我国居家、社区、机构养老服务融合模式发展研究

李玉玲

(民政部　政策研究中心，北京　100721)



我国居家、社区、机构养老服务融合模式发展研究

李玉玲

(民政部政策研究中心，北京100721)

当前，在我国养老服务深化发展中，机构养老一床难求与床位空置、居家社区养老服务供需不平衡等结构性矛盾不断凸显。本文通过分析我国养老服务的需求和供给情况，以及国内部分省份养老服务融合发展模式的实践探索，提出机构社区化和社区机构化发展模式是居家、社区和机构养老服务融合发展的有效选择。

养老服务;需求和供给;机构社区化;社区机构化

为积极、科学应对人口老龄化，近年来，我国逐步建立健全以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，完善老年人福利保障制度，增强养老服务消费能力。但在养老服务深化发展中，机构养老一床难求与床位空置、居家社区养老服务供需不平衡等结构性矛盾不断凸显。在经济社会新常态发展下，如何创新发展思路和运作模式？如何优化资源配置和服务供给？针对这些问题，笔者通过分析我国养老服务的需求和供给情况，以及国内部分省份养老服务融合发展模式的实践探索，提出机构社区化和社区机构化发展模式，是优化养老服务资源配置的一种有力举措，是居家、社区和机构养老服务融合发展的有效选择。

一、我国养老服务需求和供给分析

我国人口老龄化带来的高龄化、空巢化和失能老年人不断增多的现象，使得专业照料服务需求日益增长，而家庭规模小型化和居住分离化使得家庭养老功能不断弱化。而同时，我国社区、居家和机构养老服务在供给上却存在总量不足、结构不合理、配置不均衡、专业度不高等突出问题。

在社区居家养老服务方面，从需求看，根据中国老龄科学研究中心于2000年和2006年，在全国范围内组织实施的“中国城乡老年人口状况追踪调查”，我国老年人选择社区居家养老的比例始终保持在80%以上，有着强烈的社区居家养老意愿。在上门做家务、上门护理、上门看病、聊天解闷、老年饭桌等居家养老服务项目的需求中，老年人对上门看病的服务需求最高，达到了56.4%。当前，我国失能半失能老年人数已近4000万，占老年人口的20%。据有关研究，我国老年人在失能失智后所接受的服务大部分是维持生命的生活照料等消极服务，低水平生活时间为8～10年，是欧美国家的3倍左右。随着失能失智老年群体的逐步增多，照料护理和健康管理(提前介护)成为这一群体的主要需求。而从供给看，一是重工作形式、轻服务内容。当前，我国社区养老服务设施规模普遍较小，一些社区居家养老服务中心(站)是社区挂牌运营：无固定场地、无专业服务、无专职人员。而且，大多社区居家养老服务偏重保障和低层次家政服务，缺乏专业化的入户服务能力，更不具备帮助非自理老年人延缓体能、智能衰退的功能，服务项目层级较低。二是多单体运行、缺乏部门联动和资源整合。目前，社区养老服务设施大都以单体形式开展服务运营，相互间以及与其他服务商、专业服务机构较少联系，缺乏服务整体性的发挥。而且主要依靠政府补贴及少量的服务收入维系，收入来源比较单一，发展规模受限。同时，社区养老服务设施辐射居家不多，很多服务优势居民并不知晓，基本处于封闭运行状态。

在机构养老服务方面，供需矛盾是当前我国养老机构发展过程中的显著问题：健康老年人占据床位资源与失能失智老年人无法入住的矛盾，城区养老机构普遍存在“一床难求”与郊区床位多数空置的矛盾，养老机构服务对象的市场化定位与最需要长期照料护理服务的老年人支付能力不足之间的矛盾等。从我国老年人养老服务需求和国际养老机构发展趋势看，“就地养老”是大势所趋。但近年来不断加剧的养老机构郊区化态势，使得老年人脱离原有生活圈，甚至割裂了他们与其他年龄层人群的交往，致使养老机构原本的隔离化特征更趋突出。如，目前北京市80%的养老机构和床位均分布在五环以外，养老机构的投建与老年人口的分布存在空间错位，且与老年人的需求不相匹配。

从以上可以看出，我国老年人在养老服务需求和供给之间存在落差，既存在服务供给跟不上服务需求的矛盾，也存在服务利用远远低于服务供给的矛盾。这一问题的主要原因在于社区居家养老服务水平较低所造成的精准服务对接失衡问题，机构养老定位偏差所造成的公共福利分配不公问题。面对新形势新要求，深化养老服务改革、健全养老服务体系应更新服务理念、创新服务模式、提振服务资源配置效率，让服务供给精准对接老年人日益升级和攀高的新需求，有效解决有限供给与合理需求结构性偏差问题。

二、国内养老服务融合发展模式的实践探索

近几年，为完善养老服务体系建设，打破传统居家、社区和机构养老服务界限，实现养老服务资源配置效益最大化，北京、天津、上海、湖北、湖南等地充分发挥专业养老服务机构(养老机构*本文所指养老机构是指建于居住区、取得养老机构设立许可的为老年人提供集中居住和照料服务的机构。和社区微机构*本文所指社区微机构是指集长期供养、短期托养和日间照料等多功能于一体的社区养老服务场所。)对社区托养和居家安养的辐射和拓展作用，在养老服务融合发展方面实施了有益探索。

(一)机构社区化模式：养老机构社区居家辐射服务(见表1)

为解决居家养老服务供给不足、质量不高等问题，保障更多老年人就近得到专业化社区居家养老服务需求，2012年和2015年，天津、北京出台相关文件，要求养老机构(或养老照料中心)在完成基本养老服务保障职能的同时，积极创造条件，利用养老机构资源集中优势，开展社区居家、社区托老、专业支撑、技能实训、信息管理等延伸服务。

在政策扶持上，北京将建设养老照料中心纳入年度绩效考评项目，并给予建设支持和购置设备补贴，最高补助标准可达450万元。同时，按照每个养老照料中心项目开展情况，给予每个项目20万元补贴，每个机构享受市级项目补贴最高可达200万元。天津为开展延伸服务的养老机构提供医保支持、用工支持(社会保险补贴、工资补贴)、风险防范政策支持(纳入全市养老机构意外伤害保险政策范围)以及购置设备支持(10万元购置设备补贴资金)等多项优惠政策，在建设方式方面，北京市鼓励盘活存量用地用于养老照料中心建设，计划于2016年年底，建成(新建、改扩建)208所街道、乡镇级养老照料中心。天津市养老机构社区延伸服务工作并不新建实体养老机构，通过依托现有养老机构，把机构内专业服务模式、服务标准等引入社区家庭。

(二)社区机构化模式：小规模、多功能社区照护资源的链接服务(见表1)

为缓解社区养老服务设施资源紧缺的压力，2014年，上海市在部分街镇开展“长者照护之家”试点工作，调动社区资源，通过改造利用社区现有公共设施或闲置物业资源，因地制宜发展嵌入式、小规模、多功能、专业化的为老年人就近提供介护预防、居家安养、短期寄养、长期托养等服务的社区托养设施，满足老年人社区原地养老服务需求(aging in place)。

2015年，上海市政府将“新增20家长者照护之家”列为市政府实事项目，计划用3年时间持续推进“长者照护之家”建设，并明确了扶持政策：由市级福彩金给予每张床位1万元的一次性建设补贴，各区县1∶1配比，同时给予一定运营补贴，在水、电、燃气、有线电视等的收费标准上也给予参照养老机构的优惠政策。

除北京、天津、上海已开展专业养老服务机构社区延伸服务、促进居家社区和机构养老服务融合发展外，浙江省杭州市通过资金补助、政策引导、水电气补贴等方式，推动10家养老机构向社区开放就餐、娱乐、医疗、日托、看护、慰藉等服务，打造没有围墙、开放式、人性化的养老场所。湖北省加强对养老护理服务工作者在培训、社会保险和公益性岗位上的补贴，增强养老机构的服务辐射功能。湖南省投入5000万元资助全省105个社区小型机构建设。

表1　养老服务融合发展主要模式比较表

三、养老服务融合发展模式实践探索中的主要问题

机构社区化和社区机构化养老服务融合模式在实践探索中，也遇到一些困难和问题。一是在选址建院方面：出现“邻避效应”。上海“长者照护之家”采取社区嵌入式设置，以辐射周边区域。受传统观念影响以及养老服务领域公众教育的缺失，社区居民对此类设施充满抵触，甚至把这里当成临终关怀的场所，也担心经济上的损失。在上海，因周边居民反对而终止的社区微机构案例很多。二是在人员队伍发展方面：用工政策支持力度不够。北京、天津、上海等地在推动专业养老服务机构延伸服务工作中，均配备了相关扶持优惠政策，如补贴支持、优化消防房产相关手续申请等。但仅有天津出台用工支持政策。如没有用工政策的支持，在当前护理人员短缺的情况下，将在一定程度制约这项工作的开展。三是在建设运营方面：前期成本较高。据有关研究测算，床位在300张左右的养老机构拥有最合理的投入产出比。而社区微机构规模较小，开展社区延伸服务的养老机构和微机构均在市区，靠床位费收回房租、硬件、人力资源方面的投入，难度很大。同时，当前大部分老年人有专业化的服务需求，但承担不起或只能部分承担服务费用，购买能力相对较低。四是在门槛和证照方面：申办难。上海“长者照护之家”等微机构要求床位规模在10～49张，总建筑面积300平方米以上，同时应符合环保、消防安全、卫生防疫等有关部门规定，还要符合运营所需独立出入口、非居住类房屋等行业专属要求。这些硬件标准成为长者照护之家办证的基本门槛，大多数运营机构的办证申请都花费了较长时间。因养老机构设立许可标准较高，目前，上海“长者照护之家”获取的多是《社会福利机构设置批准证书》。

四、多措并举推动我国养老服务融合发展

居家、社区和机构养老服务融合发展，是人口老龄化急剧发展下服务方式的创新，服务内容的拓展，服务阵地的延伸。当前，无论是养老机构社区化发展还是社区机构化发展，在政策支持、资源链接以及专业性配备等方面都处在萌芽甚至是相对空白的阶段。探索养老服务融合发展的新机制、新方法、新途径，需要发挥政府引导作用，开发、利用社区内的设施、组织、人才和技术要素等优势资源，实施养老服务的精细化和网格化服务。

(一)路径选择

一是机构社区化(机构—社区)发展(见图1)。拓展养老机构社区延伸服务功能，实施“走出去”战略：(1)专业支撑：与区域及周边的为老服务组织和企业建立合作或协作关系，为社区养老服务专业化发展提供技术支持；(2)技能培训：以机构为依托建立实训基地，为社区为老服务机构、组织或企业内的服务人员以及家庭助老者提供生活照料和护理技能培训；(3)品牌运作：深入社区建设或参与运营社区微机构；(4)行业发展：成立养老服务组织(如养老服务协会)，推动行业发展和自律；(5)信息管理：建立辐射区域的老年人基本情况信息库，收集分析老年人服务需求，承担区域性养老管理信息服务功能。(6)辅助技术服务：开展辅助器具的咨询、适配、租赁等服务。

二是社区机构化(社区—居家)发展(见图1)。两大功能：(1)“连接器”：搭建社区和居家、居家和机构之间的桥梁。如短期寄养。(2)“转介器”：对服务对象进行针对性的筛选和分流。因社区微机构资源有限，应针对居家养老有困难，但并不需要完全依赖机构照料的老人实施服务。对于身体功能恢复到一定程度的老年人，鼓励回归家庭，并对其继续投送居家和日托服务，实现居家长期照护无缝对接和转介；对于情况恶化，需要长期康复护理的老年人，应转介至更为专业的康复机构或养老机构，从而腾出服务资源为更多有需求的老年人提供社区照料支持。四项能力：(1)介护预防：为高龄自理老人提供失能失智预防宣教和培训，延缓照护进程；(2)居家安养：为社区内有需求的老年人提供助餐、助浴、助急、助医等服务的同时，为居家轻、中度失能老年人提供与机构相同的专业照护服务(将护理场所移回家庭，类似家庭病床) ；(3)短期寄养：为大病出院无法立即回家，或家属因长期照护压力释放所提供的短期寄养服务 (包括日间照护)；(4)长期托养：为中、重度(医疗轻度依赖)老年人提供机构内长期照护等。

(二)对策建议

1.强化政府在养老服务融合发展中的政策聚合和资源链接作用

一是制度建设。强调资源整合，明晰责任主体，界定政府在融合发展方面的权责、职能，明确机构延伸服务的具体内容、主要方式、实施要求、评估标准以及监督方式等；制定养老服务融合发展模式的特定扶持政策，如场所支持政策(非土地供给，如政府链接辖区内闲置校舍、宾馆、企业厂房、医疗设施、商业服务设施等可利用的场地资源改造成养老机构或社区微机构，支持有运营能力的组织或企业运营)、用工扶持政策、风险防范政策等；放宽居家养老服务机构工商登记手续，适当降级社区微机构在场所设施、消防安全以及环保等方面的建设门槛；研究制定更加精准的补需方机制，提高养老服务消费能力；推动建立老年照护需求评估体系，强化养老服务评估和监管。二是资金保障。在对本地老年人口发展趋势和服务保障需求预测的基础上，科学规划社区养老服务设施，并给予建设补贴和运营补贴等资金支持，将其“扶上马”、为其“送一程”；鼓励将老年活动室、居家养老服务站、托老所等服务设施改建、扩建或整合改造成社区微机构，提升养老服务专业化水平，实现中心辐射功能；通过政府购买服务、转移支付等形式，加大对开展延伸服务的养老机构、社区微机构、社会组织的扶持力度，切实提高其服务质量。

2.强化人才队伍在养老服务融合发展中的专业优势

养老机构和社区微机构的定位是为需要照护的老年人提供原地专业化服务，因此，专业技能人才是养老服务融合发展的第一资源和关键因素。在人才培养方面，应坚持专业化和职业化的教育方式，以资格培训、任职培训、岗中培训等为抓手，有计划地开展养老服务理论知识、实操技能培训以及评估标准培训，实现护理人员、管理人员以及评估人员等持证上岗；支持继续教育，与职业院校开展“订单培养”，选送有能力、高素质的养老服务从业人员，在高校相关专业短期深造，完善人才队伍的梯队结构。在用人机制方面，应参照医护体系制定养老护理人员职业发展规划，积极推动将养老护理员纳入专业技术人员序列或单列特殊服务工种；将养老机构和经验收合格的社区养老服务设施等提供的服务性岗位和协助管理岗位纳入公益性岗位认定范围，吸纳农村转移劳动力、城镇就业困难人员等从事养老服务；引导养老机构科学设置专业技术岗位，培养和引进医生、护士、康复医师、康复治疗师、社会工作者等具有执业或职业资格的专业技术人员；积极开发丰富的老年人力资源,重视低龄、身心健康老人的作用,实施以老助老。在人才激励方面，建立合理的薪酬制度,按照以岗定薪、以绩定奖、按劳取酬的原则，实现薪酬机制的合理化；注重物质奖励，推动建立养老服务从业人员职位工资指导价位、岗位就业补贴、护理员特殊岗位津贴以及入职奖补等制度，稳步提高从业人员待遇；建立有效的精神激励机制，定期组织护理人员职业技能竞赛、优秀护理人员评比等活动，发挥舆论宣传的导向作用，大力宣传养老服务工作和从业人员的先进事迹，不断增强工作成就感，提高社会地位。

3.强化互联网+养老在养老服务融合发展中的平台作用

互联网+智慧养老有助于节约成本、提高效能。推动区域助老信息综合平台建设，利用互联网、物联网与信息通信技术(ICT)，建立一个横向联通相关职能部门，纵向联通省到社区五级的管理服务网络，形成“大数据”平台。省、市(区、县)平台层面主要负责掌控区域内为老服务机构、企业、社会组织等信息情况，实现为老服务信息数据共享、决策分析和监督管理；街(镇)层面主要统计分析老年人相关信息，开展基本养老服务保障对象的筛查评估和需求调查；社区(村)级主要负责掌握老年人基本信息，对接老年人服务需求，评估服务效能；养老机构、为老服务组织和企业可根据共享平台，进行志愿活动、社工活动、呼叫服务及其他为老服务的安排，实行智能派单、错时服务；居家老年人可以通过家庭自助服务终端以最便捷的方式得到想要的服务。通过总平台与分平台的联动，将线上与线下服务形成闭环，最终实现“院内与院外”资源的优化配置与重组，让养老服务虚实结合。

4.强化社会力量在养老服务融合发展中的支撑作用

在发达国家,社会组织、企业等是社区照顾服务开展和设施建设的主要推行力量。在日本，许多社会企业和养老协会等从不同方面为老年人提供服务，在市场经济的运作下，使得养老服务的效率和质量快速提升。我国应大力推进 NPO、NGO、企业及个人等不同主体参与到养老服务融合发展中，使其发挥不同的作用。优化发展环境。通过完善投融资、税费优惠、补贴支持、搭建平台、购买服务等相关举措，支持社会主体参与养老机构、社区微机构等设施的建设和运营。积极开发和培育服务资源。通过公益创投、项目引导、免费提供场地、资金支持等措施，促进家政、物业、餐饮、医疗等组织形态向养老服务转型；鼓励各类信誉好、善于经营管理的企业和社会组织连锁养老服务设施；建立养老服务合格供应商制度，纳入社区居家养老服务合格供应商的服务组织，可享受一定的扶持政策，促进供需双方自主对接。如北京寸草春晖养老院通过“打开门(公众开放日)、请进来(志愿活动)、走出去(居家服务)”等模式，让社区居民了解机构，为机构开展社区服务提供基础，实现可持续运作。

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〔责任编辑：左安嵩〕

Research on the Integration Development Model of China’s Elderly Care Service

LI Yu-ling

(Policy Research Center, Ministry of Civil Affairs, Beijing, 100721, China)

With the deepening development of China’s elderly care service, structural contradictions in institutional care, home and community nursing service appear ceaselessly. Based on analysis of the demand and supply of elderly care in our country and the exploration of some provinces in the integration development model, we propose that the community-based institution and institution-based community is an effective choice for the integration development of home, community and institutional care service.

elderly care service; supply and demand; community-based institution; institution-based community

李玉玲(1983— ) ,女,河南商丘人，民政部政策研究中心助理研究员，主要从事老年社会学研究。

C913.6

A

1006-723X(2016)09-0061-05