动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响

汤跃武　罗　仪

(重庆三峡中心医院肾内科，重庆　404000)



动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响

汤跃武罗仪1

(重庆三峡中心医院肾内科，重庆404000)

目的探讨动静脉内瘘血流量(AVFB)对维持性血液透析患者心功能的影响。方法选择利用动静脉内瘘行血液透析的慢性肾衰竭患者90例，依据AVFB值大小分为低流量组(AVFB<400 ml/min，28例)、中流量组(AVFB在400～600 ml/min，33例)和高流量组(AVFB>600 ml/min，29例)。动静脉内瘘吻合术后患者进行1年维持性血液透析，观察期间患者高危事件及内瘘失功能发生情况。采用彩色多普勒超声显像仪，分别在透析前(动静脉内瘘吻合术后1个月)、透析1年后测定心排出量(CO)、心脏指数(CI)和射血分数(EF)。结果三组患者高危事件发生率有统计学差异(P<0.05)，高流量组患者高危事件发生率显著高于低流量组和中流量组(P<0.05)。三组患者内瘘失功能发生率有统计学差异(P<0.05)，低流量组患者内瘘失功能发生率显著高于中流量组和高流量组(P<0.05)。透析后，三组CO、CI和EF的差异有统计学意义(P<0.05)；高流量组各指标值较低流量组、中流量组显著升高，(P<0.05)，与透析前比较，中流量组、高流量组CO、CI和EF水平均较透析前升高。结论维持性血液透析患者建立动静脉内瘘时，应注意限制血流量，既要避免因血流量过低引起的内瘘功能丧失，又要防止因血流量过大所致的心力衰竭。

血液透析；动静脉内瘘；血流量

血液透析对缓解临床症状、改善预后、提高生命质量具有重要意义〔1，2〕。动静脉内瘘已成为血液透析的常规血管通路〔3，4〕，具有手术操作方便、血流量充足、通畅率高、并发症少等优点。动静脉内瘘与血管通路的通畅程度和患者预后紧密相关，血流量过高易增加心脏负担，引发患者心力衰竭；血流量过低易形成早期栓塞，失去内瘘功能〔5〕。因此，选择既能满足血液透析需求又能减少心血管疾病发生风险的适宜内瘘血流量对行血液透析患者的预后具有重要意义。本研究探讨动静脉内瘘血流量(AVFB)对维持性血液透析患者心功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年1月本院利用动静脉内瘘行血液透析的慢性肾衰竭患者共90例，男57例，女33例；年龄29～71〔平均(54.63±15.27)〕岁；病种：高血压肾病25例、梗阻性肾病21例、慢性肾炎18例、多囊肾15例、糖尿病肾病11例。动静脉内瘘吻合方式均采取前臂动脉端侧或端端吻合；病程1～17年，中位时间3.18年；血液透析时长12～92个月，平均(34.13±21.20)个月。排除合并有严重心脑疾病、恶性肿瘤、非肾脏疾病血液透析以及不能完成随访的患者。

1.2研究方法在动静脉内瘘吻合术后1个月，采用彩色多普勒超声测量AVFB值，并依据AVFB测量值分为三组，AVFB<400 ml/min患者为低流量组，28例；AVFB在400～600 ml/min为中流量组，33例；AVFB>600 ml/min为高流量组，29例。所有患者均坚持1年的随访观察，2～3次/w碳酸盐透析，透析中采用常规肝素抗凝。规范穿刺和压迫止血，积极控制血压，对贫血患者采用促红细胞生成素或者输血纠正，维持血红蛋白水平在100～130 g/L。

1.3观察指标观察透析过程中高危事件、内瘘失功能的发生情况，检测三组患者心功能指标。根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心脏功能分级方案〔6〕，出现心功能Ⅲ级以上或者因心血管疾病并发症住院者均记为高危事件。依据内瘘搏动、震颤和杂音等特征估计血管通路的血流量：瘘内侧触及细微颤、闻及血管杂音表示内瘘通畅，否则视为内瘘失功能。采用彩色多普勒超声显像仪，分别在透析前(动静脉内瘘吻合术后1个月)、透析1年后测定心排出量(CO)、心脏指数(CI)和射血分数(EF)。

1.4统计学方法应用SPSS16.0软件，计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1三组患者临床观察指标比较三组患者高危事件发生率有统计学差异(P<0.05)，高流量组患者高危事件发生率〔13例(44.83%)〕显著高于低流量组〔4例(14.29%)〕和中流量组〔6例(18.18%)〕(P<0.05)。三组患者内瘘失功能发生率有统计学差异(P<0.05)，低流量组患者内瘘失功能发生率〔9例(32.14%)〕显著高于中流量组〔3例(9.09%)〕和高流量组〔2例(6.90%)〕(P<0.05)。

2.2三组患者心功能指标比较透析前，三组CO、CI和EF无统计学差异(F=1.321、1.633、0.403；P>0.05)。透析后，三组CO、CI和EF有统计学差异(F=60.827、45.248、7.603；P<0.05)。高差异组各指标值显著高于低差异组和中差异组(P<0.05)。与透析前比较，低差异组透析后与透析前变异不大，中流量组、高流量组CO、CI和EF水平均较透析前升高(P<0.05)。见表1。

表1　三组患者心功能指标比较±s)

与低流量组比较：1)P<0.05；与中流量组比较：2)P<0.05；与同组透析前比较：3)P<0.05

3　讨　论

血液透析是将透析液和患者血液引入透析器膜的内外室，溶质通过半透膜由高浓度向低浓度运动，水由低浓度向高浓度渗透，从而排除患者体内多余水分，纠正电解质和酸碱失衡。对于血液透析患者而言，建立良好的血管通路、保护血管通路的通畅是必不可少的。保护血管通路的通畅可避免反复手术操作，提高患者治疗的依从性，增加治疗信心，减少医疗费用，提高治疗效果〔7〕。

1977年，美国国家肾脏基金会-肾脏病最低标准(NKF-DOQI)建议采用自身动静脉建立内瘘行血液透析，以提高患者生存率，但仍有报道显示〔8〕，有8%～24%患者出现术后早期功能不良，如早期栓塞、血流量小等并发症。研究表明〔9〕，约52%的血液透析患者因心血管疾病并发症导致死亡事件的发生。动静脉内瘘通过建立动静脉短路，造成血流动力学改变，回心血量增加，增加心脏前负荷，进而导致心肌纤维代偿性拉长，进一步使心腔扩大，影响心脏功能〔10〕。在内瘘使用过程中，反复穿刺易损伤血管，使血管变硬、管腔狭窄、纤维化，影响血流量；而血管通路的血流量又会进一步影响透析患者的心功能，形成恶性循环，对患者的疾病恢复及预后产生了严重影响〔11〕。目前，AVFB大小尚无金标准，大部分研究认为以400～600 ml/min为宜。

本研究结果显示，动静脉内瘘血流量越高，血液透析患者高危事件发生风险越高，内瘘失功能发生风险越低；动静脉内瘘血流量越低，发生内瘘失功能风险越高，与相关研究结果一致〔12〕。可能与血流量过高导致心输出量增加，引发充血性心力衰竭；而血流量过低易形成早期栓塞，失去内瘘功能，不能达到充分透析的效果有关。血液透析患者建立动静脉内瘘后，能够增加回心血量、心脏舒张末期容积和内径；且AVFB越大的患者，CO、CI和EF的改变越大，对心功能影响越大。

1Jodko D，Obidowski D，Reorowicz P，etal.Simulations of the blood flow in the arterio-venous fistula for haemodialysis〔J〕.Acta Bioeng Biomech，2014；16(1)：69-74.

2胡志恒，莫国华，韦丽玲，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘失效的护理〔J〕.护士进修杂志，2012；27(20)：1843-4.

3Karkar A，Chaballout A，Ibrahim MH，etal.Improving arteriovenous fistula rate：effect on hemodialysis quality〔J〕.Hemodial Int，2014；18(2)：516-21.

4Demir D，Ceviker K，Aydin MS，etal.Complications of arteriovenous fistula with polytetraflouroethylen grafts in hemodialysis patients〔J〕.Niger J Clin Pract，2015；18(1)：120-3.

5林金秤，操凤，王润秀，等.血液透析动静脉内瘘血流量对心功能的影响〔J〕.重庆医学，2011；40(36)：3721-3.

6Miller-Davis C，Marden S，Leidy NK.The New York Heart Association Classes and functional status：what are we really measuring〔J〕?Heart Lung，2006；35(4)：217-24.

7叶文玲，方理刚，马杰，等.长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响〔J〕.中国医学科学院学报，2013；35(1)：95-101.

8Marie Y，Guy A，Tullett K，etal.Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis〔J〕.J Vasc Access,2014；15(3)：169-74.

9张小英，王岩梅，陈丽，等.彩超在血液透析自体动静脉内瘘流量不足中的应用价值〔J〕.中国超声医学杂志，2013；29(7)：633-7.

10Rao N，Worthley M，Disney P，etal.Dramatic improvement in decompensated right heart failure due to severe tricuspid regurgitation following ligation of arteriovenous fistula in a renal transplant recipient〔J〕.Semin Dial，2014；27(2)：E24-6.

11赵黎君，黄颂敏，梁婷，等.维持性血液透析对慢性肾功衰竭患者右心功能的影响〔J〕.四川大学学报(医学版)，2014；45(5)：814-8.

12成杰，石现军，武黎平，等.两种不同动静脉内瘘术式对维持性血液透析患者左心功能的影响〔J〕.海南医学，2013；24(1)：66-7.

〔2015-12-31修回〕

(编辑袁左鸣)

重庆市万州区科委科研项目(万州科成字2012Y015)

罗仪(1974-)，女，副主任检验师，主要从事输血检验方面的研究。

汤跃武(1972-)，男，副主任医师，主要从事血液净化及血管通路方面的研究。

R459.4

A

1005-9202(2016)16-4033-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.078

1重庆三峡中心医院输血科