巨大冠状动脉瘤样扩张并发急性心肌梗死一例

汪浩，肖骏，张泰

病例报告

巨大冠状动脉瘤样扩张并发急性心肌梗死一例

汪浩，肖骏，张泰

1　临床资料

患者男性，32岁，因“突发胸痛伴大汗6 h”入院。既往无胸闷、胸痛症状发作，无高血压、糖尿病病史，否认吸烟、饮酒史。入院查体：心界不大，心率70次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血压106/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双侧上肢血压无明显差别，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢不肿，双足背动脉搏动对称。入院心电图示：窦性心律，V2～3导联T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。超声心动图显示：主动脉瓣轻度反流，左心室下后壁运动幅度减弱。查肌钙蛋白I 2.43μg/L，肌酸激酶1255 U/L，肌酸激酶同工酶86 U/L，D-二聚体、血脂、抗O、类风湿因子均未见异常，梅毒特异抗体阴性，HIV抗体阴性。予冠心病强化治疗后患者症状有所缓解。后行冠状动脉（冠脉）造影结果示：右冠近-中段管腔内大量血栓形成，右冠中段以远闭塞；右冠开口-近段巨大瘤样改变，考虑动脉瘤形成（图1A）；左冠主干开口处狭窄约40 %，主干中段瘤样扩张（图1B），主干远段狭窄40%～50%，前降支近段狭窄约70%～75%，回旋支近段狭窄约50%～70%。考虑其病变特点，我科未进行介入治疗。1个月后于胸外科行冠脉旁路移植术（CABG），术中见：心脏增大轻度 ，右冠脉开口-近段巨大瘤样改变，考虑动脉瘤形成，未见明显钙化。因考虑巨大动脉瘤切除风险大，行动脉瘤口缩窄术。术后康复出院。出院诊断考虑：（1）冠脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 CABG术后Killip心功能I级；（2）右冠冠脉瘤瘤口缩窄术后。出院后随访至2015-12，患者未出现胸闷、胸痛症状。

图1　冠状动脉造影

2　讨论

冠脉瘤样扩张（CAE）是指各种原因引起的冠脉局部或弥漫性扩张。既往认为CAE发病率极低，随着介入技术的普及，相关病例报道逐渐增多，现统计认为CAE在接受冠脉造影检查人群中的发病率为1.5%～5.0%。然而，现通常将冠脉扩张管径大于2 cm的动脉瘤称为“巨大冠脉瘤”，该类病例较为少见。本例患者2支冠脉均有瘤样扩张，且右冠脉瘤体直径达2.6 cm×2.5 cm，较为罕见。

CAE的病因包括冠脉粥样硬化，其次是先天性发育异常和川崎病 。其确切的发病机制目前尚不明确，目前认为全层血管炎症在动脉扩张中发挥重要作用，另外基质金属蛋白酶和其抑制物的失衡、基因断裂、血管紧张素转化酶基因DD的缺失可能参与本病的发生。由于川崎病的自限性，大部分患川崎病的儿童可以存活，甚至有的未被诊断，但其可引起冠脉粥样硬化的发生，也可以导致冠脉瘤样扩张，甚至有很多引起巨大冠脉瘤的病历报道。故现认为川崎病在年轻人急性冠脉事件的发生中是一个很重要的因素。 临床上CAE可以表现为无症状、急性冠脉综合征、心力衰竭和猝死等，最严重并发症是瘤体破裂，导致心包填塞、急性心力衰竭甚至死亡。巨大冠脉瘤预后较差，其无法自行复原，通常会继发缺血性心脏疾病。由于可控性试验的缺乏，对巨大冠脉瘤患者的最佳处理方法尚无定论。但有文献通过病例的回顾性分析得出，为更好的预防并发症的发生，外科手术是首选的方法。

本例患者为青年男性，以急性心肌梗死起病，无吸烟，肥胖，糖尿病，高血压，血脂异常，动脉粥样硬化家族史等冠脉疾病的高危因素，冠脉造影提示弥漫性的冠脉硬化，故考虑川崎病的可能性大。该例患者较及时的行冠脉造影检查明确了诊断，因为多支病变，且右冠巨大冠脉瘤，采取CABG，同时处理冠脉瘤。该例患者手术至今已达1年余，一般情况好，未发作胸闷、胸痛症状，外科手术治疗效果较好，有一定的临床借鉴作用。

2016-01-01）

（编辑：曹洪红）

400000 重庆市急救医疗中心 心内科

汪浩 住院医师 硕士 主要从事心血管内科临床工作 Email：whjanefall@163.com 通讯作者：肖骏 Email：1020973679@qq.com

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1000-3614（2016）09-0877-01