盆腔器官脱垂对女性下尿路症状的影响

周婷婷，杨仕伟,王　亮，徐胤烨，陈跃东，吴　准，邢金春

(1.成都军区总医院泌尿外科，四川成都　610083；2.西南医科大学研究生院，四川泸州　646000；3.厦门大学第一附属医院泌尿外科，福建厦门　361000)



·临床研究·

盆腔器官脱垂对女性下尿路症状的影响

周婷婷1，杨仕伟2,王亮1，徐胤烨3，陈跃东3，吴准3，邢金春3

(1.成都军区总医院泌尿外科，四川成都610083；2.西南医科大学研究生院，四川泸州646000；3.厦门大学第一附属医院泌尿外科，福建厦门361000)

目的探讨女性盆腔脏器脱垂对下尿路症状的影响，了解其尿动力学及相关参数特点。方法采集2009年9月至2013年12月以LUTS为主要症状的174例女性盆腔脏器脱垂患者的临床资料、问卷、测定尿动力检查参数，对结果进行统计学分析。结果盆腔脏器脱垂的患者合并有下尿路症状严重影响患者的生活质量(4.79±1.29、4．21±1.02、4.33±1.56、4.81±1.67vs. 1.12±0.27，P<0.05)；以储尿期症状为主的患者，其膀胱过度活动评分(12.5±2.7vs. 2.5±1.8)、逼尿肌不稳定性(45vs. 0)与正常对照组差异存在统计学意义(P<0.05);以排尿期症状为主的患者，其最大尿流率(5.7±6.2vs.27.7±11.5) mL/s、最大尿流率时逼尿肌压力(65.8±13.2vs.40.3±18.8)cmH2O、残余尿(86．4±106.1vs.7.2±3.2) mL、膀胱容量(398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL与对照组差异存在统计学意义(P<0.05)。结论女性盆腔脏器脱垂对下尿路症状的储尿期、排尿期及排尿后均有不同程度影响，尿动力学检查在盆腔脏器脱垂合并下尿路症状患者中具有重要意义，合并盆腔器官脱垂定量(POP-Q)检查、相关问卷评分可提高诊疗水平。

盆腔脏器脱垂 下尿路症状 膀胱过度活动评分 尿动力学 生活质量评分

下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)在不同种族、不同文化背景的所有年龄阶段女性人群中越来越受到重视，其发病率逐年上升，是严重影响女性生活质量的全世界卫生问题，并能引起心理疾患。有研究发现约有15%～80%盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者合并有LUTS,如尿频、尿急、排尿困难等[1-2]。女性LUTS病因复杂,单一的临床表现难以明确原因，需要联合尿动力学检查、相关问卷评分及妇科检查，甚至膀胱镜检查，以对其病因及诊治有进一步的认识。本研究主要通过分析本中心2009年9月至2013年12月以LUTS为主要症状的女性盆腔脏器脱垂患者临床资料，探讨盆腔脏器脱垂对女性下尿路产生的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象2009年9月至2013年12月在成都军区总医院确诊盆腔脏器脱垂、合并下尿路症状的成年女性患者189例，平均年龄52(23～81)岁。盆腔脏器脱垂合并下尿路症状纳入标准:①储尿期主要症状(以膀胱过度活动评分为诊断标准)：尿频、尿急、白天及夜间排尿次数增多、急迫性尿失禁等；排尿期主要症状为：排尿困难、费力、尿线变细、排尿时间延长；排尿后症状：尿储留(泌尿系B超提示残余尿量大于50 mL)、尿不尽感；同时可伴有耻骨上及会阴部疼痛等。②尿常规：WBC<5个/HP,RBC<3个/HP;中段尿培养证实无泌尿系感染，有不洁性生活史者需排除尿路衣原体、支原体、性病等；排除标准：①泌尿系肿瘤、盆腔恶性肿瘤病史；②尿道肉阜、尿道憩室、尿道旁腺囊肿；③膀胱颈梗阻；④神经源性膀胱尿道功能障碍；⑤膀胱结石或慢性下尿路感染；⑥腺性膀胱炎；⑦慢性肾盂肾炎；⑧精神及神经系统功能障碍及患有严重慢性病；⑨颅脑、脊柱、盆腔手术史和下尿路外伤史也排除在外。另同期招募无盆腔脏器脱垂及下尿路症状的健康女性志愿者57例，平均年龄48(25～55)岁，并签署知情同意书后作为正常对照组。

1.2研究方法入院患者均由2名具有临床泌尿外科及盆腔脏器脱垂诊疗经验的医师完善临床评估，制定统一尿动力学检测、膀胱镜检查标准，完善相关评估问卷。

1.2.1盆腔器官脱垂定量对患者进行细致了解病史(如体质量指数、生育史、盆腔手术史等)及详细体格检查,对盆腔脏器脱垂患者采用盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法进行分期并记录。POP的诊断分期按国际尿控制协会盆腔器官脱垂分期法POP-Q进行。

1.2.2尿动力学检查方法统一应用加拿大Laborie 公司UDS - 120 尿流动仪,按照国际尿控协会推荐标准方法进行尿动力学测定[3]。所有受检患者脱垂均应用子宫托进行复位，嘱患者排空膀胱后取截石位卧于检查床上，经尿道插入F6号双腔测压管，记录残余尿，F6 单腔导管置入直肠( ≥10 cm) 以测定腹压,各导管均固定并与尿动力仪相对应管道连接,以9 g/L氯化钠注射液为介质、50 mL/ min 灌注速度进行充盈性膀胱测压以及压力-流率同步检查。尿动力检查观察的参数及标准如下：①充盈期观察膀胱容量、膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性(destrusor overactivity,DO)、腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure，ALPP)；排尿期观察逼尿肌收缩力、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、最大尿流率时逼尿肌压力(Pdet-Qmax)、残余尿(post-voided residual urine volume,PVR)、膀胱容量(maximum cystometric capcity,MCC)。②正常女性尿动力学检测参数：最大膀胱容量 250～550 mL。最大尿流率>20 mL/s。③女性膀胱出口梗阻：国内外普遍通用截点确定为Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O[4](1 cmH2O=0.098 kPa)；逼尿肌不自主收缩压≥15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，为逼尿肌不稳定。最大尿流率时逼尿肌≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，为逼尿肌收缩乏力； ALPP<90 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)表示为尿道关闭功能受损。

1.2.3膀胱镜检查行膀胱镜检查排除膀胱内器质性病变(如结石、炎症、肿瘤等)，检查内容及标准为尿道外口无新生物，膀胱颈部无黏膜僵硬水肿、无孪缩或纤维化，膀胱后唇无隆起或抬高；膀胱内部分可见三角区、后尿道慢性炎症改变和黏膜息肉样增生，或不同程度的膀胱小梁增生、憩室形成；膀胱内无水草样、菜花样新生物等。

1.2.4膀胱过度活动评分表利用膀胱过度活动评分表 (overactive bladder symptom score,OABSS)评估膀胱过度活动症对患者生活质量的影响程度。OABSS 3～5分为轻度，6～11分为中度，≥12分为重度[5-6]。

1.2.5生活质量评分(quality of life，QOL)以了解患者对其目前下尿路症状水平的主观感受，主要是症状困扰程度及能否忍受。对生活质量影响，主观分为高兴、满意、大致满意、还可以、不太满意、苦恼、 很糟6个程度标准[7-8]。

2　结　果

2.1一般情况盆腔脏器脱垂伴随下尿路症状患者，完善相关临床检查及有效问卷189例，其中具有完整尿动力学检查174例，平均顺产次数平均(1.12±0.33)次， 体质量指数平均值为(25.13±2.4)。

2.2盆腔脏器脱垂患者脱垂程度分期见表1。

表1　189例盆腔脏器脱垂患者POP-Q分期情况 (例)

2.3盆腔脏器脱垂患者主观下尿路症状统计见表2。2.4尿动力学检查及相关参数分析将具有完整尿动力检测结果的患者174例，以其最突出下尿路症状为截点，分为4组：储尿期症状为主组、排尿期症状为主组、压力性尿失禁组、混合性尿失禁组。分析结果发现，储尿期症状为主患者的MCC、DO与正常对照组比较，其差异有统计学意义(P<0.05)；以排尿期症状为主的患者，其Qmax、Pdet-Qmax、PVR、MCC与正常对照组比较，均存在明显统计学意义(P<0.05)，以膀胱出口梗阻的尿动力学表现为主要特点；4组的OABSS、QOL与正常对照组比较均有明显统计学差异(P<0.05，表3)。

表2　盆腔脏器脱垂伴随LUTS患者主观症状分析

表3　盆腔脏器脱垂患者下尿路的各种主要症状评价参数比较±s)

与正常对照组比较，*P<0.05。

3　讨　论

目前研究认为，随着盆腔脏器脱垂程度加重，患者主观下尿路症状更加明显。POP患者会出现耻骨膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖隔深筋膜等组织结构损伤和改变，长期排尿不畅(高压低流现象)引起膀胱逼尿肌肌源性增生、胶原纤维增多、膀胱失代偿；当参与支配膀胱尿道的多个神经反射弧受到影响，特别是负责刺激传出神经的逼尿肌的敏感性增加或降低，患者就会出现与储尿期或排尿期相关的下尿路症状。

通过对盆腔脏器脱垂主观下尿路症状的临床研究发现，绝大多数患者分别在储尿期、排尿期及排尿后均存在不同主观下尿路症状。随着POP严重程度加重，特别是阴道前壁脱垂为主患者，患者排尿期症状更加明显，多表现出与女性膀胱出口梗阻相同的症状。根据盆底功能障碍的腔室理论，前盆腔功能障碍易表现为下尿道功能障碍性疾病，前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。目前POP患者膀胱过度活动综合征的病理生理学机制尚不完全清楚，但是膀胱出口梗阻在其发病机制中至关重要。膀胱过度活动或不稳定膀胱可能是由松弛的阴道前壁引起膀胱牵张器过早失控所致。根据膀胱感觉起源研究认为，尿道周围广泛分布着一种 “短暂感受器”，其感受器在细胞水平，受盆腔压力刺激而激活，进一步导致传入神经细胞肥大和膀胱壁神经生长因子过度表达。夜尿增多可能是由于宫骶韧带控制的膀胱后部下降，导致的膀胱灌注压升高；当韧带功能损害时，膀胱后部持续下降，持续灌注膀胱，直到激活排尿反射在睡眠时出现排尿。本研究发现POP患者多存在尿动力学改变，且均有不同程度的下尿路症状；储尿期症状为主的患者，明显表现出逼尿肌不稳定，膀胱过度活动，然而脏器脱垂的表象可能掩盖了膀胱功能的改变。有研究表明POP-Q分期在Ⅰ～Ⅱ期的患者更容易发生急迫性尿失禁[9]。但目前研究并不能认为POP的分期与尿频、尿急等下尿路症状有相关性[10]。临床医生也很难通过下尿路症状的改善情况来预测手术或单用宫颈托治疗预后效果。盆腔脏器脱垂及下尿路症状均严重影响患者的日常生活，与年龄相仿的人群相比，其膀胱过度活动评分、生活质量明显较差。盆腔脏器脱垂手术目的在于恢复相应的悬韧带、重建阴道，提高膀胱牵张器敏感性[11]；索利那新、特托罗顶等M受体拮抗剂通过阻滞膀胱平滑肌的M3受体来抑制逼尿肌的过度活动，改善下尿路症状。

本研究中189例POP患者中84/189存在主观FBOO症状，而以排尿期症状为主的患者其Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O，符合FBOO 诊断标准，考虑可能与POP导致膀胱尿道折叠、增加尿道压力、引起膀胱出口梗阻引起。 GROUTZ 等[12]通过分析38 例女性膀胱出口梗阻患者，发现盆底术后引起者最为常见, 约占26%， 盆腔脏器脱垂的占24%； LOPEZ GONZALEZ等[13]也发现阴道前壁脱垂与膀胱出口梗阻相关。NYGAARD等[14]对Ⅱ～ⅢPOP患者进行尿动力学分析发现，60%POP患者存在膀胱出口梗阻。患者长期克服其排尿阻力，逼尿肌压力增高，膀胱壁增厚，甚至膀胱内形成小梁及憩室，膀胱最大容积相对减小，膀胱敏感性可能增加，尿频及尿急等储尿期症状也随即出现。

盆腔脏器脱垂及下尿路症状是困扰中老年女性身心健康的常见疾病，随着现代医疗理念的更新，对生活质量的关注也不断增加。对于此类以主观症状表现为主的疾病治疗，其疗效不仅依据客观症状改善与否，还要重视主观感觉。对于POP伴随下尿路症状患者的临床表现、尿动力学评估及相关问卷，将对指导临床治疗及预后评估起到重要的作用。

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(编辑王玮)

The impact on female lower urinary tract symptoms under female pelvic organ prolapse

ZHOU Ting-ting1, YANG Shi-wei2, WANG Liang1, XU Yin-ye3, CHEN Yue-dong3, WU Zhun3, XING Jin-chun3

(1.Department of Urology, Chengdu Military General Hospital, Chengdu 610083; 2.Graduate school, Southwest Medical University, Luzhou 646000; 3.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China)

ObjectiveTo explore the effect of female pelvic organ prolapse (POP) on lower urinary tract symptoms (LUTS), and to study the urodynamic characteristics and related parameters. MethodsClinical data of 174 cases of female POP with LUTS as the major symptoms were collected during Sept. 2009 and Dec. 2013. The urodynamic characteristics and related parameters were statistically analyzed. ResultsPOP patients with LUTS seriously affected the quality of life (4.79±1.29, 4.21±1.02, 4.33±1.56, 4.81±1.67vs. 1.12±0.27,P<0.05). For patients with symptoms in urinary filling stage, there were statistical differences in overactive bladder symptom score (12.5±2.7vs. 2.5±1.8), and destrusor overactivity (45vs. 0) compared with healthy controls. For patients with symptoms in voiding stage, there were statistical differences in Qmax (5.7±6.2vs. 27.7±11.5) mL/s, Pdet-Qmax (65.8±13.2vs.40.3±18.8) cmH2O, post-voided residual urine volume (86. 4±106.1vs.7.2±3.2) mL, maximum cystometric capcity (398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL compared with healthy controls (P<0.05). ConclusionsPOP may affect every stage (filling stage, voiding stage, after mictuition) of LUTS. Urodynamic test, POP-quantitative examination (POP-Q), and questionnaire are significant for the diagnosis and treatment.

pelvic organ prolapse; lower urinary tract symptoms; overactive bladder symptom score; urodynamics; quality of life score

2016-03-29

2016-04-23

周婷婷(1986-)，女(汉族)，硕士.研究方向：女性泌尿及肾上腺疾病.E-mail:zhouttcd@yeah.net

R695.1

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.009