鼻至斜坡区解剖特点及经扩大的鼻入路切除斜坡区肿瘤的可行性与安全性

田喜光，詹升全，丁自海



鼻至斜坡区解剖特点及经扩大的鼻入路切除斜坡区肿瘤的可行性与安全性

田喜光1，詹升全2，丁自海3

目的研究扩大的内镜下经鼻至斜坡区手术入路的解剖要点及其位置关系。方法防腐尸头标本10例，显微镜下解剖观察扩大的经鼻至斜坡区手术入路的解剖结构。新鲜尸头标本5例，模拟扩大的内镜经鼻入路斜坡手术。另外，对2例侵犯斜坡区的病例，采用扩大的内镜下经单鼻孔手术入路，结合影像检查资料，观察肿瘤影像解剖结构及切除情况。结果扩大的内镜经鼻至斜坡区中线部位主要标志点由前至后依次为中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、双侧蝶窦口、头长肌和颈长肌、咽结节、枕骨大孔前缘中点等结构。手术中斜坡能够磨除的最大范围(分别以两侧颅内翼管和破裂孔为界，各自距中线最短距离)：翼管左侧(9.25±0.26)mm，右侧(9.19±0.27)mm；破裂孔左侧(10.64±0.43)mm和右侧(10.75±0.51)mm。内镜下完全模拟手术操作表明,内镜经鼻入路可充分显露颅颈交界区及斜坡的解剖结构,完全达到真实内镜下操作要求。2例肿瘤全切，术中、术后未发现严重手术并发症。结论采用扩大的单纯内镜经鼻入路可更直接到达斜坡区，并可安全切除肿瘤，避免损伤重要的神经血管和脑组织。

内镜；经鼻入路；斜坡；解剖学

近年来，随着内镜技术的发展及颅底中线部位复杂结构解剖学研究的不断深入，内镜下切除由鞍区向周围生长，以及侵袭海绵窦、斜坡的肿瘤成为可能[1-5]。本研究旨在通过重点观察扩大的内境下经鼻至斜坡区手术入路的相关解剖结构及其位置关系，结合临床实际应用体会，探讨经扩大的鼻入路单纯内镜切除斜坡区肿瘤的可行性与安全性。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1实验标本10%甲醛溶液固定的防腐成人尸头标本10例(男7例，女3例)，新鲜成人尸头标本5例(男4例，女1例)，标本均来源于南方医科大学人体解剖教研室。

1.1.2主要仪器设备手术显微镜SXP-1C(10)、显微外科手术器械、数码相机(CanonPowerShotG5)、游标卡尺(精确度为0.01mm)、量角器及直尺等。蛇牌(德国AESCULAP公司)0°观察用内镜，直径4mm；俊朗图像采集系统，及相应经鼻专用手术器械包。

1.2观察方法

1.2.1尸头矢状面解剖观测在10例经防腐处理的尸头标本上，沿正中线矢状切开尸头至鼻后孔，从一侧颧弓中点向内冠状切至与矢状切线相交，分离两部分。利用卡尺和圆规，标记重要的8个解剖标志点(图1)，在显微镜下测量该区域手术径路从鼻前棘至咽结节、斜坡区、枕骨大孔前缘中点的距离，以及手术中须重点关注的翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神经外口、颈内动脉管、枕髁前缘6个重要解剖结构距正中矢状线的距离(表1)。

图1　尸头正中矢状面斜坡区手术入路所见主要结构

1.中鼻甲；2.后鼻孔；3.咽鼓管咽口；4.腺样体；5.鼻咽部黏膜；6.头长肌、颈长肌；7.咽结节；8.枕骨大孔前缘中点

1.2.2模拟手术操作在5例新鲜头颅标本上模拟内镜下经鼻至斜坡区手术操作过程(图2)。用头架固定尸头，呈仰卧位，略后仰。采用双鼻腔入路[6]，右侧鼻腔插入内镜，左侧鼻腔插入解剖器械或磨钻。 沿中鼻甲下缘向后到蝶窦前下壁， 向上找

表1　手术入路中6个重要解剖结构相关测量点与正中线的最短距离　(n=20；；mm)

到位于蝶筛隐窝的蝶窦口，行蝶窦口开放及扩大术。将双侧中鼻甲推向鼻腔外侧[7]。内镜向后下到达后鼻孔(图2A)，可见位于后鼻孔外侧的咽鼓管咽口、圆枕，位于内侧的鼻中隔及位于前下方的软腭(图2B)。切除鼻中隔后方1～2cm的范围以利内镜观察及手术操作。从左侧向右侧行蝶窦切开术，向下直到蝶窦前下壁水平(图2C)。然后，切开鼻咽部黏膜，建立一“U”型黏膜瓣，黏膜瓣的上界是蝶窦切开后的下缘，下界是软腭，两侧是咽鼓管咽口(图2D)。将黏膜瓣向下翻向口腔，暴露头长肌、颈长肌(图2E)，并将其沿正中线向两侧分离，可见到寰椎前弓。寰椎前弓显露后，沿脊缝切除位于枕骨大孔和寰椎间的椎旁肌肉，并进一步分离软组织，向两侧直至咽鼓管。充分显露下斜坡和寰椎前弓(图2F)。磨除中下斜坡骨质直至枕髁，如果需要亦可磨除枕髁前内1/3，注意保护两侧的破裂孔和颈静脉孔外口。

1.3临床应用

1.3.1患者1男，33岁，2013-10入院。头痛及复视伴视力下降6个月，合并性功能减退，偶感面部麻木。入院查体：一般情况良好，神志清，眼球未见突出，左眼外展受限，双眼裸眼视力1.2。鼻腔检查未见异常。鼻内镜检查见：鼻咽后壁中部明显饱满凸起，未见异常分泌物。术前MRI检查：鞍区占位病变，并向中上斜坡、脑干及蝶窦方向突出(图3A)。肾上腺影像学、垂体激素，血清皮质醇(F),24h尿游离皮脂醇(UFC)，大小剂量的地塞米松抑制试验等检查均未见明显异常。术前诊断：垂体瘤。

1.3.2患者2女，62岁，2014-03入院。双眼视力进行性下降1年余。入院查体：双眼视力下降、视野缺损。内镜检查见：鼻咽顶部后壁明显饱满，未见异常分泌物。内分泌检查：PRL、GH、ACTH、TSH瘤与LH/FSH均未见异常。脑部MRI：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍内及鞍上可见团块状混杂T1混杂T2信号影；MR增强扫描(图4A、4B、4C)：鞍区病变可见不均匀强化,拟诊为鞍区占位病变，脊索瘤可能性大。

图2　模拟内镜下斜坡手术入路所见结构

A. 内镜下后鼻孔形象;B. 切除鼻中隔后方1～2cm后，充分显露鼻咽部;C. 磨除蝶窦前下壁;D.构建黏膜瓣;E.将黏膜瓣翻向口腔，暴露头长肌、颈长肌;F.向两侧分离头长肌、颈长肌，暴露斜坡及寰椎前弓上

ALL.前纵韧带；aom.寰枕前膜；C.斜坡；Ch.后鼻孔；D.齿突；ET.咽鼓管；iwsphs.蝶窦前下壁；LCi.颈长肌；LCp.头长肌；mf.黏膜瓣；MT.中鼻甲；NS.鼻中隔；RPhx.鼻咽部；SP.软腭；TAA.寰椎前结节；V.犁骨

术前讨论诊断：鞍区占位，脊索瘤可能。

1.3.3手术方法患者取仰卧位，经口插管全麻。采用左侧鼻腔入路。用2%地卡因和0.1%肾上腺素棉片表面麻醉及收缩鼻腔黏膜3次，逐渐轻柔扩张手术通道。术中常规使用0°硬性神经内镜，带自动冲洗泵管道。处理中上斜坡病变时，首先在蝶筛隐窝显露蝶窦开口；然后，在距此1～2cm内上方，弧形切开鼻中隔黏膜， 并掀向后下方。打开咽后壁蝶窦后壁，充分显露肿瘤，然后采用分块或囊内切除法逐步切除肿瘤。最后以30°内镜观察肿瘤切除情况，确认无肿瘤残留及周围神经、血管损伤后，以人工硬脑膜、自体脂肪及纤维蛋白胶修补硬膜缺损，凡士林油纱条填塞鼻腔压迫止血。术后3d去除用于压迫止血之纱布条。

1.3.4结果患者1术后存在一过性尿崩，未发现其他手术并发症，住院7d后出院。术后病理诊断：无功能垂体腺瘤。术后第3天复查头颅MRI示肿瘤近乎全切；于术后3个月及12个月分别行头颅MRI复查，未见肿瘤复发(图3)。患者2术后7d及3个月头颅MRI复查示：原肿瘤腔空虚，近乎全切(图4)。术后出现一过性尿崩，术中冷冻切片及术后病理诊断：脊索瘤(图5)。

1.4统计学处理应用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1相关解剖测量手术入路中6个重要解剖结构距正中线最短距离左右侧比较，差异无统计学意义(表1)。

2.2手术安全操作范围手术中斜坡能够磨除的最大范围(分别以两侧颅内翼管和破裂孔为界，各自距中线最短距离)：翼管左侧(9.25±0.26)mm、右侧(9.19±0.27)mm(t=0.7159，P=0.4785)，破裂孔左侧(10.64±0.43)mm和右侧(10.75±0.51)mm(t=0.7374，P=0.4654)。经过统计学处理，上述解剖结构与正中线的距离左右两侧比较，差异无统计学意义。

2.3模拟手术结果内镜下经鼻入路以更直接的手术路径, 更适用于治疗斜坡区病变。它不仅仅是避免了颅面部切口、骨和肌肉损伤、脑组织牵拉以及颅神经的切断，实现了微创,更重要的是利于对颅底深部解剖结构的辨认,利于病变的彻底清除,提高了手术的精确度和安全性。

图3　垂体瘤患者术前、术后MRI (矢状位及冠状位)

A、B.术前见肿瘤位于蝶鞍部位(↑)；C、D.术后第3天MRI见肿瘤术后残腔及手术通道(↑)；E、F.术后3个月复查头颅MRI所见肿瘤切除后的残留空腔(↑)；G、H.术后1年复查头颅MRI所见肿瘤全切后的空腔(↑)

图4　脊索瘤术前、术后MRI

A～C.术前水平位、冠状位及矢状位见肿瘤位于鞍区部位(↑)；D～F.术后7d水平位及3个月冠状位、矢状位见肿瘤切除后残留空腔(↑)

图5　脊索瘤术后病理检查可见特征性液滴细胞(免疫组化染色，×200)

A. 肿瘤细胞胞质内含单个或多个大小不一的圆形或卵圆形空泡(↑)；B.肿瘤小叶内由瘤细胞和富于黏液的基质构成(↑)

3　讨　　论

经典经鼻腔蝶窦入路主要应用于鞍内或蝶窦内垂体腺瘤切除术，术中显露范围小，很难处理侵及鞍上、海绵窦及斜坡的病变。随着手术技术的提高，经蝶窦手术的适应证不断扩大，手术区域不断向颅前窝底、鞍上、海绵窦、斜坡及头颈交界区扩展，但手术所造成的重大创伤仍然无法避免，部分患者术后生存质量明显下降，术后肿瘤复发率仍较高。因此，术中重要解剖标志的确认以及解剖结构的熟练认知和掌握，关乎手术的成败及疗效。

3.1术中应重点关注以下解剖结构

3.1.1鼻中隔鼻中隔为一不规则的四边形，后缘与筛骨垂直板相连，下缘前部与上颌骨鼻嵴相接，后部与犁状软骨及犁骨前缘相连。

3.1.2蝶窦蝶窦口是确定蝶窦中线的解剖标志，位于鼻腔上鼻甲后方的蝶筛隐窝内，也是定位鞍底的标志，其窦口形状可呈椭圆形、圆形或裂隙状。鼻小柱根部至蝶窦口下极及蝶窦底的距离平均为60mm和14mm。这些测量数据有助于蝶窦口的寻找[8]。咬开蝶窦前下壁后，可以显露鞍底。孙仕林等[9]测量后得出：蝶窦内有中隔，蝶窦横径9.7～28.0mm，平均(21.1±7.1)mm；前后径19.8～39.4mm，平均(25.8±6.0)mm。蝶窦外侧壁与视神经、颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，而颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。

3.1.3颈内动脉颈内动脉于岩尖出颈内动脉管口进入颅内，紧贴蝶窦外侧壁，在蝶窦外侧壁上形成颈内动脉隆突,与视神经隆突形成视神经-颈内动脉隐窝,是内镜手术中确定颈内动脉及视神经的标志。薛亮等[10]报告颈内动脉隆起发生率，鞍前段的占80%，鞍下段的占60%，鞍后段的占65%。颈内动脉通过破裂孔向上、向内上转折，此处左右两侧颈内动脉间距仅1～1.5cm，系斜坡区手术安全范围最小处。

3.1.4蝶腭动脉及其分支蝶腭动脉为上颌动脉的终支，从翼腭窝向前内上方走行，在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔进入鼻腔。廖建春等[1]曾对5具成人尸头的蝶窦前壁进行观测，发现前鼻棘到蝶腭孔前缘的距离为(50.25±2.38)mm，前鼻棘到蝶腭孔后缘的距离为(57.25±2.51)mm。蝶腭动脉在鼻腔的分支主要有鼻腔外侧动脉和鼻中隔后动脉。鼻中隔后动脉一般分为上下两支,从蝶窦前壁蝶窦口下方转入鼻中隔。近蝶窦口的称鼻中隔后动脉上支，离蝶窦口较远的一支称鼻中隔后动脉下支。鼻中隔后动脉上下支至蝶窦口下极的距离约为3.5mm和6.5mm；至蝶窦顶壁距离为14mm和16mm；至蝶窦底壁的距离为11mm和7.5mm，手术两侧操作不超过13mm，上下不能超过5.5mm，超过此值有可能损伤颈内动脉、垂体柄、蛛网膜及鞍上结构[2]。了解这些数据的目的主要在扩大经蝶入路时需将蝶窦前壁尽量扩大又不至于损伤血管而出血。

3.2内镜下经鼻斜坡区手术入路的解剖要点手术入路的选择，与肿瘤最终的切除程度直接相关。许多学者依据肿瘤的影像学特征及临床表现，将其进行分型，最终目的也是为了最佳手术入路的选择；而影像学检查诸如MRI和CT显示的肿瘤部位、大小、毗邻关系以及蝶窦气化情况等，是选择手术入路时主要的影像解剖学依据[10-12]。由于神经内镜利用人体自然腔道的优势明显，在以下两种情况下可以优先考虑使用：一是单纯使用神经内镜就能完成肿瘤主体部分甚至肿瘤全切的，本组2例均是单纯经鼻腔并逐步扩大手术入路就能完成显露并切除肿瘤主体部分的病例。另一种情况是，先利用手术显微镜直视下切除部分肿瘤，再利用神经内镜切除深在或位于显微镜视野死角的肿瘤，本组2例颅底中线部位肿瘤患者，在使用内窥镜的同时，都不同程度地辅以显微镜，使得术野显露更清晰，手术切除更彻底；尤其是垂体瘤患者，术后随访1年未见肿瘤复发。在处理斜坡区占位病变时，选择术式的依据有：(1)经鼻蝶入路，适用于肿瘤位于蝶筛窦，斜坡及头颈交界区，并且以向前方生长为主；(2)经口咽入路，适用于肿瘤位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方；(3)内镜与显微镜结合，适用于生长范围广泛，采用单一方法难以彻底切除的肿瘤。

3.3注意事项神经内镜投照的视野相对宽广，在尽可能减小手术创伤的同时做到了最大范围的病灶显露[13,14]。术中注意事项：(1)斜坡和周围骨质必须在直视下用磨钻轻柔磨削为主。尽可能避免盲目的凿、用力撬掰颅底骨性结构，防止颅底重要血管神经的损伤。(2)手术全切斜坡肿瘤的关键技术之一，就是如何达到肿瘤组织的充分显露。处理肿瘤时先囊内切除，再尽可能分离暴露肿瘤边界。(3)如果术中遇到肿瘤腔内出血，靠双极电凝烧灼止血或明胶海棉、油砂条压迫止血为主。(4)如果发现有硬膜缺失，脑脊液漏出，则可以采用人工硬膜、生物胶、自体脂肪、肌肉筋膜等逐层封闭。(5)由于斜坡后的硬脑膜非常薄，且与斜坡骨质紧密附着，所以用电钻磨除斜坡骨质时应仔细辨认肿瘤和硬脑膜的边界,尽可能将斜坡上的骨窗大小控制在20mm×30mm内，以达到即可以清楚观察硬膜下的结构、没有手术盲区，又使操作完全在“安全区域内”。(6)肿瘤边界难以确认时，为了防止重要结构的损伤，可用高速磨钻小心磨除深部骨性成分，如梨状孔周围骨质、上颌窦内侧壁、蝶窦鞍底的骨质以及斜坡的骨质。(7)对于那些与重要解剖结构紧密相连的瘤体，特别是在骨质已经广泛破坏时，更应小心摘除碎骨片，防止骨片刺破重要血管。总之，谨慎操作是防止手术并发症获得良好预后的关键[15,16]。

目前，已有许多学者将神经内镜技术应用于颅底深部手术中。大量的病例资料及解剖学研究充分证实，该入路具有创伤小、显露好、不影响颈椎稳定性、视野清楚等优点[17-19]。但是应当看到，神经内镜技术毕竟刚刚起步，无论是仪器设备，还是技术本身，都有很大的开发和提高空间。肿瘤切除后，颅底遭受不同程度地破坏，破坏后的颅底重建问题目前仍然是一个重要的有待解决的问题。

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(2015-03-11收稿2015-09-11修回)

(责任编辑岳建华)

Extendedendoscopicendonasalapproachtoventralpartofclivalregion:ananatomicstudyandclinicalapplication

TIANXiguang1,ZHANShengquan2,andDINGZihai3.

1.CenterofNeurologicMedicine,TheGeneralHospitalofGuangdongProvincialofChinesePeople’sArmedPoliceForce，Guangzhou510507,China;2.DepartmentofNeurosurgery,GuangdongProvincialPeople’sHospital,Guangzhou510100,China;3.InstituteofAnatomyandMinimallyInvasiveSurgery，CollegeofBasicMedicalSciences，SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

ObjectiveTostudythekeyanatomicallandmarksandtherelationshipusedinsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopebyextendedendoscopy.Combinedwith2casesofsellartumors,theclinicalapplicationofthesurgicalapproachinventralslopewasexplored.MethodsTenformalin-fixedspecimensofheadwereusedtoobservethekeyanatomicallandmarksfromnasalcavitytoventralslopewithanatomicalmicroscope,andestablishedsurgicalmark.Fivefreshspecimensofheadwereusedtodoalongtheendoscopicnasalapproach.Twocasesoftumorinvasionslopewereusedtoobserveanatomicalcharacteristicsoftumorandsurgicalresultsbyexpandedendonasalendoscopicandimagedata.ResultsMarkingpointsinthemiddlelineofsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopewereasfollows:themiddleturbinate,choanal,pharyngealmouth,nasopharynxmucosa,bilateralsphenoidmouth,headlengthandlongusmuscle,pharyngealtubercle,themidpointoftheleadingedgeoftheforamenmagnumandsoon.Toexposetheventralregionofmiddle-lowerpartofclivuscompletely,therangesofstrippingtheinferiorwallofsphenoidsinusandthelowerclivuswereboundedbypterygoidcanalandforamenlacerum,andthedistancesfromthemedianlinewere(9.25±0.26)mmand(9.19±0.27)mm,respectively.Simulatingsurgeriesunderendoscopyprovedthefacticitywasequaltotherealoperation.Thetumorin2caseswascompletelyremovedwithoutseriouscomplicationsafterpostoperativeandfollow-upperiod.ConclusionsExtendedendoscopicnasalapproachcandirectlyreachtheclivus,removetumorsafelyandkeepawaytheimportantneurovascularstructuresandavoidtractionofbrain.

endoscope;endonasalapproach;clivus;anatomy

田喜光，博士，主任医师。

1.510507广州，武警广东总队医院神经医学中心；2.510100广州，广东省人民医院神经外科；3.510515广州，南方医科大学基础医学院微创外科解剖研究所

R322.31，R651.1