莫旺综合征：1例报道及文献复习

吴恒趋，李建萍，张 瑛

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127

病例报道

莫旺综合征：1例报道及文献复习

吴恒趋，李建萍，张 瑛

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127

本文报道了1例莫旺综合征（Morvan’s syndrome）成年患者的临床诊治过程。该患者男性，75岁，主要临床表现为肢体肌肉颤搐和无力、多汗、睡眠障碍、幻视等；辅助检查提示胸腺恶性病变可能；外周血抗电压门控钾通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）抗体等免疫学指标异常。在明确诊断为莫旺综合征后，该例患者接受了对症支持治疗，症状得以部分缓解。

莫旺综合征；运动失调；钾通道，电压门控；抗电压门控钾通道抗体

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莫旺综合征（Morvan’s syndrome）是一种极为罕见的免疫相关性疾病，临床表现包括周围神经、植物神经和中枢神经系统症状。自1890年法国医生Augustin-Marie Morvan首次报道该病［1］以来，已发表的文献报道的病例数极少。本文报道了1例在上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科接受诊治的莫旺综合征患者，并结合文献对该病的临床特征进行复习，以期为临床诊治该病提供参考。

1 病例报道

1.1 入院前病史

1例75岁的男性患者因“四肢肌肉不自主跳动伴乏力4月余”于2015年10月11日收入上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科。

患者于2015年6月开始出现右股四头肌僵硬，并逐渐出现四肢、躯干和面部肌肉跳动，发作无规律，日夜无差别；伴肢体多汗，并逐渐出现双下肢乏力。2015年7月20日，患者至当地医院就诊，胸部计算机断层成像（computed tomography，CT）检查发现左上肺结节状致密影，纵膈和肺门多发肿大淋巴结；血清肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）和糖类抗原211（carbohydrate antigen 211，CA211）水平轻度升高。2015年7月29日，患者出现一过性意识模糊，行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示双侧侧脑室前后角白质和放射冠以及双侧顶叶多发腔隙性脑梗死，白质疏松、脑萎缩，双侧颈内动脉及椎-基底动脉走行迂曲（符合动脉硬化改变），双侧颈总动脉末端及右侧颈内动脉C1处起始段管腔狭窄，双侧大脑中动脉分支减少，左侧大脑中动脉M1段狭窄。给予活血化瘀和调脂治疗后，患者肌肉跳动无好转。2015年8月行腰椎穿刺术，提示颅内压以及脑脊液常规、生化和蛋白指标均正常；肌电图检查结果提示未见神经源性及肌源性损害。2015年10月11日，为进一步接受治疗而转至本院。

患者自发病4个月以来，体质量减轻8 kg；轻度记忆减退；夜间常失眠，有时伴有睡时不自主的肢体动作；时有视幻觉。患者有20年高血压病史，平时口服硝苯地平；否认糖尿病和冠心病史；有40年以上吸烟史，吸烟1包/d；有40年以上饮酒史，饮白酒50 mL/d；有右手外伤史，遗留轻度畸形。

1.2 入院后体检及辅助检查结果

入院查体：体温为36.8 ℃，脉率为78次/ min，心率为78次/min、律齐，呼吸频率为17次/min，呼吸音清，未闻及干啰音和湿啰音；血压为147/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，构音清晰；双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3 cm，左侧瞳孔对光反射（+++），右侧瞳孔对光反射（+++）；鼻唇沟对称，伸舌居中；咽反射正常；颈软；四肢近远端及胸腹部多处肌群均可见肌颤搐，四肢肌张力正常，四肢肌力为Ⅴ级；左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉正常；双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性；双侧指鼻、跟膝胫试验正常，闭目难立征（-）。

神经心理评估结果：简易精神状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）评分为28，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HARS）评分为10，17项条目的汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale，HDRS-17）评分为10。

血常规、血清电解质、肝肾功能、尿常规、血气分析指标、出凝血功能、血沉、血清维生素B12和血清肌酸激酶均处于正常范围内；人类免疫缺陷病毒抗体和乙型肝炎抗体均为阴性；梅毒非特异性抗体阳性（1∶8），梅毒确诊试验阳性（＞1∶8）。血清肿瘤标志物检查结果：鳞癌抗原为1.08 ng/mL，甲胎蛋白为1.76 ng/mL，CEA为7.90 μg/L，CA199为14.76 U/mL，神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）为13.85 ng/mL，糖类抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）为12.35 U/mL，总前列腺特异性抗原（total prostate-specific antigen，TPSA）为0.590 μg/L，游离前列腺特异性抗原（free prostate-specific antigen，fPSA）为0.140 ng/mL。免疫学检查结果：抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体为1.741，磷酸葡萄糖异构酶（glucose phosphateisomerase，GPI）为0.01 μg/mL，抗双链DNA（anti-double stranded DNA，anti-dsDNA）抗体为7.85 U/mL；免疫固定蛋白电泳未见单克隆条带。卡马西平不良反应预测检验报告提示中毒性表皮松解症风险较高。

腹部B超检查发现肝回声增粗；胆囊壁毛糙，胆囊胆固醇结晶，胆囊多发结石；左肾囊肿伴囊壁钙化，双侧肾上腺区未见明显肿块；胰腺、脾脏和右肾未见明显异常。甲状腺B超检查发现甲状腺右叶低回声结节，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，双侧甲状旁腺区未见明显异常。肌电图检查结果：静息状态下被检肌未见正尖波和纤颤波，部分被检肌见肌颤搐，轻收缩部分被检肌的运动单位电位（motor unit potential，MUP）偏宽大。神经传导速度检查结果：被检的感觉和运动神经的传导速度和波幅均位于正常范围内。感觉诱发电位检查结果：刺激双侧胫神经，皮层记录体感诱发电位P40波的潜伏期和波幅位于正常范围内；高低频刺激未见明显异常；部分被检肌见肌颤搐。动态脑电图检查结果：中度弥漫性异常脑电图，以双侧前额部慢活动为甚。

外周血自身免疫性脑炎相关抗体检查结果：抗谷氨酸受体［N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR）型］免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）、抗谷氨酸受体［α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate，AMPA）受体1型］IgG、抗谷氨酸受体（AMPA受体2型）IgG均为阴性，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma inactivated-1，LGI-1）IgG为阳性（1∶32），抗接触蛋白关联蛋白样蛋白2（contactin-associated protein-like 2，CASPR2）IgG为阳性（1∶100），抗γ-氨基丁酸B（γ-aminobutyric acid type B，GABAB）受体IgG为阴性；外周血副肿瘤综合征相关抗体谱检测结果均为阴性。脑脊液自身免疫性脑炎和副肿瘤综合征相关抗体检测结果均为阴性；脑脊液梅毒相关检测结果均为阴性。

胸部CT平扫+增强扫描显示：前上纵隔内占位伴纵隔淋巴结肿大，考虑淋巴瘤或胸腺瘤。2015年10月19日正电子发射计算机断层成像-CT（positron emission tomography-CT，PET-CT）检查发现右前纵膈恶性病变伴纵膈淋巴结转移可能，考虑胸腺来源（图1）。头颅MRI平扫+增强扫描显示：双侧半卵圆中心和顶叶皮层下多发腔梗。

图1 1例莫旺综合征患者的PET-CT影像：提示右前纵膈恶性病变伴纵膈淋巴结转移可能，考虑可能为胸腺来源。

1.3 入院后诊断及治疗

鉴于本例患者起病缓慢，主要表现为肢体肌肉颤搐和无力，同时伴有多汗等植物神经功能紊乱以及睡眠障碍和生动的幻视等周围神经和中枢神经系统症状，胸部CT和PET-CT检查提示胸腺恶性病变可能，外周血抗电压门控钾通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）抗体等免疫学指标异常，并且排除神经梅毒等中枢神经系统疾病后，诊断为莫旺综合征。

入院后给予患者普瑞巴林口服（75 mg/次，2次/d）等对症支持治疗，症状有所缓解。住院期间建议患者行手术治疗，但患者因担心手术风险而拒绝手术，因此自动出院。

3 讨 论

由于莫旺综合征是一种极为罕见的免疫相关性疾病，因此易被漏诊或误诊［1］。莫旺综合征多见于中老年患者，且以男性居多；周围神经系统症状通常是其早期的临床表现［2-4］，主要以肌颤搐和肌束颤动为主，表现为一群或一块肌肉在休止状态下发生短暂而不自主的收缩或是缓慢、持续、不规则的波动性颤动，大多肉眼可见。本例患者的特征性表现为四肢及背部肌肉颤搐，未累及面部肌肉。其他症状还包括肌无力等。

植物神经系统症状在莫旺综合征患者病程的早期和中期出现，且症状十分突出［2-4］。所有的莫旺综合征患者均有躯干和四肢多汗表现。约半数以上的患者会出现心率失常，以心动过速多见。有的患者出现血压异常。其他植物神经症状还包括体质量下降、膀胱功能紊乱以及肠功能紊乱等。

莫旺综合征的中枢神经系统症状包括睡眠障碍、意识模糊和精神障碍［2-5］，其中失眠和快动眼相睡眠行为障碍是莫旺综合征最具特色的临床表现。约92%的莫旺综合征患者会出现不同程度的失眠，且对巴比妥类、阿片类、苯二氮类和三环类抗抑郁药耐受。33%的莫旺综合征患者会出现快动眼相睡眠行为障碍，表现为睡眠中出现咀嚼、咋舌、尖叫、喃喃和梦呓等刻板动作，还会出现抬头、伸手和行走等无目的动作，甚至会发生打人或自己跌下床的情况。约83%的莫旺综合征患者有丰富的视幻觉和听幻觉症状。约75%的莫旺综合征患者存在时间、地点定向力障碍。焦虑和躁动等精神症状在莫旺综合征患者中也相当普遍。部分患者有记忆减退症状。

约92%的莫旺综合征患者的电生理检查结果表现为肌肉放松状态下出现自发、持续、快速的二联、三联或多联的运动单位放电活动，肌颤电位和纤颤电位也很常见［2-4，6］。脑电图则基本正常，个别患者可出现非特异性的弥漫性慢波。多导睡眠图提示快速眼动睡眠抑制［5］。

应用免疫学检查可以在莫旺综合征患者血清中检测出VGKC抗体［2-4］。轴突电压门控钾通道异常是肌肉颤搐放电和神经肌强直放电的基础。若伴有胸腺瘤或重症肌无力时，血清抗乙酰胆碱受体抗体的滴度会明显增加，而与肌病相关的其他自身抗体的滴度也会增加。大部分患者的脑脊液检查结果正常；但部分患者脑脊液中蛋白含量增加，脑脊液寡克隆带阳性。

尽管莫旺综合征患者存在中枢神经系统症状，但几乎所有患者的头颅MRI检查结果均正常［2-4］；胸部CT检查有时可见伴发的胸腺瘤。

典型的莫旺综合征至少包括以下4个方面的临床症状［4］：（1）肌纤维抽搐或神经性肌强直；（2）植物神经症状；（3）睡眠异常；（4）有生动幻觉且症状波动的脑病。诊断时应与Isaacs综合征和边缘叶脑炎相鉴别［2-4］。Isaacs综合征无中枢神经系统受累表现。边缘叶脑炎是指在大脑边缘系统发生的炎性反应或脑病。患者通常为亚急性起病，头颅MRI检查可见边缘系统病变表现，这是与莫旺综合征进行鉴别的要点。

本例患者起病缓慢，主要表现为肢体肌肉颤搐和无力，同时伴有多汗等植物神经功能紊乱以及睡眠障碍和生动的幻视等周围神经和中枢神经系统症状，胸部CT和PET-CT检查提示胸腺恶性病变可能，外周血抗VGKC抗体等免疫学指标异常，并且排除神经梅毒等中枢神经系统疾病后，莫旺综合征诊断明确。

由于莫旺综合征与免疫功能异常相关，因此主要采用免疫调节治疗的方法［4］，包括血浆交换疗法、免疫球蛋白、糖皮质激素、环磷酰胺和硫唑嘌啉等，对部分不伴肿瘤的患者有效；而对于伴有胸腺瘤的莫旺综合征患者，胸腺瘤切除术可以作为一种辅助的治疗方法以缓解症状［4，6］。本例莫旺综合征患者疑似伴有肿瘤，因此建议手术治疗，但遭患者拒绝。对莫旺综合征患者给予抗癫痫药物治疗可以缓解神经性肌强直症状，而卡马西平是被文献报道的使用最多的药物。由于本例患者的卡马西平不良反应预测检验报告提示中毒性表皮松解症风险较高，因此改用普瑞巴林治疗颤搐症状，症状控制良好。据笔者查阅相关文献后发现，本文可能首次报道了采用普瑞巴林治疗莫旺综合征患者的周围神经损害。

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Morvan’s syndrome: One case report and literature review

wU Hengqu， LI Jianping， ZHANG ying
Department of Neurology， Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200127， China

This paper reports the diagnosis and management of a 65-year-old male patient with Morvan’s syndrome presenting with neurological symptoms including myokymia，myasthenia， hyperhidrosis， sleeping disorder and visual hallucination. Diagnostic examination revealed probable malignant lesion of the thymus gland， and the abnormality in immunologic function including positive expression of peripheral blood anti-voltage-gated potassium channel antibodies. This patient was definitely diagnosed of Morvan’s syndrome and reached clinical partial recovery after symptomatic and supportive treatment.

Morvan’s syndrome； Dyskinesias； Potassium channels， voltage-gated； Anti-voltage-gated potassium channel antibodies

Ll Jianping

10.12022/jnnr.2016-0023

李建萍

E-MAIL li-jianping2007@163.com

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Feb. 17， 2016； accepted for publication May 15， 2016

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吴恒趋， 李建萍， 张 瑛. 莫旺综合征：1例报道及文献复习［J］. 神经病学与神经康复学杂志， 2016， 12（3）:168-172.

To cite: WU H Q， Ll J P， ZHANG Y. Morvan’s syndrome: One case report and literature review. J Neurol and Neurorehabil， 2016， 12（3）:168-172.