周有上呼吸道感染及腹泻病史,腹泻5~8次/d,为稀水样便,未行诊治,约5 d后自行好转。否认高血压、糖尿病,否认头颅外伤史、手术史,无吸烟史,否认脑血管病家族史。入院查体:T 37.5℃,P 84次/min,R 18次/min,BP 142/108 mmHg。一般体格检查及神经系统专科检查正常。辅助检查:血凝常规、免疫全套和肿瘤七项指标大致正常;影像学检查详见图1。诊疗经过:根据门诊CT表现,首先考虑颅内占位性病变可能,遂行胸部CT和头颅MRI平扫+增强,头颅MRI提示右侧额叶血肿,胸部CT示未见异常,暂排除肺恶性肿瘤伴脑转移可能,为明确病因继而行MRV,结果示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦未见显示,诊断为CVST。即予以低分子肝素钠0.3 mL/12 h皮下注射,共应用21 d,后改为单纯阿司匹林片口服,1个月后随访无头痛再发,神经系统未发现阳性体征。
CVST是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病,发病率约为5/100万,占所有脑卒中的0.5%~1.0%[1]。成人发病高峰年龄为30岁左右,男女发病比例为1.5∶5[2]。CVST病因及危险因素复杂,大致可分为三类[3]:①CVST的遗传性因素,包括抗凝血酶Ⅲ缺陷,蛋白C和蛋白S缺陷等;②CVST的获得性因素,包括肾病综合征,妊娠与产褥等;③医源性因素,如神经外科手术、口服避孕药、神经科常用的脱水药甘露醇等。脱水作为 CVST 的致病因素已普遍被接受[4-5]。该例患者为中年男性,无头颅外伤史及相关易栓塞性家族史,D- 二聚体稍高于正常,有上呼吸道感染、劳累、腹泻等诱因,腹泻所致的脱水会引起血容量减少、而血液浓缩可导致颅内静脉的血流缓慢,以及血管内皮损伤而促使血栓形成,该患者未找到确切病因,可能与上述因素有关。
A:患者头痛3 d,2015年4月30日头颅CT提示右侧额叶静脉性脑梗死并斑马纹状出血;B、C:2015年5月2日MRI平扫提示T2、T1均有Delta征;D、E:2015年5月5日MRV提示上矢状窦、右侧乙状窦、横窦未见显影;F:2015年6月25日治疗后复查CT血肿已吸收,水肿范围较前减少;G、H:复查MRV提示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影较前有所改善,左侧横窦明显改善。
图1脑静脉及静脉窦血栓形成患者头颅CT、MRI和MRV
头颅CT扫描可作为诊断CVST的初步依据,其征象有束带征、Delta征、静脉性梗死和特征性的脑出血。MRI/MRV可对CVST进行确诊,可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓,以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。DSA 是诊断CVST的金标准,可鉴别静脉窦血栓和正常解剖变异,但因其有创性而不作为首选检查。本例患者首次头颅CT提示右侧额叶皮质血肿形成,出血与其周围的水肿及邻近灰质相间排列,似“斑马纹征”。随后的MRI提示T1、T2均有Delta征,为CVST的直接征象。最后MRV提示上矢状窦、右侧乙状窦、横窦未见显影,为CVST的诊断提供了有力证据,但此时还不能判断该患者是否存在先天性解剖变异,而治疗后复查的MRV证实了CVST的诊断。
抗凝治疗是成功治疗CVST 的关键措施,中国《CVST的诊断和治疗指南 2015》推荐急性期使用低分子肝素,根据体质量通常为180 IU/(kg·24 h)(一般成人常用剂量为0.4 mL,每日2次皮下注射),疗程可持续1~4周。值得注意的是对于轻度水肿的大部分患者,抗凝治疗能改善颅内静脉血流减轻脑水肿,而渗透性降颅压治疗有一定副作用,仅对20%的患者是必要的[4]。另外,类固醇激素用于CVST其有效性尚未得到证实,甚至可促进血栓形成而加重病情。
综上所述,对于中青年男性患者突发不明原因的头痛或类似脑卒中样症状发作,而又缺乏脑血管疾病的一般危险因素,CT示出血性脑梗死且其形状为“铸型”、“斑马纹状”或“马蹄形”的患者应高度怀疑CVST。
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[5]FERRO JM,CANHAO P.Cerebral venous sinus thrombosis:update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep,2014,16:523.
1002-0217(2016)05-0495-02
2016-01-13
蔡春红(1987-),女,2014级硕士研究生,(电话)18315362057,(电子信箱)neurocch@aliyun.com;
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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.027
储照虎,男,主任医师,硕士生导师,(电子信箱)chuzhaohu878@163.com,通信作者.