耳郭及鼻面部迁延不愈伤口45例持续负压吸引治疗体会

徐世翔，徐　晶



耳郭及鼻面部迁延不愈伤口45例持续负压吸引治疗体会

徐世翔1，徐晶2

耳郭；鼻部；面部；负压吸引；治疗

耳郭及鼻面部感染临床并不少见，由于耳郭及鼻面部的解剖特点，一旦发生感染，往往迁延愈合，特别是耳郭感染发生化脓性耳郭软骨膜炎治疗起来尤为棘手，如长期迁延不愈，可破坏耳郭支架而致耳郭畸形[1]。我科自2009-08至2015-01采用持续负压吸引治愈耳郭及鼻面部伤口迁延不愈感染45例，效果良好。

1　临床资料

1.1一般资料入选标准为耳郭及鼻面部感染伤口经切开引流、反复清创换药，并辅助其他治疗(静脉使用抗生素，理疗等)持续15d以上，伤口仍不愈合者。45例中，男29例，女16例，年龄6～78岁，平均41岁。耳郭感染31例，鼻面部感染14例。

1.1.1耳郭感染31例均被诊断为耳郭化脓性软骨膜炎，其中男21例，女10例，左耳17例，右耳14例，病程15～60d。引发化脓性软骨膜炎的原因：耳郭外伤处置不当致感染22例，耳郭假性囊肿治疗不当致感染5例，其余4例为耳郭及邻近部位手术过程中处置不到位而致感染。

1.1.2鼻面部感染14例迁延不愈的鼻面部伤口感染，均为外伤所致，其中鼻面部开放性伤口11例，其余3例为面部巨大血肿切开引流术后继发感染。

1.2方法

1.2.1伤口细菌培养及药敏试验治疗前均做感染伤口的细菌培养及药敏试验，以指导用药。结果如下：细菌培养结果为金黄色葡萄球菌12次，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicilin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)阳性2次;铜绿色假单胞菌16次；表皮葡萄球菌6例次；诺卡杆菌2例次；无细菌生长9例次。药敏结果：葡萄球菌包括MRSA阳性菌对磷霉素钠、利福平、盐酸万古霉素、盐酸莫西沙星敏感；铜绿色假单胞菌对硫酸庆大霉素、硫酸阿米卡星敏感，对哌拉西林钠、舒巴坦钠均为中度敏感；诺卡杆菌对乳酸左氧氟沙星、氨苄西林敏感。

1.2.2耳郭及鼻面部感染伤口的处置(1)耳郭感染伤口的处理：除1例6岁小儿选择全身麻醉外，其余所有病例均在局部麻醉下完成。清创过程中彻底清除伤口内失活的耳郭软骨及肉芽组织，直到创面新鲜出血，大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释的碘伏溶液冲洗术腔，缝合伤口前再予硫酸庆大霉素溶液浸泡5min左右，最后一期缝合伤口，缝合前伤口内置负压引流管1根，上端抵达距伤口最高处下0.5cm处，于伤口最低处1cm处另外戳孔由耳郭腹侧引出，闭合伤口，负压引流管外接一次性塑料负压引流瓶。术后次日即去除伤口覆盖敷料，敞开伤口予暴露。根据伤口情况，5～7d拆线并拔除伤口内引流管。(2)鼻面部感染伤口的处理：全部病例均于局部麻醉下完成。每个病例在处置过程中力求清创彻底。在清创过程中，完全去除伤口内的失活病变组织及陈旧性肉芽组织，直至创面新鲜出血，清创过程中予大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释的碘伏溶液、甲硝唑溶液、硫酸庆大霉素溶液依次冲洗案、浸泡，最后一期缝合伤口，注意在缝合伤口时依层次缝合，保证不遗留死腔。闭合伤口前，于伤口最深处放置引流管，从伤口最低处外1cm处另外戳孔引出。术后处置及拔除引流管，与耳郭感染处置基本一致。

1.2.3药物治疗所有病例在彻底清创、伤口置负压引流的基础上，均根据伤口分泌物细菌培养+药敏试验结果，静脉使用抗生素5～7d。伤口细菌培养阴性者，经验性使用抗生素治疗，可选择头孢他啶、乳酸左氧氟沙星、哌拉西林钠等。

1.3典型病例

病例1，患者男，55岁，因“左耳郭外伤后伤口流脓1个月余”就诊。拟“左耳郭化脓性软骨膜炎”收治。患者在当地医院已经过5次左耳郭反复清创、每天局部换药2次、每次伤口内塞引流条，如此反复进行了30多天，伤口仍流脓未愈合，当事医师感精疲力尽，患者痛苦不堪。入科后局部检查见：左耳郭红肿，触痛明显，耳郭伤口内有脓性分泌物，挤压后分泌物明显增多，有大量稀薄脓性液体自伤口溢出。予伤口分泌物细菌培养+药敏试验后，在局部麻醉下行左耳郭感染伤口清创，大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释碘伏溶液冲洗伤口后，清除伤口内失活软骨，修剪病变软组织及陈旧性肉芽组织，直至左耳郭创面新鲜出血；再次大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释碘伏溶液冲洗伤口，并予甲硝唑溶液、硫酸庆大霉素溶液浸泡伤口5min左右，一期缝合伤口，缝合伤口前，伤口内置负压引流管一根，上端距离伤口顶端约1cm，下方离开伤口下1cm，由左耳郭腹侧引出。根据伤口分泌物培养+药敏试验结果，调整使用抗生素5d，5d后拆除缝线，同时拔除伤口内负压引流管(图1，2)。

图1　化脓性软骨膜炎清创后置负压引流

病例2，患者男，62岁，因“鼻部外伤后，鼻根部伤口流脓不愈合近2个月”入院。入院后查体：鼻根部有一“人”字形不规则伤口，伤口深及鼻骨层面，伤口内可见破碎的鼻骨，挤压伤口，有大量粘脓性分泌物自伤口溢出。查鼻骨CT+三维重建及鼻窦冠状位、轴位CT，除提示鼻骨骨折外，前颅底未见骨折，平时患者无鼻漏病史，排除脑脊液漏，予局部麻醉下行鼻部伤口清创，去除伤口内碎骨片及失活的骨性组织，去除伤口内病变组织，修剪伤口直至创面新鲜出血，大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释碘伏溶液冲洗伤口，并予甲硝唑溶液、硫酸庆大霉素溶液浸泡伤口5min左右，一期缝合伤口，缝合伤口前，伤口内置负压引流管一根，上端置于伤口最深处，下端离开伤口最低处下方1cm，根据伤口分泌物培养+药敏试验结果，使用抗生素7d，7d后拆除缝线，同时拔除伤口内负压引流管(图3，4)。

图2　耳郭无脓性分泌物，予拔除负压引流管左耳郭清创术后第5天，引流戳孔处有些血痂

图3　鼻根部创面迁延不愈，清创后置管引流鼻根部感染清创后第2天，创面敞开

图4　鼻根部伤口负压引流管拔除，伤口愈合佳伤口第7天拆线，引流管已拔除

病例3，患者女，65岁，因“左侧面部巨大血肿切开引流后伤口流脓不愈合20余天”入院。入院后局部检查见：左侧颧部软组织肿胀，触痛明显，伤口深及颧骨及上颌骨表面，挤压伤口有稀薄脓液流出。于局部麻醉下行伤口清创，彻底清除伤口内病变组织及陈旧性肉芽，直至创面新鲜出血，大量过氧化氢、外用生理盐水、稀释碘伏溶液冲洗伤口，并予甲硝唑溶液、硫酸庆大霉素溶液浸泡伤口5min左右，一期缝合伤口，缝合伤口前，在伤口内置负压引流管一根，上端距离置于伤口最深处，下方离开伤口最低点下1cm，根据伤口分泌物培养+药敏试验结果，使用抗生素6d，6d后拆除缝线，同时拔除伤口内负压引流管(图5，6)。

图5　面部血肿切开后并发感染，清创后置管面部伤口清创后第2天，创面已敞开

图6　伤口负压引流管拔除，创面愈合佳术后第6天，引流管拔除，缝线拆除

2　讨　　论

对迁延不愈的耳郭及鼻面部感染，单纯使用抗生素作用有限，即使每日换药、搔刮清洗伤口、时而清创，伤口内塞引流条，往往也难以在短期内奏效。患者痛苦不堪，医师精神倍受煎熬。受外院专家采用持续负压吸引成功治愈喉癌术后咽瘘的启发，国内陈绍宗等[2]也报道，以兔耳背急性全层皮肤缺损创面为模型，发现负压引流能提高创面微循环血流速度，扩张微血管，从而改善创面血流循环。查阅近10年来国内外相关文献，Stannard等[3]提出，持续高负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚；创面缩小和创腔壁内陷，最后壁腔紧密闭合，防止残余脓肿及死腔形成；保证创面洁净，加速组织消肿，改善局部循环，促进损害组织修复，有利于感染创面早期愈合。Moran等[4]则阐述了负压引流促进感染伤口愈合的基本原理：由于负压的作用，降低了组织间压力，同时使伤口周围氧张力下降，刺激修复启动信号，有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其他酶，伤口内发生纤维蛋白溶解，可增强胶原组织的生长，创造出加快纤维蛋白溶解的环境，可进行自溶性清创。

通过上述病例的成功治疗，笔者体会，通过持续负压吸引治疗耳郭及鼻面部因感染而迁延不愈的伤口，有如下优点：(1)一期闭合伤口，次日即敞开伤口直至拆线并拔除引流管，由于不再需要伤口换药，明显减少了患者的痛苦；(2)伤口5～7d愈合，较以往的愈合时间15d至3个月有明显减少，可见用此法明显缩短了伤口愈合的时间，显著缩短了病程，明显减轻了患者的经济负担；(3)效果确切，疗效满意，均能使难治的感染伤口获得甲级愈合；(4)方法简便易学，不需要特殊器械设备，易于在基层医院开展。 鉴于此方法有诸多优点，笔者建议相关医务人员在今后的临床工作中不妨一试。

[1]黄选兆，汪吉宝，孔维佳. 2版.实用耳鼻咽喉头颈外科[M].北京：人民卫生出版社,2008:830-840.

[2]陈绍宗，李靖，许顺龙.VAC治疗后创面毛细血管密度变化的实验研究[J].中华实用医学，2003,20(5):39-40.

[3]StannardJP,RobinsonJT,AndersonER, et al.Negativepressurewoundtherapytotreathematomasandsurgicalincisionsfollowinghigh-energytrauma[J].JTrauma, 2006，60(3): 1301-1306.

[4]MoranSG,WindhamST,CrossJM, et al.Vacuum-assistedcomplexwoundclosurewithelasticvesselloopaugmentation:anoveltechnique[J].WoundCare, 2003,12(6):212-213.

(2015-05-22收稿2015-10-15修回)

(责任编辑岳建华)

徐世翔，本科学历，副主任医师。

1.225003扬州，武警江苏总队医院耳鼻喉科；2.221004，徐州医学院临床医学系

徐晶，E-mail:2423441455@qq.com

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