肿瘤大小、向心性指数对零缺血肾部分切除术出血量的影响

彭建平，郑　航，王行环

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉　430071)



·临床研究·

肿瘤大小、向心性指数对零缺血肾部分切除术出血量的影响

彭建平，郑航，王行环

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉430071)

目的探讨肿瘤大小及向心性指数(C指数)对零缺血肾部分切除术出血量的影响。方法收集我院2012年5月至2016年5月诊断为肾肿瘤行开放性或腹腔镜零缺血保留肾单位肾部分切除术患者信息，采用回顾性研究的方法，对性别、肿瘤大小、C指数及术中出血量进行统计分析。结果35例患者中男23例(65.7%)，女12例(34.3%)，均由同一名主刀医师顺利完成，行腹腔镜或开放性肾部分切除术，平均出血量(181.5±95.3)mL。男女组出血量差异无统计学意义(P>0.05)；肿瘤越大，出血量越多，但差异无统计学意义(P>0.05)；C指数越小，则术中出血量越多，差异有显著性(P<0．001)。结论性别、肿瘤大小对术中出血量无显著影响，C指数越小则术中出血量越大，提示零缺血保留肾单位肾部分切除术前应重点关注C指数。

零缺血;肾部分切除术;出血;向心性指数

肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)在保证良好的控瘤疗效的同时，尽可能地保留残肾的功能，越来越受到临床医师的重视，主要适用于T1a期肾肿瘤，其手术适应证不断扩大。向心性指数(C-Index，C指数)是由SIMMONS等[1-2]在2010年提出的一个量化肾脏肿瘤向心性的方法。研究显示C指数评分系统与缺血时间的关系有统计学相关性[3]。关于零缺血肾部分切除术的危险因素相关报道较少，我们回顾性分析2012年5月至2016年5月35例行腹腔镜或开放零缺血肾部分切除术患者的资料，分析肿瘤大小及C指数对零缺血肾部分切除术出血量的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院2012年5月至2016年5月35例行腹腔镜或开放零缺血肾部分切除术患者的临床资料。男23例(65.7%)，女12例(34.3%)，年龄45～71岁；其中肾癌33例(T1a期27例，T1b期患者5例，T3a期患者1例)，肾错构瘤2例，输血患者1例。

1.2手术方法采用全身麻醉后，侧卧位，采用“三孔法”，于腋中线髂嵴上2横指作1 cm切口。置入腹腔镜，充CO2，维持气压达15 mmHg。切开肾周筋膜，根据术前影像学资料游离肾脏的病变部位，充分显露出肿瘤，游离肾动脉至肾门部，根据术中情况，不钳夹肾动脉或高选择性钳夹供应瘤体的肾段动脉，距离肿瘤边缘约0.5 cm使用剪刀切除肿瘤，用2-0倒刺线连续全层缝合肾实质。开放性手术取肋缘下U形切口，手术方式同腹腔镜肾部分切除术。

1.3C指数测定测量肿瘤中心至肾脏纵轴的距离(X)，肿瘤中心至肾脏中心层面的距离(Y)，肿瘤最大半径(r)，计算出肿瘤中心到肾脏中心的距离C(C2=X2+Y2)，C指数=C/r。

1.4统计学方法采用SPSS 17．0统计软件处理数据，分析患者性别、肿瘤大小、C指数。统计分析主要采用t检验或方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

35例手术均由同一名主刀医师完成，行保留肾单位肾部分切除术，其中腹腔镜手术30例，开放性手术5例，平均手术时间96.2 min，平均年龄56.4岁，平均出血量181.5 mL，术后平均住院时间7.6 d。术后病检提示肾癌33例(T1a期27例，T1b期患者5例，T3a期患者1例)，肾错构瘤2例，1例术后出血行输血及介入治疗，术后切缘阳性0例，漏尿发生0例，术后1天复查肾功能结果提示发生急性肾衰竭0例。对术后满1年的患者随访提示肿瘤局部复发0例，术后远期肾小球滤过率变化数据暂未纳入统计。

两组患者的性别及影像解剖学资料比较结果见表1，结果显示：男女组患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；肿瘤越大，术中出血量越多，但差异无统计学意义(P>0.05)；C指数越小，则术中出血量越多，差异有统计学意义(P=0．000 85)。

表1性别、肿瘤大小及C指数对零缺血肾部分切除术出血量的影响

临床特征例数(%)出血量(mL)P值性别0.49 男23(65.7)189.5±100.6 女12(34.3)166.2±86.2肿瘤大小(cm)0.22 <28(22.9)136.6±110.2 2～420(57.1)185.1±77.3 >47(20.0)222.6±116.7C指数0.00 <111(31.4)292.7±79.1 1～216(45.7)146.7±45.3 >28(22.9)98.1±24.8

3　讨　论

目前，对于T1a期肾肿瘤患者行肾部分切除术，效果已经得到确认，并且已经写入泌尿外科诊疗指南，被广大医疗机构接受并普及，手术适应证也在不断扩大[4]。THOMPSON等[5]报道，有20%左右的肾肿瘤患者行肾部分切除术后出现急性肾衰竭，平均热缺血时间为21 min，提示热缺血会对肾脏造成损伤。大多数学者认为，相比热缺血而言，零缺血肾部分切除术是安全有效的，并且在肾功能保护方面随访结果不错[6]。SMITH等[7]报道提示：对于开放肾部分切除术的患者，非阻断肾部分切除术后1年的肾小球滤过率减少率较阻断性肾部分切除术更低[7]。KOPP等[8]回顾性研究提示，对于微创肾部分切除术患者，与传统肾动脉阻断肾部分切除术相比，非阻断肾部分切除术长期慢性肾脏疾病发病率更低。SHAO等[9]研究显示，对于肾段动脉阻断零缺血肾部分切术患者，术后3个月肾段动脉阻断组肾小球滤过率较全肾动脉阻断组更高。以上研究均提示零缺血肾部分切除术对肾功能保护方面的优越性。

零缺血肾部分切除术对于局限性肾癌同样具有良好的控瘤效果。SMITH[7]、THOMPSON[5]及SHAO等[9]研究提示：零缺血肾部分切除术与常规热缺血肾部分切除术比较，两术式切缘的阳性率差异无统计学意义。但WSZOLEK[10]研究提示：高选择性肾动脉阻断与肾蒂全阻断肾部分切除术比较，高选择性肾动脉阻断能降低肾肿瘤切缘阳性率，但术后随访肿瘤局部复发率及5年生存率却无明显差异[10]。

SHAO等[9]研究发现：高选择性肾动脉分支阻断肾部分切除术估计出血量多于肾蒂血管全阻断肾部分切除术(238 mLvs. 154 mL,P=0.006)，但两者术后输血率没有明显的区别。NG等[11]的微血管解剖肾部分切除术研究报道了类似的结果(236 mLvs. 138 mL,P=0.13)。随着腹腔镜操作技术及机器人技术的不断进步，零缺陷肾部分切除术中平均出血量逐步降低，逐步与常规热缺血肾部分切除术出血量相当[12]。

C指数是由SIMMONS等[1- 2]在2010年提出的一个量化肾脏肿瘤向心性的方法。C指数为0表示肿瘤与肾脏中心同轴；C指数小于1相当于部分肿瘤叠加在肾脏中心；C指数为1相当于肿瘤实质刚触及到肾脏中心。随着C指数的增大，肿瘤越来越远离肾脏中心[1]，C指数越高，提示肿瘤呈外生型生长，向心性侵犯越少。研究提示：C指数越大，肾部分切除术越简单，术后并发症发生机会也越少[2, 13]。

目前国际报道的肾脏肿瘤评分系统有10余种，包括R.E.N.A.L.评分、C指数、DAP评分、PADUA评分等。本研究采用C指数评分系统，结果提示：肿瘤大小对零缺陷肾部分切除术中出血量无显著影响，C指数对零缺陷肾部分切除术中出血量的影响有显著性差异，C指数越小，术中出血量越大，提示零缺血肾部分切除术前应重点关注肿瘤C指数。

[1] SIMMONS MN, CHING CB, SAMPLASKI MK, et al. Kidney tumor location measurement using the C index method[J]. J Urol, 2010, 183(5): 1708-1713.

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[3] 王仪春, 潘婷, 朱琳, 等. 肾部分切除术解剖学特征评估的研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2015, 20(5): 315-324.

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[5] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2010, 58(3): 340-345.

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[8] KOPP RP, MEHRAZIN R, PALAZZI K, et al. Factors affecting renal function after open partial nephrectomy-a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique[J]. Urology, 2012, 80(4): 865-870.

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(编辑王玮)

Effect of tumor size and central index on the hemorrhage during zero-ischemia partial nephrectomy of renal tumor

PENG Jian-ping, ZHENG Hang, WANG Xing-huan

(Department of Urology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China)

ObjectiveTo explore the effect of tumor size and central index (CI) on the hemorrhage during zero-ischemia partial nephrectomy (PN) for renal tumor. MethodsClinical date of 35 patients who underwent zero-ischemia PN during May 2012 and May 2016 were retrospectively analyzed. Gender, tumor size, CI and association with hemorrhage were evaluated.ResultsOf all 35 cases, 23 were males and 12 were females. Zero-ischemia PN procedures were successfully performed by the same surgeon. The average blood loss was (181.5±95.3) mL, with no significant difference between male and female (P>0.05). The large size of tumor was associated with more blood loss, but there was no significant difference (P>0.05). Smaller CI score was associated with more blood loss, with significant difference between CI score and blood loss (P<0.001). ConclusionsGender and tumor size have no effect on blood loss during zero-ischemia PN. Smaller CI score is associated with more blood loss, suggesting that more attention should be paid on CI score before zero-ischemia PN.

zero-ischemia; partial nephrectomy; hemorrhage; central index

2016-05-04

2016-05-25

国家自然科学基金(No.81300578)；武汉大学自主科研项目 (No.2042016kf1012)；武汉市中青年医学人才培养基金(No.2015)

郑航，博士，副主任医师 E-mail: zhenghang@whu.edu.cn

彭建平(1983-)，男(汉族)，主治医师，博士.研究方向：泌尿系肿瘤.E-mail:jianping0209@163.com

R697.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.003