阴道超声、宫腔镜诊断子宫内膜病变的比较分析

沈彩糯，俞莹，汪期明

阴道超声、宫腔镜诊断子宫内膜病变的比较分析

沈彩糯，俞莹，汪期明

目的探讨经阴道超声（TVS）检查及宫腔镜（HS）检查诊断子宫内膜病变的应用价值。方法对子宫内膜病变患者245例行TVS和HS检查，并把检查结果与病理诊断结果进行比较。评价两种检查方法诊断子宫内膜病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率。结果HS检查及TVS检查的诊断结果均与病理诊断结果吻合，HS检查结果的吻合度更好。TVS检查诊断子宫内膜异常的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）；HS检查诊断子宫内膜异常的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。HS检查的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于TVS检查；HS检查及TVS检查对子宫内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌、内膜萎缩的诊断符合率差异均无统计学意义（均＞0.05），对慢性非特异性子宫内膜炎、未见异常者的诊断符合率差异均有统计学意义（均＜0.05）。结论TVS检查可作为子宫内膜病变的首选检查方法，为HS检查提供导向；TVS与HS相结合，可作为诊断子宫内膜病变的提供有力的证据。

子宫内膜；阴道超声检查；宫腔镜检查；病理学

经阴道超声是检查子宫内膜病变无创、简便而又经济、有效的方法，但其特异性及阴性预测值较低，宫腔镜是近年来开展的一项先进的妇科诊疗手段，可直视宫腔，直观子宫内膜病变，能避免盲目诊刮造成的漏诊、误诊，大大提高了子宫内膜病变的诊断符合率，但也存在一定的不足。本文以病理诊断结果为“金标准”，通过对浙江省奉化市人民医院245例可疑子宫内膜病变患者进行回顾性分析，比较经阴道超声检查、宫腔镜检查两种方法诊断子宫内膜病变临床效果，以探讨诊断子宫内膜病变的最佳检查方法。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2013年1月至2015年12月本院收治的临床怀疑为子宫内膜病变的患者245例，年龄23～78岁，平均（46.8±5.7）岁。患者主要临床症状表现为月经量增多、不规则阴道出血、白带增多、经期延长及不孕不育等。患者均先行经阴道超声（TVS）检查，后行宫腔镜（HS）检查，对可疑病变区内膜取活检，部分黏膜下肌瘤、息肉为宫腔镜指引下切除术后病理检查，以病理诊断结果为最终诊断结果。

1.2方法

1.2.1TVS检查TVS检查使用GE LOGIC7彩色多普勒超声诊断仪。患者检查前排空小便，取膀胱截石位，垫高臀部于诊查床上，将阴道探头涂耦合剂，用乳胶套或者消毒避孕套隔离，推至宫颈或阴道穹窿部位，进行横、纵、斜向等方位探查。检查子宫位置、形态、大小、肌壁回声和双侧附件情况，重点检查病变部位，观察其部位大小、数量、边界、回声情况，以及子宫内膜与肌壁的关系。TVS检查除月经期外均可检查，但对于临床可疑内膜增生、内膜息肉病例，尽量选择在增生早期进行。阴道超声声像图表现参照文献［1］。

1.2.2HS检查采用日本OLYMPUS宫腔检查镜，直径为4.5mm，以5％葡萄糖溶液为膨宫介质，膨宫压力80～100 mmHg（10.64～13.3 kPa），流量200～400 ml/min。患者取膀胱截石位，扩张宫颈，接通HS，检查宫颈、宫腔情况及两侧输卵管开口，观察宫腔形态、内膜情况，对可疑病变部位进行活检或刮宫，将刮除或切除组织送病理。HS检查时间宜选择在月经干净3～7 d，不规则阴道出血者宜在出血量较少时检查。宫腔镜检查结果参照文献［2］。

1.3统计方法应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用检验；并计算诊断结果吻合系数，其中≥0.7，表示吻合度较好；0.7＞≥0.4表示吻合度一般；＜0.4，表示吻合度较差。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病理诊断结果245例可疑子宫内膜病变者经病理诊断，其中内膜增生78例，内膜息肉39例，黏膜下肌瘤27例，内膜癌19例，内膜萎缩18例，慢性非特异性子宫内膜炎32例，正常者32例。

2.2TVS检查与病理结果比较245例可疑子宫内膜病变者中，207例经TVS检查诊断为子宫内膜病变，其中195例病理证实为内膜病变，12例正常；38例经TVS检查诊断为子宫内膜正常，其中20例病理证实为内膜正常，18例有内膜病变。由此可知，TVS检查诊断子宫内膜病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）。

将TVS检查和病理诊断结果进行配对卡方检验（McNemar法），结果显示两种方法检查结果差异无统计学意义（=0.362）。吻合系数=0.501，=0.000，表明两种方法吻合度有统计学意义，但吻合度一般。见表1～2。

2.3HS检查与病理结果比较245例可疑子宫内膜病变者中，211例经HS检查诊断为子宫内膜病变，其中206例病理证实为内膜病变，5例正常；34例经HS检查诊断为子宫内膜正常，其中27例病理证实为内膜正常，7例有内膜病变。由此可知，HS检查诊断子宫内膜病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。

将HS检查和病理诊断结果进行配对卡方检验（McNemar法），结果显示两种方法检查结果差异无统计学意义（=0.774）。吻合系数=0.790，=0.000，表明两种诊断方法吻合度有统计学意义，且吻合度较好。见表3～4。

2.4TVS检查、HS检查诊断子宫内膜病变的比较TVS检查和HS检查对子宫内膜萎缩的诊断与病理诊断的符合率最高，而对慢性非特异性内膜炎的诊断与病理诊断的符合率最低。HS检查对各类子宫内膜病变的诊断结果与病理诊断结果的符合率均高于TVS检查，两种方法对内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌、内膜萎缩的诊断与病理诊断结果的符合率，差异均无统计学意义（均＞0.05）；而对慢性非特异性子宫内膜炎、未见内膜异常的诊断与病理诊断结果的符合率，差异均有统计学意义（均＜0.05）。

表1　TVS检查结果与病理诊断结果例

表2　TVS检查结果与病理诊断结果比较例

HS检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于TVS检查，两种检查方法诊断的敏感性、特异性、阴性预测值差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表5～6。

表3　HS检查结果与病理诊断结果例

表4　HS检查结果与病理诊断结果比较例

3　讨论

当前，我国女性患子宫内膜疾病约占全部妇科疾病的60％以上，并呈现逐年上升的趋势［3］，TVS检查和HS检查均可对子宫内膜病变的进行早期诊断，且效果显著［4］。本研究中，经统计学分析发现TVS检查、HS检查结果与病理诊断结果吻合，但HS检查结果与病理诊断结果的吻合度高于TVS检查，可以认为HS检查相比TVS检查对子宫内膜病变的诊断更可靠。张敏等［5］研究结论也显示，HS检查的诊断准确率高于TVS检查，对子宫内膜病变的预测率也相对较大。

本研究结果表明，TVS检查在预测子宫内膜正常或病变时，具有较高的敏感性和阳性预测值，但特异性和阴性预测值相对较低，可能的原因是：（1）宫腔闭合状态下宫腔内病变与周围内膜及肌层组织的声阻抗差异小，仅仅显示内膜厚度在正常范围内或内膜不均匀增厚，对较小的病灶可能出现漏诊；（2）TVS检查对位于宫角部位不易显示的病变，也容易漏诊；（3）正常分泌期内膜可表现为均匀异常增厚、局限性增厚、回声强弱不均等，此时易误诊为异常内膜；（4）弥漫性子宫内膜癌等的TVS声像图表现与不同分型的内膜增生声像图类似；（5）部分小的黏膜下肌瘤可表现为高回声，息肉较大时亦可呈中等强度回声，两者难以鉴别；（6）子宫内膜炎症状仅表现为内膜增厚、增强时，与内膜增生等病变鉴别较难；（7）子宫内膜病变病理各不相同，绝经后妇女出现阴道出血时，子宫内膜的形态及回声变化各异，而TVS声像图表现却十分类似，难以鉴别［6］。

本研究显示，HS检查预测子宫内膜正常或病变时敏感性、特异性和阴性预测值均高于TVS检查，且HS检查对慢性非特异性子宫内膜炎、未见内膜异常的诊断与病理诊断结果的符合率也高于TVS检查，差异均有统计学意义（均＜0.05）。Wierzbowski等［7］研究发现，对于绝经后子宫出血的病因诊断，HS的敏感性较高；而Litta等［8］认为HS对子宫内膜病变、尤其对子宫内膜癌的早期诊断及分期有重要作用，并建议应以诊断性HS检查作为绝经后出血的首选检查方法。但是，HS检查对设备和操作者的技术要求高，费用较高，且属于有创检查，可造成子宫出血、感染及静脉血栓等问题，尤其对老年患者存在一定的风险［7］。另外，HS检查也可能出现误诊和漏诊，其原因是：（1）HS检查难以判断子宫肌壁间情况，如内生型子宫内膜癌向肌壁间生长时，HS检查仅能观察到内膜增厚；（2）当内膜增厚较明显时，一些微小病变如内膜息肉、黏膜下肌瘤易被增厚的内膜遮盖而不显示；（3）分泌晚期子宫内膜外观与息肉样增生近似，此时若检查者对内膜周期性变化规律不够熟悉，很容易误诊为增生；（4）内膜不典型增生隆起表面有异形血管，与内膜癌相似，HS检查难以鉴别［9］。本研究发现，对子宫内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌、内膜萎缩的诊断与病理诊断的符合率，HS检查与TVS检查的差异无统计学意义，说明HS检查对上述几类内膜病变的诊断并不优于TVS检查。由于慢性非特异性内膜炎无典型的声像图表现，一些正常不同时期的内膜有时与异常内膜声像图表现有交叉，导致经阴道超声对以上两种情况检出率较低，而宫腔镜直视宫腔，对于慢性非特异性子宫内膜炎、未见异常的与病理诊断符合率远高于经阴道超声，差异有统计学意义，说明HS检查在诊断慢性非特异性子宫内膜炎及未见异常的检出优于TVS检查。

表5　TVS、HS检查与病理诊断符合率比较

表6　经阴道超声检查与宫腔镜检查结果比较％

综上所述，两种检查方法对诊断子宫内膜病变各具优缺点，TVS检查可作为筛选子宫内膜病变的首选检查方法，再对临床可疑子宫内膜病变患者行HS检查，对于经TVS检查无异常但症状持续者亦行HS检查，可以提高子宫内膜病变的确诊率。因此，TVS检查为HS检查提供导向，两者结合，最终以病理学诊断结果为“金标准”，可作为诊断子宫内膜病变的最佳检查方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.038

R711.74；R445

A

1671-0800（2016）08-1050-04

2016-03-10

（本文编辑：姜晓庆）

315500浙江省奉化，奉化市人民医院（沈彩糯、俞莹）；宁波市妇女儿童医院（汪期明）

沈彩糯，Email：scnys@126.com