显微精索静脉结扎手术的省时改进——显微结扎钉的应用

宁　亮 ，张亚妮，顾甜甜，梅　娜，贺大林，杨　林

(西安交通大学第一附属医院:1.泌尿外科，2手术室,陕西西安　710061)



·临床研究·

显微精索静脉结扎手术的省时改进
——显微结扎钉的应用

宁亮1，张亚妮2，顾甜甜2，梅娜2，贺大林1，杨林1

(西安交通大学第一附属医院:1.泌尿外科，2手术室,陕西西安710061)

目的探讨在显微精索静脉结扎手术过程中，应用显微结扎钉结扎精索静脉的省时效果及安全性。方法2014 年9月至2015年6月，在我院接受左侧显微精索静脉结扎的65例患者按1∶1比例顺序分为两组，一组应用常规的0号丝线结扎精索静脉，另一组应用显微结扎钉结扎精索静脉，比较两组手术时间及手术后随访效果。结果32例患者接受丝线精索静脉结扎，平均手术时间(71.7±22.2)min；33例患者接受结扎钉精索静脉结扎，平均手术时间(42.8±9.2)min；随访3月，二组并发症均较少，且其发生无显著差异。结论在显微精索静脉结扎手术过程中应用显微结扎钉结扎精索静脉安全、省时，易于学习。

显微结扎钉；精索静脉曲张；显微精索静脉结扎术

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病，显微精索静脉结扎手术是目前治疗精索静脉曲张的金标准[1-7]。该手术在显微镜下进行，除需配备专门的手术显微镜及显微外科手术器械外，良好的显微外科手术训练以及熟练的手术技巧对于手术成功也非常重要[8-10]。

相比传统手术方式，显微精索静脉结扎术具有治疗效果好、并发症少、复发率低等特点，但是，手术时间显著延长[11-13]。手术过程中，在显微镜下通过显微外科器械用丝线结扎精索静脉是造成手术时间延长的重要原因。相比开放手术及腹腔镜手术，显微精索静脉结扎手术在疗效最佳的前提下，如果能有效降低手术时间，将会使该手术更具优势，增加男科医师的工作效率并降低患者的负担。而加快结扎速度是降低手术时间的有效方法之一。

在本研究中我们应用显微结扎钉代替丝线进行精索静脉的结扎。所用结扎钉来自于心脏外科冠脉搭桥术时所应用的显微结扎钉及配套的结扎钉钳。结扎钉又称钛夹，由金属钛制成，应用于心外手术已有10余年的历史，应用于人体有安全性。因此，我们尝试在精索静脉显微结扎手术过程中应用显微结扎钉来加快手术速度。

1　资料与方法

1.1资料来源2014 年9月至2015年6月我院泌尿外科因左侧精索静脉曲张住院手术的65例患者，按照1∶1的比例顺序接受丝线结扎或显微结扎钉结扎，比较两组手术时间及术后3月随访结果的差异。

1.2切口及手术方法所有患者均采用经腹股沟管切口并在腰硬联合麻醉下手术。在外环口外上方取经腹股沟管切口，长2～3 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性游离精索后橡皮条将精索拉出切口外，切开提睾肌及精索内筋膜，在5～10倍放大下仔细辨别静脉、睾丸动脉及静脉。

1.3丝线结扎游离静脉，在静脉下过线，在显微镜下应用显微手术器械及0号丝线结扎并切断静脉。

1.4结扎钉结扎游离静脉，根据静脉直径选择结扎钉，用配套的结扎钉钳直接钳夹并切断静脉。所用结扎钉及结扎钉钳见图1。所用结扎钉(威客HorizonTM)分为2种，分别用于直径2 mm以下(红色，型号：1205)及2 mm以上(蓝色，型号：2204)的静脉结扎。

2　结　果

研究共纳入65例左侧精索静脉曲张患者，其中丝线组32例，结扎钉组33例，两组患者年龄、术中结扎静脉数目无显著差异。丝线组平均手术时间(71.7±22.2)min，结扎钉组平均手术时间(42.8±9.2)min，结扎钉组手术时间显著短于丝线组(P<0.05)；丝线组随手术例数增多，手术时间有缩短趋势，但是，即使经过32例手术之后，丝线组手术时间仍然长于大多数显微结扎钉组的手术时间。术后3月随访时，丝线组2例，显微结扎钉组1例出现同侧阴囊水肿；丝线组1例出现附睾炎，经治疗已经缓解，两组无显著差异(表1)。无其他手术并发症发生。

图1　手术中应用的显微结扎钉和结扎钉钳

表1手术情况及术后并发症

项 目丝线组(n=32)结扎钉组(n=33)年龄(岁)28.2±5.327.3±5.9 结扎精脉数(根)7.7±3.18.1±3.3手术时间(min)71.7±22.242.8±9.2*阴囊水肿(例)21附睾炎(例)10

与丝线组比较，*P<0.05。

3　讨　论

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病。目前，临床用于治疗精索静脉曲张的手术方式主要包括开放手术、腹腔镜以及显微外科手术，传统的开放手术目前已被逐渐放弃[14]。腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术相比较，具有创伤小、恢复快、效果好、可同时行双侧手术等优点，但麻醉复杂及手术费用高，术后睾丸鞘膜积液及精索静脉曲张复发等并发症发生率增加，且术后部分患者有腹胀及胃肠道不适等现象[4-6]。显微精索静脉结扎术由于能够有效保护睾丸动脉及淋巴管，能够辨别更加细小的静脉并加以结扎，使得上述并发症明显降低，而且麻醉简单、创伤更小、恢复更快、效果更好，成为目前治疗精索静脉曲张的金标准[1-7]。

精索静脉显微结扎手术可以采用经腹股沟管及经腹股沟管下切口，对于初学者来说，建议采用经腹股沟管切口。经腹股沟管下切口，由于静脉较细较多，且这一部位的动脉直径也非常细， 容易造成静脉的漏扎及动脉的误扎，尤其对于经验不丰富的显微外科医师而言。因此，在本研究中我们采用经腹股沟管切口[1,15-17]。而且经腹股沟管切口手术，精索静脉已经开始汇集，非常适用于本研究中所应用的2种结扎钉。

本研究所用结扎钉源自于心外手术室，原为冠脉搭桥术所应用的显微结扎钉及配套的结扎钉钳，其安全性早已被证实。在本研究中，相比传统的丝线结扎，显微结扎钉组患者手术并发症并无明显增加，且在随访过程中患者没有报告其他明显不适，因此，在精索静脉显微结扎手术过程中应用显微结扎钉是安全的。

我们发现，显微镜下用0号丝线结扎、切断血管技术水平要求较高，费时费力，而且需要剪线，手术过程中需要结扎多根静脉，结扎线松脱出血的可能性较大，有时需返回重新寻找残端再次结扎。而应用结扎钉钳结扎血管操作简单，且结扎钉一旦夹闭非常牢固，除非误伤血管，否则极少再次出血。

显微镜下用丝线打结结扎血管需要专门的训练，即使充分训练之后在实际手术过程中也存在一个熟练的过程，而且即使非常熟练之后，其手术时间也长于大多数应用结扎钉进行手术的时间。而应用显微结扎钉结扎血管简单易学，只要习惯显微镜下操作之后，即使初学者也能从容应对，保证了手术的安全性和结扎的彻底性。

据我们统计，平均每次手术需应用结扎钉12～42个，患者需要负担部分额外费用，因此，在术前应告知患者，便于患者选择。患者体内结扎钉长期存在，因此如需进行影像学检查尤其是磁共振成像检查时，应至少在手术6周之后，给患者带来一些不便；我们也在寻找可以替代显微结扎钉的生物夹如小型的Hem-o-lok结扎锁，但是目前国内市场上还没有找到适合显微外科使用的显微生物夹。

综上所述，我们的研究证实在精索静脉显微结扎手术过程中，应用显微结扎钉省时、安全，易于学习。

[1] MEHTA A, GOLDSTEIN M. Microsurgical varicocelectomy: a review [J]. Asian J Androl, 2013，15(1):56-60.

[2] NORK JJ, BERGER JH, CRAIN DS, et al. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes [J]. Fertil Steril,2014,102(2):381-387.

[3] MASSON P, BRANNIGAN RE. The varicocele [J]. Urol Clin North Am,2014,41(1):129-144.

[5] KOLON TF. Evaluation and management of the adolescent varicocele [J]. J Urol, 2015，194(5):1194-1201.

[6] MARMAR JL.The evolution and refinements of varicocele surgery [J]. Asian J Androl,2016，18(2):171-178.

[7] WANG J, XIA SJ, LIU ZH,et al . Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis [J]. Asian J Androl,2014，Sep 9. doi: 10.4103/1008-682X.136443.

[8] SELBER JC, CHANG EI.Tracking the learning curve in microsurgical skill acquisition [J]. Plast Reconstr Surg, 2012，130(4):550e-557e.

[9] NICHOLAS RS, MADADA-NYAKAURU RN, IRRI RA, et al. Research priorities in light of current trends in microsurgical training: revalidation, simulation, cross-training, and standardization [J]. Arch Plast Surg,2014,41(3):218-224.

[10] 赵福军，彭靖，李石华,等.如何成为合格的泌尿男科显微外科医生:美国康奈尔大学威尔医学院的学习经历 [J].中华男科学杂志,2014,20(7)：595-604.

[11] ZHANG H, LIU XP, YANG XJ,et al . Loupe-assisted versus microscopic varicocelectomy: is there an intraoperative anatomic difference?[J]. Asian J Androl,2014,16(1):112-114.

[12] KIM SO, JUNG H, PARK K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles [J]. J Androl,2012，33(5):872-875.

[13] COCUZZA M, PAGANI R, LOPESRI,et al. Use of subinguinal incision for microsurgical testicular biopsy during varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia [J]. Fertil Steril,2009，91(3):925-928.

[14] EVERS JL, COLLINS JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review [J]. Lancet,2003,361(9372):1849-1852.

[15] CHOI WS, KIM SW. Current issues in varicocele management: a review[J]. World J Mens Health, 2013，31(1):12-20.

[16] WONG J, CHAN S, PAGALA M, et al. Lymphatic sparing microscopic retroperitoneal varicocelectomy: a preliminary experience [J]. J Urol,2009,;182(5):2460-2463.

[17] AL-SAID S, AL-NAIMI A, AL-ANSARI A, et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches [J]. J Urol,2008，180(1):266-270.

(编辑王玮)

Microligating clips, a successful time-effective technical refinement in microscopic varicocelectomy

NING Liang1, ZHANG Ya-ni2, GU Tian-tian2, MEI Na2, HE Da-lin1, YANG Lin1

(1.Department of Urology,2.Department of Operation,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

ObjectiveTo investigate the safety and time effectiveness of using micro ligating clip for vein ligation in microscopic varicocelectomy. MethodsDuring Sept. 2014 and Jun. 2015, all patients with left varicocele who received microscopic varicocelectomy in our hospital were enrolled in this study. All patients were sequentially divided into two groups: group 1 with suture ligation of spermatic vein, and group 2 with micro ligating clip ligation of spermatic vein. The operation-related factors and postoperative complications were recorded and compared.ResultsAltogether 55 patients were enrolled, including 32 who received suture ligation of varicocele [operation time (71.7+22.2)min], and 33 who received micro ligating clips [operation time (42.8+9.2)min]. There were no significant differences in the complications between the two groups. ConclusionIn microscopic varicocelectomy, the application of the micro ligating clips is safe, simple and easy to learn.

micro ligating clips; varicocele; microscopic varicocelectomy

2016-06-01

2016-07-29

杨林,博士，副教授，从事男科及泌尿外科相关研究.

E-mail：docyanglin@126.com

宁亮(1980-)，男(汉族)，博士，主治医师，从事泌尿男科工作.E-mail：ningliang@stu.xjtu.edu.cn

R697.24

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.012