撬拨复位联合椎体内植骨治疗胸腰椎压缩骨折的疗效

王善夫，李光磊，李怡然，王立刚



撬拨复位联合椎体内植骨治疗胸腰椎压缩骨折的疗效

王善夫，李光磊，李怡然，王立刚

目的探讨经伤椎椎弓根撬拨复位联合椎体内植骨治疗胸腰椎压缩骨折的疗效。方法回顾性分析2010-10至2012-08共49例单节段DenisA型胸腰椎压缩骨折患者在我院手术治疗的病历资料。根据手术方式将其分为A组：23例，采用椎弓根钉棒撑开复位联合撬拨复位椎体内植骨术治疗；B组：26例，采用短节段椎弓根钉撑开固定术治疗。手术前后测量X线片，观察椎体相对高度及后凸角(Cobb角)改善情况，记录手术时间和出血量等数据并进行统计分析。结果所有手术均顺利完成，切口均一期愈合。B组在手术时间及术中出血量上(130.8±27.7)ml明显低于A组(250.6±51.6)ml，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周及末次随访时，两组患者伤椎平均高度和局部Cobb角较术前均有显著恢复(P<0.05)；在伤椎平均高度恢复上，A组患者在不同时间点均优于B组(P<0.05)；在Cobb角维持上，术后1周时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但末次随访时A组较B组更有优势 (P<0.05)；术后两组患者VAS评分均有显著降低(P<0.05)，但至末次随访时A组下降程度更大 (P<0.05)。结论经伤椎椎弓根撬拨复位联合椎体内植骨是治疗胸腰椎压缩骨折的有效方法，可减少椎体矫形高度丢失及空壳样椎体发生。

椎体压缩骨折；椎弓根钉固定；椎体内植骨；疗效

随着工业生产规模的扩大及交通事故的频发，脊柱骨折的发病率逐年增高，而胸腰椎骨折大约占到脊柱骨折的50%[1]。椎弓根钉置入撑开复位技术已成为治疗胸腰椎压缩骨折的主要术式之一。当椎体高度丢失超过40%，或后凸成角大于20°时需要手术治疗[2]。在损伤控制原则的指导下，有学者认为对于轻中度压缩骨折可行短节段椎弓根内固定术，这样可减少运动节段的丢失，降低邻近节段退变的发生率[3]。同时，为避免骨折椎体内“蛋壳”现象的出现，将自体骨或生物骨性材料经椎弓根进行椎体内填充的操作方案相继得到临床推广[4]。上述手术方案总体疗效是否优于单纯椎弓根螺钉固定术，查阅相关文献尚未发现有关于此的详细报道。针对这一问题，回顾性分析我院2010-10至2012-08收治的49例DenisA型胸腰椎压缩骨折患者，根据手术方式进行分组，进而比较两组患者临床疗效是否存在差异。

1　对象与方法

1.1对象收集我院2010-10至2012-08DenisA型胸腰椎压缩骨折患者手术治疗49例资料。所有患者均为单节段胸腰椎压缩骨折，骨折位于T5者1例，T62例，T72例，T83例，T95例，T106例，T116例，T128例，L19例，L23例，L32例，L32例。根据接受的手术方式将其分为A组：23例，其中男15例，女8例，年龄24～51岁，采用椎弓根钉棒撑开复位联合撬拨复位椎体内植骨治疗；B组：26例，男17例，女9例，年龄22～50岁，采用短节段椎弓根钉棒撑开固定治疗。纳入标准：(1)均为新鲜的骨折椎体，从骨折到接受手术时间<2周；(2)无明显神经受损症状；(3)术前CT扫描显示骨折椎体椎弓根内壁完整；(4)能坚持随访1年以上。

1.2临床症状及影像学检查腰背部疼痛剧烈，平卧位疼痛略减轻但不能彻底缓解，相应椎体棘突有压痛和叩击痛。14例椎体压缩较重患者，出现脊柱后凸畸形。所有患者均常规行脊柱X线、CT及MRI检查。CT扫描确定患者骨折椎体后壁完整性，排除爆裂性椎体骨折；MRI检查采用高分辨率1.5TMR成像仪(西门子公司)，矢状面成像T1加权像采用自旋回波序列，T2加权像采用快速自旋回波序列，根据椎体内骨髓信号变化确定骨折部位，同时除外椎体病理性压缩骨折。

1.3手术方法麻醉成功后取俯卧位，垫软垫使腹部悬空，以骨折椎体为中心行后正中切口，分离两侧肌肉，显露伤椎及毗邻上下椎体的椎板及关节突，C臂X线机定位准确后，于伤椎的上下椎体椎弓根分别置入椎弓根螺钉4枚。(A组患者自伤椎一侧椎弓根植入直径6.5mm或7.0mm椎弓根螺钉，待建立植骨通道后取出)双侧选取合适长度的钛棒连接，撑开器两侧同时撑开复位并固定，有轻度椎体后壁移位凸入椎管者可先行椎板切除减压再行撑开复位。A组通过预留的椎弓根通道借助神经剥离器进行适当的撬拨复位及椎体内植骨，将自体髂骨或同种异体骨粒经特制的椎弓根漏斗填充到椎体内，植骨量8～15cm3，生理盐水冲洗伤口，内置负压引流管，逐层缝合切口。所有患者于术后1年时将内固定物取出。

1.4观测指标术前、术后1周及末次随访时行X线检查，采用NEUSOFTPACS测量软件(东软集团股份有限公司)在侧位X线片测量患者Cobb角、伤椎前缘及中线高度。以椎体前缘和中线高度的平均值作为骨折椎体的平均高度进行对比分析。伤椎高度压缩率=术前椎体高度/估算的原椎体高度，其中估算的原椎体高度为伤椎相邻的上下椎体的平均高度值[5]。Cobb角测量采用Phillips的方法[6]，测量从伤椎相邻上位椎体的上终板垂线与相邻下位椎体的下终板垂线所成的夹角。

分别于术后7d、12个月及末次随访时行疼痛强度视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)，观察患者的疼痛恢复情况。记录每组患者的手术时间、术中出血量进行比较分析。

2　结　　果

术前两组患者在年龄、性别比例、VAS评分、伤椎高度压缩率、Cobb角等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1、表2)。

所有手术均顺利完成，术后切口均一期愈合，未出现脊髓及神经功能损伤等情况发生。在手术时间、出血量上比较，B组明显少于A组(P<0.05)；术后两组患者伤椎平均高度和局部Cobb角较术前均有显著恢复(P<0.05)；在伤椎平均高度恢复上，A组患者在不同时间点均优于B组(P<0.05)；在Cobb角维持上，术后1周时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但末次随访时A组较B组优势能明显(P<0.05)。术后两组患者VAS评分均有显著降低(P<0.05)，但至末次随访时A组VAS评分下降程度较B组更大(P<0.05，表3)。

术后随访14～26个月，平均18.3个月，内固定物拆除前未发现内植物松动、移位及断裂，拆除后未出现骨折椎体塌陷。

表1　两组胸腰椎压缩骨折患者年龄、性别比较

注：A组采用椎弓根钉棒撑开复位联合撬拨复位椎体内植骨治疗；B组采用短节段椎弓根钉棒撑开固定治疗

分组例数VAS评分椎体压缩率(%)Cobb角(°)A组238.3±2.052.8±16.524.3±5.9B组268.2±2.253.3±17.225.6±6.2

注：A组采用椎弓根钉棒撑开复位联合撬拨复位椎体内植骨治疗；B组采用短节段椎弓根钉棒撑开固定治疗

表3　两组胸腰椎压缩骨折患者术中、术后观测指标比较　±s)

注：与术前比较，①P<0.05；与A组比较，②P<0.05；与术后1周比较，③P<0.05

3　讨　　论

DenisA型胸腰椎压缩骨折较多见。其损伤原理为屈曲压缩受力使椎体前中柱高度受损，而椎体后壁结构相对较完整，故多不出现神经损伤症状。目前治疗胸腰椎骨折的手术方式有多种，查阅国内现有文献，经伤椎置钉短节段固定术[3]、伤椎置钉+椎体内植骨固定术[4]、跨节段椎弓根螺钉固定术[4]及伤椎置钉单椎间复位固定术[1]等术式已在临床上广为应用。虽然经伤椎完整侧椎弓根的螺钉置入能够提供足够抗拔出力及固定节段稳定性，但椎弓根螺钉做为异物，尚不明确其是否会对骨折椎体的愈合产生影响。因此，我们对纳入此次研究的DenisA型椎体压缩骨折患者采用最常规的跨节段椎弓根螺钉固定术，同时通过分组比较椎体内植骨是否会对术后临床效果产生影响。

文献[6]报道，短节段椎弓根固定治疗椎体骨折具有固定节段少、脊柱活动度保留多、手术时间短、出血量少等优点，但术后存在迟发性后凸畸形及内固定失败等并发症。也有研究发现，经后路治疗椎体骨折主要是借助撑开时椎弓根的张应力及前后韧带的整复作用来恢复伤椎的高度，并提供三柱的即刻稳定性，但这种复位仅仅是在影像学上恢复椎体的高度，经CT扫描可发现已经挤压破坏的骨小梁并不能随之复位，于是在伤椎内形成“蛋壳样”空腔[3,5,7]。“蛋壳样”现象的存在为内固定物取出后椎体高度的丢失及脊柱失稳留下了潜在的隐患。

在本研究中，短节段椎弓根钉棒固定组(B组)由于操作过程相对简单，手术时间和术中出血量要低于椎体内植骨固定组(A组)，但由于借助适当的撬拨复位及自体骨粒的填充，A组在伤椎平均高度恢复上更具有明显优势。此外，笔者发现，由于椎弓根螺钉的支撑作用，取钉前B组患者椎体高度维持较好，而待内固定物拆除后，伤椎高度却有明显丢失，与此呼应的是局部Cobb角亦有明显增加。由此可以推断，术后若想更好的维持椎体的高度，就要最大程度的消灭“蛋壳样”空腔的存在，而伤椎植骨术虽然延长了手术时间及出血量，但只要患者身体能够耐受，此项步骤还是值得去进行下去。

印飞等[8]通过分组比较发现，无论是短节段椎弓根螺钉内固定结合伤椎植骨植钉术(A组)还是跨节段椎弓根螺钉内固定结合伤椎植骨术(B组)，术后随访过程中VAS评分都呈逐步降低的趋势。而在本研究中，两组患者的VAS评分亦呈减低趋势；此外，至末次随访时A组的评分更低。这一结果与印飞等稍有差异。笔者认为较合理的解释为：术后1年椎弓根螺钉拆除后，B组患者局部Cobb角较前会有增大，与之对应的是脊柱稳定性的降低，在反复屈曲、侧弯、扭转等作用力下更易导致腰背肌出现疲劳性损伤。

总而言之，撬拨复位椎体内植骨固定术是治疗DenisA型椎体压缩骨折的理想方法，可以最大程度恢复并保持伤椎的高度，维持脊柱的稳定性并降低后凸畸形的发生，进而获得更好的中、远期疗效。

[1]魏富鑫,钟锐,崔尚斌,等. 经伤椎置钉单椎间复位固定治疗创伤性胸腰椎骨折的远期疗效[J].中华创伤骨折杂志,2014,16(9):760-764.

[2]LiaoJC，FanKF，KeorochanaG，et al.Transpediculargraftingaftershort-segmentpedicleinstrumentationforthoracolumbarburstfracture：calciumsulfatecementversusautogenousiliacbonegraft[J].Spine,2010,35(15):1482-1488.

[3]冯睿,马信龙,马剑雄,等. 伤椎置钉短节段内固定和传统短节段内固定治疗胸腰椎骨折疗效的Meta分析[J].中华创伤杂志,2014,30(6):525-529.

[4]王雪，马信龙，张晓林.节段性固定+伤椎强化治疗DenisB型胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志,2014,30(9):898-902.

[5]高宏,朱良,潘华,等.后路短节段固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折38例[J].武警医学,2013,24(4):343-344.

[6]张文武,申勇, 姚晓光, 等. 后路长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2014,22(6):487-492.

[7]ShiJ,MeiX,LiuJ, et al.Theinfluenceofcorrectionlossinthoracolumbarfracturestreatedbyposteriorinstrumentation:aminimum7-yearfollow-up[J].JClinNeurosci, 2011, 18(4): 500-503.

[8]印飞,孙振中,殷渠东,等.伤椎植骨植钉与跨节段椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的比较研究[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(2):227-232.

(2015-10-11收稿2015-11-30修回)

(责任编辑武建虎)

Pokingreductionandbonegraftinthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture

WANGShanfu,LIGuanglei,LIYiran,andWANGLigang.

DepartmentofOrthopedicsof8640Hospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForce,Dingzhou073000,China

ObjectiveTostudytheclinicaleffectofpokingreductionandbonegraftonthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture.MethodsAllof49patientswhohadsinglesegmentofthoracolumbarcompressionfractureunderwentoperationintheperiodofOctober2010toAugust2012.Accordingtotheoperationmethods,theyweredividedinto2groups.GroupA(23patients)underwentpokingreductionandbonegrafttreatment.GroupB(26patients) < class="emphasis_italic">received

shortsegmentpediclescrewfixation.TheVASscore,recoveryofvertebralbody,improvementofCobbangle,operativetime,andbloodlosswerecomparedbetweenthem.ResultsAlloperationsweresuccessfulwithoutspinalcordandnervesinjury.Thepostoperativefollow-upranged14-26months.At1weekaftertheoperationandatthefinalfollow-up,bothofthe2groupshadsignificantdifferenceinaveragevertebralheight,localCobbangle,andVASscorewhencomparedwithpre-operativelevel(P<0.05).ButgroupAhadadvantageinvertebralheightrestoration,kyphosisanglerectificationandVASscoreimprovement(P<0.05).ConclusionsAsaneffectivemethodfortreatingthoracolumbarvertebralcompressionfracture,pokingreductionandbonegrafthavethecharacteristicofreducingvertebralheightlossandavoidingtheshell-likevertebraldevelopment.

vertebralcompressionfracture;pediclescrewfixation;bonegraft;clinicalefficacy

王善夫，本科学历，主治医师。

073000定州，武警8640部队医院骨科

王立刚，E-mail:lgw20042004@126.com

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