国际抗癫痫联盟关于发作和癫痫分类框架术语及概念最新修订版的解读

冯智英

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127

指南解读

国际抗癫痫联盟关于发作和癫痫分类框架术语及概念最新修订版的解读

冯智英

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127

国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）分类和术语委员会2010年制定的发作和癫痫分类框架术语及概念修订版旨在进一步建立和规范发作和癫痫分类术语及概念的国际共识，反映术语与分类的基本关系，以指导临床实践，尤其是指导制定更合适的治疗方案。对于以往的全面性发作和局灶性发作分类法，目前强调依据网络的起源方式重新进行定义，其中双侧起源为全面性发作，局限于一侧为局灶性发作。此外，建议使用遗传性、结构性/代谢性和未知病因这3个术语以替代原来的特发性、症状性和隐源性。新的报告还首次使用了一些特定的术语，如电-临床综合征、相对明确的癫痫群体和癫痫性脑病等。本文对ILAE关于发作和癫痫分类框架术语及概念最新修订版进行了解读。

癫痫；癫痫性发作；癫痫综合征；分类法；术语

chengwei690311@hotmail.com

众所周知，在神经病学领域中，有关癫痫和癫痫综合征的分类，一直都是被热议的重要话题，这是因为分类是一切癫痫研究（无论是基础研究还是临床研究）的前提和基础。目前国际上主要有2个比较权威和通用的癫痫分类体系：国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）的发作和癫痫分类体系以及发作症状学分类（Semiological Seizure Classification，SSC）体系。其中，SSC体系主要应用于癫痫的术前评估［1］。本文则对最新的ILAE关于发作和癫痫分类框架术语及概念的修订版进行解读。

1 ILAE发作和癫痫分类体系的历史演变

ILAE是全球癫痫学领域最权威的学术组织，其最早于1960年提出了国际癫痫分类；此后，分别于1964年和1970年进行了修订；1981年，确定了癫痫发作的分类［2］；1984年，提出了癫痫综合征的分类；1989年，确定了癫痫和癫痫综合征的分类［3］；2001年再次进行修订，提出了癫痫发作和癫痫诊断方案的建议［4］；2006年颁布了ILAE分类核心工作组报告［5］。

2009年，在匈牙利布达佩斯召开的ILAE成立100周年的世界癫痫大会上发布了《发作和癫痫分类框架术语及概念修订草案》。2010年4月，ILAE官方学术期刊Epilepsia发表了《发作和癫痫分类框架术语及概念修订版：ILAE分类和术语委员会的报告》［6］。这份报告由以Anne T. Berg教授为主席的新一届ILAE分类和术语委员会拟定，该委员会成员包括来自于癫痫遗传学、小儿和成人癫痫病学、神经影像学、治疗学、统计学和临床研究设计领域的众多专家。

2 制定新版ILAE发作和癫痫分类体系的宗旨和目的

ILAE分类和术语委员会的专家认为，随着癫痫基础研究和临床研究的进展，先前发表的关于发作和癫痫的分类体系已被视为僵化的教条。以往的癫痫分类是基于专家观点和判断来确定的，然而目前所有相关领域（如流行病学、电生理学、影像学、发育神经生物学、遗传学、计算机神经科学和神经生化学）的研究进展均已清楚地表明，这种简单而又专断的分类方法不能公正地反映出疾病的潜在发展以及病理和生理过程的复杂性。

因此，ILAE分类和术语委员会制定新的发作和癫痫分类体系旨在：（1）进一步建立和规范命名和分类的国际共识；（2）反映各术语与分类之间的基本关系；（3）指导临床实践，尤其是指导选择更合适的治疗方案。

3 ILAE关于发作和癫痫分类框架术语及概念最新修订版的解读

与以往的分类体系相比，2010年ILAE分类和术语委员会的新报告［6］对一些术语和概念重新进行了定义或修订，现解读如下。

3.1 癫痫发作分类的重新定义

不同于1981年和2001年版的分类，2010年ILAE分类和术语委员会的新报告将发作分为全面性发作（generalized seizures）、局灶性发作（focal seizures）和不确定的发作（unknown seizures），并针对以上3种发作类型给出了不用于以往的亚型分类（表1）。

表1 2010年lLAE关于发作和癫痫分类框架术语及概念修订版对发作的分类

3.2 全面性发作和局灶性发作的重新定义

对全面性发作的发作起始方式进行了说明：起源于分布在双侧大脑半球网络中的某一点，并迅速扩散；这个双侧分布的网络包括皮质和皮质下结构，但不一定包括整个皮质；尽管个别发作的起始表现为局灶性特征，但每一次发作的定位和定侧可以是不固定的，全面性发作可以是不对称的。

对局灶性发作的发作起始方式也进行了说明：起源并局限于一侧半球的网络；这个网络可以是局部的，或其分布更为广泛；局灶性发作可起源于皮质下结构；对于每一种发作类型而言，每一次发作的起始部位固定，易于扩散，可累及对侧皮质。

清华大学熊澄宇教授认为，“新媒体是一个不断变化的概念”，对于新媒体的概念，至今未有明确定论，国务院发展研究中心局长岳颂东提出：新媒体就是一种将信息传播给受众的载体，通过信息的传递从而对受众产生预期效应，它是一种媒介，当然，它采用的是当代最新的科技手段。上海文广新闻传媒集团总裁黎瑞刚认为，新媒体是继报刊、广播、电视等传统媒体之后发展起来的新的媒体形态，它通过互联网、无线通信网、有线网络等渠道以及电脑、手机、数字电视机等终端，向用户提供信息和娱乐的传播形态和媒体形态。

在一些患者中，可以有不止一套网络和一种发作类型，但是每一种发作类型都有一个固定的起始点。

3.3 取消对局灶性发作的细分

在以往的分类中，对局灶性发作采用“单纯部分性发作”、“复杂部分性发作”和“部分性继发全面性发作”的术语。然而，这些术语在新报告中被认为不够精确，这是因为“单纯”和“复杂”易被误解或误用。考虑到实用性以及须维持与1981年发作分类的连续性，ILAE分类和术语委员会建议根据不同的目的，依据发作时最有价值的特征对局灶性发作进行描述（表2）。

表2 依据发作时的意识损伤程度描述局灶性发作

3.4 癫痫性痉挛的分类归属问题

在1981年公布的发作分类中，还没有提到“痉挛”这一发作类型；而在2001年癫痫发作和癫痫诊断方案的建议中，确认了“痉挛”这一发作类型，并将其归入自限制性发作类型下属的全面性发作中；在2006年ILAE分类核心工作组报告中，正式使用“癫痫性痉挛”以取代之前的“痉挛”。其实，包括婴儿痉挛在内的“癫痫性痉挛”这一术语在此前已得到公认。由于痉挛可以持续至婴儿期以后，甚至可以新发于婴儿期之后，因此“癫痫性痉挛”这一更为通用的术语便应运而生。

近年来，随着各国学者对癫痫性痉挛的研究不断深入，发现癫痫性痉挛的痉挛发作既有局灶性病变的背景，也有明显的全面性特征，为此对于癫痫性痉挛的最佳分类（例如是全面性还是局灶性或是兼而有之）曾有过许多争论。最终，新一届的ILAE分类和术语委员会做出决定，鉴于目前有关癫痫性痉挛的知识仍显不足，因此还不能精确地解决癫痫性痉挛的分类问题，所以目前只能将癫痫性痉挛视为不确定的发作而独成一类。

3.5 癫痫病因学术语的修订

众所周知，以往对于癫痫的病因学，曾使用过“特发性”、“症状性”和“隐源性”等术语；而在2010年ILAE分类和术语委员会的新报告中，建议使用“遗传性”、“结构性/代谢性”和“未知病因”这3个术语以替代原来的“特发性”、“症状性”和“隐源性”。这是因为“特发性”、“症状性”和“隐源性”这些术语的含义较为广泛，许多用词都含有推测的意思，有时候一个词就包含了多种概念，易引发混乱和矛盾。

在1989年的分类中，“特发性”这一术语的定义是除了可能的遗传易感性以外，人类仍然没有发现其脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或生化异常。特发性癫痫与年龄相关，具有相应的临床和脑电图特点，并且推测存在遗传病因。限于当时的科技发展水平，对癫痫的遗传背景仍知之甚少，因此该定义中含有“可能的”和“推测”等用词。随着分子遗传学的发展，人们对癫痫综合征的分子机制有了更加深入的了解，与癫痫综合征相关的一些基因已得到定位和克隆。一些癫痫综合征已能够通过基因进行诊断（例如：基于SCN1A基因对Dravet综合征进行诊断）。因此，现在已进入使用“遗传性”术语的时代了。目前可以归类为“遗传性”癫痫的癫痫综合征包括儿童失神癫痫、常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫和Dravet综合征等。

3.5.2 结构性/代谢性

一些明显的结构性/代谢性病变可显著增加发展为癫痫的风险，这些病变包括某些获得性疾病，如颅脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、中枢神经系统感染和神经系统变性疾病以及甲状腺功能异常、糖尿病和电解质紊乱等代谢性疾病。因此，有必要将这些不同的病因再细分成结构性/代谢性亚组；在每一个亚组中，进行更为详细的再分型（如畸形、神经胶质瘤和线粒体疾病等）。

3.5.3 未知病因

1989年的分类对“隐源性”癫痫的定义是推测可能为症状性、但目前的检测手段尚不能明确病因的癫痫。然而，随着检测技术的进步，已从这些“隐源性”癫痫中发现了一些遗传性电-临床综合征，如常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫和伴听觉特征的常染色体显性遗传性癫痫等。因此，2010年ILAE分类和术语委员会的新报告指出，鉴于“隐源性”定义的表述较为模糊，因此代之以“未知”。“未知”意味着中立，表明其致病的核心机制可能存在遗传缺陷基础，也可能是某种尚未被认识的独立疾病的结果。

3.6 确定疾病和综合征的相关术语

2010年ILAE分类和术语委员会的新报告采用以下几组概念对疾病和综合征进行描述。

3.6.1 电-临床综合征

电-临床综合征这一术语的使用限定于通过电-临床特征能够可靠识别的一组临床实体（entity），即通过结合临床表现、症状和体征以确定一种独特的、可识别的临床疾病，是临床试验以及遗传学、神经心理学和神经影像学研究的重点之一。对于这类独特的、可识别疾病，在将典型的发病年龄、特征性的脑电图特征、发作类型及其他特征综合在一起后，就能得出具体的诊断，继而反过来影响其治疗、管理和预后。2010年ILAE分类和术语委员会的新报告依据发病年龄对电-临床综合征进行了分类，表3列出了目前已被公认的电-临床综合征。

3.6.2 相对明确的癫痫群体（constellation）

临床上，除典型的电-临床综合征以外，还有许多无法被确认的电-临床综合征，但却是由特殊损伤或其他原因所致的癫痫群体。这一相对明确的癫痫群体在临床上具有诊断意义，并且可能对指导临床治疗（尤其是手术治疗）具有重要意义。这一相对明确的癫痫群体主要包括内侧颞叶癫痫（伴有海马硬化）、伴痴笑发作的下丘脑错构瘤、伴有偏侧惊厥-偏瘫的癫痫和Rasmussen综合征等，其与年龄无明显相关性。

表3 临床常见的电-临床综合征

3.6.3 癫痫性脑病

当前，癫痫性脑病的概念已逐渐得到了认可和应用。事实上，在2006年的ILAE分类核心工作组报告中，已正式接受了这一概念；并在2010年的新报告中明确肯定了这一概念。

癫痫性脑病的概念体现了如下认知：从病理学角度来看，癫痫活动本身导致的认知和行为障碍的严重程度可能已远远超过了预期（如皮质发育不良等），并且随着时间的推移而发生恶化。这些损害可以是全脑性的，或是更具选择性，并且呈进行性加重。任何一种癫痫都有可能导致这种脑病，而某些综合征本身即被视为癫痫性脑病。

将某一种具体的综合征纳入癫痫性脑病的范畴内，并非暗示所有患有这些疾病的患者均将发生癫痫性脑病，但其风险往往很高。癫痫性脑病可以表现为一个严重的连续性疾病谱，并可能发生于任何年龄，是婴儿期和儿童早期最常见且最严重的疾病，可能导致脑的高级认知功能障碍。对于成人而言，如果长时间未能控制癫痫发作，同样会损害其认知功能。

癫痫性脑病概念的提出，说明应更加深入地了解痫性发作对脑功能和大脑发育造成的潜在、持久而有害的影响；抑制痫性活动可以改善认知功能和行为，早期实施有效的干预可以改善某些患者的发作及大脑发育结局。必须认识到，一种脑病的病因通常是未知的，可能是痫性活动的结果，也可能由潜在病因所引起，或两者兼而有之。

3.6.4 对某些术语的修改

2010年ILAE分类和术语委员会的新报告不推荐使用“灾难性”和“良性”这样的术语。其中，“灾难性”一词具有强烈的感情色彩，因此被认为不适用于诊断用语和分类术语；“良性”这一术语则与目前不断增长的有关癫痫以及认知、行为、精神疾病、猝死和自杀等脑功能障碍的认识和理解不相符合。此外，“良性”这一术语也可能误导医生和患者及其家属无法意识到以及无法及时对这些相关的功能障碍（如近年来的许多研究提示，伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫综合征并非都是良性，不少儿童会出现高级神经活动的异常，如多动和学习障碍等）进行干预。因此，新报告建议以“自限性”取代“良性”这一术语，以说明在一个可预测的年龄范围内有高度的自发缓解的可能性。

3.6.5 对综合征和患者特征进行描述的要求

2010年ILAE分类和术语委员会的新报告强调，对每一种综合征和每一位患者都应依据如下特征进行描述：发病年龄、认知、发育史、运动和感觉系统检查结果、脑电图特征、诱发或促发因素、发作频率与睡眠的关系等。在对患者进行评估以及对已确认的各种综合征进行鉴别时，均须依据这些特征。

4 小 结

对现有的知识框架进行评估，是形成新理念的重要途径。本文对ILAE关于发作和癫痫分类框架术语及概念的最新修订版进行了解读。深入了解癫痫分类新理念的最终目的是为了指导临床实践，其中最重要的是指导抗癫痫药物的选择。在抗癫痫药物的选择方面，目前的主要趋势是：（1）根据发作类型选择药物的原则正趋于淡化，这是由于新分类中对于全面性发作和局灶性发作的定义发生了变化，并且发现不同的药物治疗全面性发作或局灶性发作的疗效并无显著差异，因此一些学术组织（如ILAE、美国神经病学学会和中国抗癫痫协会等）已将数种疗效相近的抗癫痫药物同时作为选择用药，从而淡化了选择药物时所基于的发作类型［7］；（2）选择药物的原则正向病因回归，这是因为不同病因引起的癫痫发作类型具有不同的病理学基础、病理生理学过程和预后，所以选择药物时应考虑病因在癫痫形成中的作用［8］；（3）鉴于不同的抗癫痫药物的作用机制无明显差异，因此有学者主张将药物安全性作为选择药物的主要依据，并提出了药物选择的“退出法”，即哪种药物不适用于哪种癫痫发作类型，但尚待更多的临床实践以证实这种“退出法”的有效性和可行性［9］。

［1］ LUDERS H， ACHARYA J， BAUMGARTNER C，et al. Semiological seizure classification［J］. Epilepsia， 1998， 39（9）:1006-1013.

［2］ Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the lnternational League Against Epilepsy［J］. Epilepsia， 1981， 22（8）:489-501.

［3］ Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the lnternational League Against Epilepsy［J］. Epilepsia， 1989，30（4）:389-399.

［4］ ENGEL J JR， lNTERNATlONAL LEAGUE AGAlNST EPlLEPSY （lLAE）. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the lLAE Task Force on Classification and Terminology［J］. Epilepsia， 2001，42（6）:796-803.

［5］ ENGEL J JR. Report of the lLAE classification core group［J］. Epilepsia， 2006，47（9）:1558-1568.

［6］ BERG A T， BERKOVlC S F， BRODlE M J， et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the lLAE Commission on Classification and Terminology，2005-2009［J］. Epilepsia， 2010，51（4）:676-685.

［7］ VESPlGNANl H， DE ZELlCOURT M，LAURENDEAU C， et al. Adult patients treated for focal epilepsy with antiepileptic drugs（AEDs） in combination in France: description according to the 2009 lLAE definition of AED resistance （ESPERA study）［J］. Rev Neurol，2014， 170（2）:100-109.

［8］ BlRBECK G L， FRENCH J A， PERUCCA E， et al. Evidence-based guideline: Antiepileptic drug selection for people with HlV/AlDS: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Ad Hoc Task Force of the Commission on Therapeutic Strategies of the lnternational League Against Epilepsy［J］. Neurology， 2012， 78（2）:139-145.

［9］ 王学峰. 癫痫治疗药物选择新动向［J］. 中国现代神经疾病杂志， 2014，14（12）:1031-1032.

Comment on revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies of the International League Against Epilepsy

FENG Zhiying
Department of Neurology， Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200127， China

A report on revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies proposed by International League Against Epilepsy （ILAE） Commission on Classification and Terminology in 2010 has revised concepts， terminology， and approaches for classifying seizures and epilepsy， aiming to establish the international consensus on classification and terminology， reflect the fundamental relation between the classification and the terminology，and provide guidance on making appropriate treatment protocols in clinical practice. Generalized seizures and focal seizures are redefined for seizures as occurring in bilaterally distributed networks （generalized） and within networks limited to one hemisphere （focal），respectively. Furthermore， genetic， structural-metabolic and unknown which represent modified concepts are used to replace idiopathic， symptomatic， and cryptogenic categories.Organization of forms of epilepsy is first described by specificity： electroclinical syndromes，constellation， and epileptic encephalopathies. This paper interprets the key changes in terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies in the revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies of the ILAE.

Epilepsy； Epileptic seizures； Epilepsy syndrome； Classification； Terminology

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冯智英

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CONFLlCT OF lNTEREST: The author has no conflicts of interest to disclose. Received Apr. 22， 2016； accepted for publication Aug. 15， 2016

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冯智英. 国际抗癫痫联盟关于发作和癫痫分类框架术语及概念最新修订版的解读［J］. 神经病学与神经康复学， 2016， 12（3）:117-122.

To cite: FENG Z Y. Comment on revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies of the lnternational League Against Epilepsy. J Neurol and Neurorehabil， 2016， 12（3）:117-122.