超声引导神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术效果观察

沈荣荣，刘志林，杨鑫，王浩杰

超声引导神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术效果观察

沈荣荣，刘志林，杨鑫，王浩杰

目的探讨超声引导腘窝入路坐骨神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术的临床效果。方法将80例胫骨骨折手术患者随机分为喉罩全身麻醉组（A组）和超声引导神经阻滞联合喉罩全身麻醉组（B组），各40例。记录两组患者术前（T1）、术毕（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10 min（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及术中瑞芬太尼使用量，术前、术后0.5、2、4、8、16及24h疼痛视觉模拟评分（VAS），术毕24hPCIA情况及镇痛满意评分。结果A组T3、T4的HR、MAP及瑞芬太尼使用量明显高于B组（均＜0.05）；A组术后各时段VAS评分明显高于B组（均＜0.05）；A组患者PCIA按压次数、恶心呕吐发生率明显高于B组（均＜0.05），PCIA剩余量、镇痛满意评分明显低于B组（均＜0.05）。结论超声引导腘窝入路坐骨神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术，具有麻醉效果确切、并发症少、安全性高及镇痛满意度好的特点，有利于患者早期康复，适合临床推广应用。

下肢骨折；全身麻醉；超声引导；喉罩

胫骨骨折手术是常见手术类型，患者术前普遍存在患肢剧烈疼痛、被动体位及焦虑、恐惧心理，对术中与术后镇痛要求迫切。传统的麻醉镇痛方法因其各自固有缺陷，无法完全满足患者需求，联合麻醉是解决此类问题的途径之一［1］。本研究拟探讨超声引导腘窝入路坐骨神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2015年1—6月浙江省余姚市人民医院收治的单侧胫骨骨折手术患者80例，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。其中男43例，女37例；年龄19～72岁；体质量指数（BMI）18～28kg/m2。均排除严重心血管疾病、局部麻醉药过敏、外周神经损伤或病变患者。本研究取得医院伦理委员会和患者及家属知情同意。采用随机数字表法将80例患者分为喉罩全身麻醉组（A组）和超声引导神经阻滞联合喉罩全身麻醉组（B组），各40例。

1.2麻醉方法两组术前宣教疼痛视觉模拟评分法（VAS）和电子静脉自控式镇痛泵（PCIA）使用办法。入室后建立外周静脉通道，监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脑电双频指数（BIS值），生命体征稳定5 min后的测量值作为基础值（T1）。A组行喉罩全身麻醉：顺序推注咪唑安定0.02mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。面罩“去氮给氧”，待患者意识消失、下颌松弛置入喉罩行机控呼吸，开始手术。B组在全身麻醉诱导后，垫高患肢，碘伏常规消毒腘窝处；使用便携式超声仪器（SonoSite公司）高频探头（6～13 MHz，涂擦超声胶后无菌手套包裹）扫描腘窝处找到腘动静脉、胫神经、腓总神经等解剖结构，实时观察神经走形沿着大腿后侧向臀部扫描，在距离腘窝横纹约8cm处观察到未分叉的坐骨神经，固定探头，利用神经刺激仪针（Braun公司），采用平面内技术将0.375％罗哌卡因20ml充分包裹在神经外膜周围，拔针后用无菌小敷贴覆盖穿刺点；超声引导神经阻滞由同一位资深麻醉医师完成。

两组患者术前10 min均予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射。术中维持采用静吸复合麻醉：丙泊酚5 mg·kg―1·h―1持续泵注至术前10 min，瑞芬太尼5～25 g·kg―1·h―1持续泵注至术毕，七氟醚1.0L/min浓度维持至术前30 min。术中BIS值维持在40～60，必要时给予血管活性药物。术毕自主呼吸恢复，意识清醒拔出喉罩。拔管后即刻给予电子静脉自控镇痛泵（江苏人先医疗科技有限公司，舒芬太尼50 g+地佐辛10 mg+托烷司琼注射液8mg共100ml，3ml/h泵注，首次剂量及PCA量1.5ml，锁定时间15min）。

1.3观察指标（1）记录两组患者术前（T1）、术毕（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10min（T4）的HR、平均动脉压（MAP）及术中瑞芬太尼使用量；（2）记录术前，术后0.5、2、4、8、16及24hVAS评分；（3）术后24 h随访：记录PCIA按压次数及剩余药量，恶心呕吐发生率、呼吸抑制发生率；记录患者镇痛满意度评分；记录患肢感觉、运动恢复情况，穿刺部位血肿情况。

1.4统计方法数据采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较两组性别比、年龄、BMI及手术时间差异均无统计学意义（2=0.45，=0.79、0.92、1.07，均＞0.05），见表1。

2.2瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比较A组瑞芬太尼使用量为（20.3±2.7）ml，B组为（5.7±4.6）ml，差异有统计学意义（=17.31，＜0.05）。A组T3、T4的HR、MAP明显高于T1，差异均有统计学意义（≥3.47，均＜0.05）。A组T3、T4的HR、MAP均高于B组，差异均有统计学意义（≥4.25，均＜0.05）。见表2。

2.3各时段VAS评分比较A组术后0.5及2hVAS评分明显高于术前（≥2.57，均＜0.05），B组术后各时段VAS评分明显均低于术前（≥3.57，均＜0.05）。A组术后各时段VAS评分明显高于B组（≥4.31，均＜0.05）。见表3。

2.4术后24 hPCIA情况及镇痛满意评分比较A组PCIA按压次数、恶心呕吐发生率明显高于B组，PCIA剩余量、镇痛满意评分明显低于B组，差异均有统计学意义（≥7.43，2=7.80，均＜0.05）。两组患者均无一例SpO2＜90％。见表4。两组患者术后24 h患肢感觉、肌力恢复均良好，无一例穿刺部位发生血肿。

3　讨论

胫骨骨折围术期疼痛会促进儿茶酚胺、醛固酮类激素及一系列炎症介质、细胞因子释放，表现为血压升高、HR加快、心律失常、水钠储留及恶心呕吐等反应，不利于患者术后康复［2］。如何完善手术麻醉和术后镇痛成为亟需解决的问题。传统最常用的椎管内麻醉虽能提供完善的镇痛，但存在穿刺体位要求较高、术后抗凝治疗受限、尿潴留发生率较高及抗感染护理要求繁琐等缺陷。有研究报道［3］，选择神经阻滞联合喉罩全身麻醉优势明显，通过有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，充分抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射，稳定血流动力学，降低术后肺部感染、肺不张及切口感染等并发症。

坐骨神经支配下肢膝关节以下除小腿内侧及足内侧部分，理论上阻滞坐骨神经可完成胫骨手术。腘窝处坐骨神经位置表浅，解剖标识明显，且不易卡压，是神经阻滞的理想部位［4］。随着可视化技术的发展，超声引导神经阻滞通过实时观察目标神经和穿刺针的位置避免传统盲目操作带来的定位不准、血管神经受损等并发症，又免除了神经刺激仪的电流刺激。且可观察到局部麻醉药包绕神经及扩散范围，大大提高神经阻滞成功率，缩短局部麻醉药起效时间，并且减少用药量［5］。

超声引导神经阻滞无需寻找异感或观察肌肉抽搐，选择在全身麻醉诱导后进行，避免患肢搬动引发的疼痛加剧，完全消除患者的恐惧心理［6］。联合喉罩全身麻醉，尽量减轻咽喉部导管刺激，可完全消除止血带不适和穿刺时疼痛，弥补术中神经阻滞的不足。本研究中B组患者拔管后生命体征平稳，术中瑞芬太尼使用量明显降低，充分说明超声引导腘窝坐骨神经阻滞麻醉效果确切，血流动力学稳定且可减少术中阿片类镇痛药物用量；术后各时段VAS评分明显降低，PICA按压次数明显减少，剩余药量明显增多说明罗哌卡因包裹坐骨神经阻滞镇痛维持时间较长，充分弥补了静脉镇痛的不足，同时降低了镇痛泵用药量及相关恶心呕吐的发生率，与赵霖霖等［7］的研究一致。术后随访患肢无相关穿刺并发症，感觉、肌力恢复良好，患者足部能够背屈和跖屈，说明超声引导神经阻滞安全可靠。

表1　两组一般情况比较

表2　两组瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比较

表3　两组各时段VAS评分分

表4　两组术后24 h PCIA情况及镇痛满意评分

综上所述，超声引导腘窝入路坐骨神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术，具有麻醉效果确切、并发症少、安全性高及镇痛满意度高的特点，且可充分减少PCIA使用量，有利于患者早期康复，适合临床推广应用。

［1］张云慧，顾新宇，季永，等.超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（3）：228-230.

［2］ChellyJE，Ben-David B，Williams BA，et al.Anesthesia and postoperative analgesia：outcomes following orthopedic surgery ［J］.Orthopedics，2003，26（8）：865-871.

［3］贺雅琳，丁志刚，梁华.外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉在高龄下肢骨科手术中的应用［J］.实用医学杂志，2013，29（6）：935-937.

［4］CreechC，MeyrAJ.Techniques of popliteal nerve regional anesthesia［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（5）：681-685.

［5］Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasoundguidanceinregional anaesthesia［J］. Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

［6］FaragE，AtimA，GhoshR，etal.Comparison of three techniques for ultrasound-guided femoralnervecatheterinsertion：arandomized，blinded trial［J］.Anesthesiology，2014，121 （2）：239-248.

［7］赵霖霖，王爱忠，江伟.超声引导下肢神经阻滞联合喉罩下全麻用于全膝关节置换术的效果［J］.中华麻醉学杂志，2011，31 （2）：150-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.060

R614

A

1671-0800（2016）08-1091-03

2015-11-20

（本文编辑：钟美春）

余姚市人民医院科研项目（2015YA14）

315400浙江省余姚，余姚市人民医院

沈荣荣，Email：664728644@qq.com