鼻中隔软骨及耳廓软骨在鼻延长中的灵活应用

肖翔辕，黎 冻，莫海雁，梁 坚，梁海洁

·眼耳鼻美容·

鼻中隔软骨及耳廓软骨在鼻延长中的灵活应用

肖翔辕，黎 冻，莫海雁，梁 坚，梁海洁

（广西医科大学第一附属医院美容整形外科广西 南宁530007）

目的：探讨在不同鼻中隔先天条件和鼻中隔软骨片切取大小情况下，灵活选用不同的鼻中隔软骨与耳软骨处理技术组合完成鼻延长的方法。方法：通过开放入路，松解下外侧软骨，常规方法显露鼻中隔软骨，根据不同情况选用保留L支架的鼻中隔软骨延伸移植技术、不保留L支架的鼻中隔翻转成形技术、耳软骨鼻尖移植物、鼻中隔软骨鼻小柱支撑移植物、耳软骨复合鼻中隔软骨鼻小柱支撑移植物、耳软骨穹窿重建移植物等技术相组合，并结合下外侧软骨缝合技术完成短鼻延长。结果：本组51例短鼻患者，随访其术后3～15个月，7例患者鼻延长效果欠佳，余44例患者短鼻改善明显。结论：在开放式鼻整形中根据患者鼻中隔先天条件及获取鼻中隔软骨移植片大小采取不同的鼻中隔软骨与耳软骨处理技术组合，结合鼻软骨缝合技术可有效的矫正短鼻畸形

短鼻；鼻中隔软骨；耳廓软骨；鼻中隔延伸移植；鼻中隔翻转成形；穹窿重建移植

短鼻畸形矫正的技术难点及要点在于以自体软骨构建新的强有力的鼻尖支架，实现鼻尖下旋及增加鼻尖凸出度。2013年9月-2016年1月期间笔者所在科室尝试以自体鼻中隔软骨加耳软骨移植的开放式综合鼻整形技术矫正短鼻或挛缩鼻畸形，摸索出一套鼻中隔软骨加耳软骨的组合应用策略，现报道如下。

1　临床资料

本组就医者共51人，均为女性。年龄18～47岁，其中5例为单纯假体隆鼻术后挛缩鼻，余46例为短鼻初次鼻整形，51例中有47例伴有鞍鼻，45例伴有鞍鼻并蒜头鼻。

2　手术方法

2.1右耳局麻后，自对耳屏上方对耳轮与耳甲交界部作切口，切取右耳甲软骨附带软骨膜，切口6-0尼龙线缝合，耳甲前后油钉加压后，耳软骨移植物放入生理盐水中备用。

2.2鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口结合鼻内软骨边缘切口切开，沿软骨膜浅面剥离掀起鼻被覆软组织，显露双侧上、下外侧软骨。离断下外侧软骨外侧脚头侧缘与上外侧软骨尾侧缘纤维、软骨连接及下外侧软骨外侧脚之间的鼻尖悬韧带、内侧脚间纤维，显露鼻中隔软骨前缘。

2.3鼻中隔软骨部术中测量：常规方法剥离显露鼻中隔软骨，以鼻中隔剥离子贴着鼻中隔软骨与犁骨结合部向深部滑行，当鼻中隔剥离子触及筛骨垂直板质地时，标记后鼻中隔角前缘在鼻中隔剥离子上投影线。取出剥离子测量，投影线到剥离子顶端的距离，此距离一定程度上反应鼻中隔软骨部的长度。以此距离是否大于30mm作为选择不同技术组合策略搭建新鼻尖支架的依据，

2.4当测得距离大于30mm时，选择保留鼻中隔L形支架的鼻中隔延伸移植技术，L形支架的头侧和前端保留10mm宽度。根据切取的鼻中隔软骨片大小选择不同的鼻中隔软骨与耳软骨处理技术组合：

2.4.1策略①：当切取的鼻中隔软骨片长度≥25mm，宽度≥20mm时，采用鼻中隔软骨双侧鼻中隔延伸撑开移植加鼻小柱支撑移植，结合耳软骨“帽状”、“盾牌状”鼻尖移植物应用［1-2］。

2.4.2策略②：当切取的鼻中隔软骨片25mm＞长度≥20mm，20mm＞宽度≥10mm时，采用鼻中隔软骨单侧鼻中隔延伸移植加鼻小柱支撑移植，结合耳软骨“帽状”、“盾牌状”鼻尖移植物应用［3-4］。

2.4.3策略③：当切取的鼻中隔软骨片20mm＞长度≥15mm，20mm＞宽度≥10mm时，鼻中隔软骨片优先保证切取宽度大于5mm的尽可能长而硬的软骨条作为鼻中隔单侧延伸移植物，剩余的鼻中隔软骨片被两条4～5mm宽的耳软骨条包夹形成鼻小柱支撑移植物。剩余耳软骨形成“帽状”鼻尖移植物。

2.4.4策略④：当切取的鼻中隔软骨片长＜15mm，宽＜10mm时，以切取的整块软骨片作为单侧鼻中隔延伸移植物，用包含耳甲艇和耳甲腔的整片耳廓软骨纵向切分形成两片宽大的两面均有耳软骨膜的耳软骨片制成穹窿重建移植物进一步下旋鼻尖、增加鼻尖凸出度（图1）。

图1　耳软骨穹窿重建移植物

2.5当测得距离小于30mm时，选择不保留鼻中隔L支架鼻中隔翻转成形技术，根据患者鼻中隔强度选择不同的翻转方法：

2.5.1策略⑤：鼻中隔软骨具有一定硬度时，在距离鼻中隔软骨头侧缘与鼻骨、上外侧软骨结合部10mm以远，以图2所示采取大“L”形翻转方法形成新的前下徙的鼻中隔前缘。结合耳软骨长条加强新鼻中隔前缘的鼻小柱支撑效果，剩余耳软骨形成“帽状”鼻尖移植物。

图2　鼻中隔大“L”形翻转成形

2.5.2策略⑥：鼻中隔软骨较软时，如图3所示采取“喇叭形”前后翻转的方法形成新的前下徙的鼻中隔前缘。结合耳软骨长条加强新鼻中隔前缘的鼻小柱支撑效果，剩余耳软骨形成“帽状”鼻尖移植物。

图3　鼻中隔“喇叭形”翻转成形

2.65-0PDS线行双侧下外侧软骨外侧脚间褥式缝合，缝线穿行于鼻中隔延伸移植物或前下徙的鼻中隔前部。

2.7合并鞍鼻者于鼻根鼻背区软骨及鼻骨浅面置入柳叶形膨体。鼻腔深部填塞膨胀海绵，鼻区胶布及热塑板外用加压塑型。

3　结果

3.1本组51例患者随访3～15个月，有7例医患双方均认为改善效果欠佳.余44例患者对术后鼻延长效果表示满意

3.2典型病例

3.2.1病例1：如图4所示，某女，31岁，因短鼻、鞍鼻并蒜头鼻就诊。术前示鼻尖上旋过度，鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖鼻翼稍宽。予行策略③鼻中隔软骨单侧鼻中隔延伸移植、耳软骨包夹鼻中隔软骨复合鼻小柱支撑移植，耳软骨鼻尖三层“帽子”移植，鼻翼基底切除，柳叶形膨体置入。

图4　典型病例1，短鼻、鞍鼻并蒜头鼻经策略③治疗前后，术后见鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.2病例2：如图5所示，女，18岁，因短鼻、鞍鼻并蒜头鼻就诊。术前示鼻尖上旋过度，鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圆钝肥大。予行策略④鼻中隔软骨单侧鼻中隔延伸移植、耳软骨穹窿重建移植、鼻翼基底切除，柳叶形膨体置入，硅胶隆颏。

图5　典型病例2，短鼻、鞍鼻并蒜头鼻采取策略④治疗前后，术后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.3病例3：如图6所示某女，47岁，因鼻尖成形术后挛缩鼻就诊。术前示鼻尖上旋过度。予行策略⑤鼻中隔大“L”翻转成形，结合耳软骨长条加强新鼻中隔前缘的鼻小柱支撑效果，剩余耳软骨形成“帽状”鼻尖移植物。

图6　典型病例3，挛缩鼻采取策略⑤治疗前后，术后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

3.2.4病例4：如图7所示，某女24岁，重度短鼻并鞍鼻。术前示鼻尖严重上旋，鼻根鼻梁鼻尖凸出度均不足，鼻翼宽大。予行策略⑥鼻中隔“喇叭形”前后翻转成形。结合耳软骨长条加强新鼻中隔前缘的鼻小柱支撑，鼻翼基底切除，柳叶形膨体置入。

图7　典型病例4，重度短鼻并鞍鼻采取策略⑥治疗前后，术后示鼻尖下旋、鼻尖凸度增加

4　讨论

短鼻畸形（包括挛缩鼻）畸形的治疗中，需采用自体软骨移植重构强有力的鼻尖支架，这一理念已被越来越医师接受。自体肋软骨作为一种纤维软骨，质地比较坚硬，可供切取的量大，是较为理想的材料，但是胸部瘢痕、血气胸等并发症问题影响其推广应用。耳软骨作为弹性软骨、质地较为柔软，且具有天然的弧度，更常见于用来做成各种“帽状”、“盾牌状”鼻尖移植物［5］。鼻中隔软骨作为一种透明软骨，质地较耳软骨坚硬，且较为平直，中外许多文献报道［2-4，6-9］都将其作为重构强有力鼻尖支架的主要材料。

常规的鼻中隔软骨移植技术在切取鼻中隔移植软骨时，为了维持鼻中隔的稳定性，需要保留背侧和尾侧具有一定宽度的“L”形鼻中隔支架［6-9］，这就限制了切取鼻中隔移植软骨片的大小。黄种人的鼻中隔是较白种人更小，而且根据笔者所接诊的这一组短鼻患者情况来看，不同籍贯、地域的黄种人鼻中隔大小甚至质地也有很大的不同。在保留足够宽度的鼻中隔L支架前提下，能够切取的鼻中隔量也会有很大不同。

当切取足量的鼻中隔软骨时，采用Bahman［1］和陈小平［2］报道用鼻中隔软骨制成双侧鼻中隔延伸撑开移植物加鼻小柱支撑物获得的效果是明显的，此为前述策略①，但在笔者研究的51例病例中，仅有2例能够切取足够大小鼻中隔软骨片实施这一策略。切取量稍不足时笔者借鉴Jong DH［8］和王昕［9］的鼻中隔软骨“X”形移植方法，此为策略②。这一方法对于切取的鼻中隔软骨大小仍有一定要求，笔者的经验与王昕［9］报道的较为接近。早期病例中笔者曾放宽这一指征，出现效果欠佳3例，2例为有限软骨优先保证鼻中隔延伸，术后远期出现鼻尖凸出度不足。1例为优先保证鼻小柱支撑，术后早期即显示鼻尖上旋矫正不足。在这策略①和②中，耳软骨均作为鼻尖移植物用以修饰鼻尖轮廓，并有轻微辅助下旋凸出鼻尖的效果。

当切取鼻中隔软骨量无法满足策略②的指征时，笔者选择用耳软骨来辅鼻小柱支撑，尽量保留切取鼻中隔软骨的长度以确保鼻中隔延伸量，此时能够用以鼻中隔支撑的鼻中隔软骨从长度和宽度来说已不足，借鉴建筑行业“钢筋混凝土”原理。以耳软骨长条作为“水泥”，此段较小的鼻中隔软骨片和和鼻中隔延伸移植物顶端部分作为“钢筋”。实质上是也改变了鼻中隔延伸移植物与鼻小柱支撑移植物的连接方式，不是常规的鼻中隔软骨移植物之间的重叠固定，而是用耳软骨作为连接，鼻中隔软骨移植物之间“缘对缘”的拼接。此为策略③，在使用此策略时，出现了2例术后效果欠佳，均因切取鼻中隔软骨片长度未达指征，术后出现鼻尖下旋效果不明显。当切取鼻中隔软骨片宽度未达策略③的指征时，无论长度是否达到策略③的指征要求，均已没有鼻中隔软骨来制备鼻小柱支撑移植物了，笔者采用方法与倪云志［10］类似，此为策略④，不同的是笔者选用的耳软骨不仅包含耳甲艇还包含了部分耳甲腔。韩国栋［11］报道的方法将保留软骨膜的两层耳软骨镜像重叠作为鼻中隔延伸移植物，经6～12个月随访也能获得有效的鼻中隔支撑。张治家［12］、Firat C［13］及Vasani SS［14］的文献报道中均提示保留耳软骨移植物的双侧软骨膜，可使得软骨移植物保留了更好的生物力学性能，且术后远期软吸收减少。因此耳软骨的应用应不限于层叠的鼻尖移植物，可考虑将其应用到鼻中隔延伸和鼻小柱支撑，甚至直接制成“仿生”的下外侧软骨穹窿，在已有稳固的鼻中隔延伸基础上，进一步下旋、凸出鼻尖。

笔者接诊的病例中，有相当多的重度短鼻患者是不接受肋软骨移植，往往她们的鼻中隔软骨更小、更软。保留鼻中隔“L”形支架的鼻中隔移植技术不适用于这些情况。对于已经明确拒绝肋软骨移植的短鼻患者，对鼻中隔软骨部大小没有准确评估便进行鼻中隔软骨切取将使手术陷入被动。笔者早期就曾有1例病例，切取的软骨片过小，导致术后效果欠佳。因此，笔者在术中切取软骨前均常规测量鼻中隔软骨部。对于过小的鼻中隔，直接采用不保留鼻中隔“L”形支架的鼻中隔翻转成形技术。

鼻中隔成形技术多用于某些歪鼻病例的治疗［15，16］。Chang YL［17］于2010年报道将鼻中隔成形方法用于重度短鼻延长。徐航［18］于2012年报道将鼻中隔成形方法用于美容性鼻尖成形术。他们的方法均需要将大片鼻中隔软骨切取于体外进行拼接后再回植成形新的鼻中隔支撑结构。笔者采用的鼻中隔成形方法无需在体外进行拼接成形。其原理参考了徐海艇［19］的研究成果：鼻中隔软骨的前中隔角和中心区域较薄，与鼻骨、上颌骨鼻嵴、筛骨垂直板和犁骨交界的区域均有增厚。策略⑤的大“L”翻转是将与犁骨交界的较厚区域移动到鼻中隔头侧缘，用以推进鼻中隔前缘。此技术要求鼻中隔软骨具有一定的强度，否则远期可能会出现鼻尖凸出度减少。策略⑥保留了上颌骨鼻嵴交界区和部分鼻骨交界区厚度较大鼻中隔软骨，用以作为翻转的软骨片固定的基座。而翻转到前方的部分是原鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界区以及与犁骨交界区，还有部份接近于与鼻骨交界区。这些较厚的区域与原鼻中隔留下的基座部分较厚的软骨以三角形三点缝合方式固定，可在鼻中隔软骨较小、较软的情况下对相对鼻中隔软骨相对较厚区域进行有效利用。

在前述技术实施完成后，进行双侧下外侧软骨外侧脚间连带延伸的鼻中隔头侧缘的褥式缝合亦能起到加强新的鼻支架作用，并能一定程度防止鼻中隔延伸移植物在软组织的阻力作用下发生偏斜。

采用鼻中隔软骨移植进行鼻尖成形时，在保留L形支架前提下，能够切取的鼻中隔软骨片大小很多文献都有不同报道［6~8，19］。这与笔者的临床观察结果一致，不同患者间鼻中隔大小差异是巨大的。同时鼻中隔软骨的厚薄与硬度而言不同患者间也有明显差异。因此涉及到鼻中隔软骨移植的鼻尖成形技术也不可能有一种普适的方法。耳软骨作为鼻中隔软骨移植鼻尖成形的一种辅助，其作用也不限于各种鼻尖移植物的应用。在进行鼻中隔软骨切取之前评估鼻中隔的大小、硬度是十分必要的，以此为前提，根据鼻中隔软骨的先天条件和切取鼻中隔软骨大小的不同，灵活选用鼻中隔软骨与耳软骨处理策略再辅以下外侧软骨外侧脚间褥式缝合技术，可获得较好的短鼻畸形矫正效果。这一系列技术应用中，有如下两点须特别注意：策略⑥所示“喇叭形”翻转对鼻中隔切取技术要求较高，须注意保留足够的软骨作为缝合翻转后软骨片固定基座。否则不仅翻转的软骨片缺乏足够的软骨固定面积，对抗软组织延长阻力及远期瘢痕挛缩回弹能力减弱。而且再次修复时即使采集肋软骨作为鼻中隔重建材料亦缺乏足够的固定面积。策略④采集的耳软骨涵盖了耳甲腔和耳甲艇，对于耳软骨比较薄而软的患者，会造成原有耳甲腔-耳甲艇交界部位耳廓一定程度坍塌变形。

［1］Bahman Guyuron，M.D.，Amin Varghai，B.S. Lengthening the nose with a Tongue-and-Groove technique［J］.Plast Reconstr Surg，2003，111（4）: 1533-1539.

［2］陈小平，王昕，林金德，等.鼻中隔两侧软骨嵌插移植和鼻小柱支撑移植短鼻延长术［J］.中华医学美学美容杂志，2013，19（1）:8-11.

［3］Jong DH，Loh I.The”X-graft”for nasal tip surgery［J］.Plast Reconstr Surg，2011，128（2）:79-80.

［4］王昕，陈小平，林金德，等.X形自体鼻中隔软骨扩展移植矫正短鼻的临床效果［J］. 中华医学美学美容杂志，2015，21（6）:321-324.

［5］Sheen，Jack H.Rhinoplasty:personal evolution and milestoncs［J］.Plast Recon Surg，2000，105（5）:1820-1852.

［6］孙江红，赵华，荆建军，等.自体鼻中隔软骨在鼻背凹陷充填术中的应用［J］.中华医学美学美容杂志，2003，9（2）:78-80.

［7］Mowlavia，Masouems，Kalkanisj，et al.Septal cartilage defined:implications for nasal dynamics and rhinoplasty［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（7）:2171-2174.

［8］尹卫民，高建华，鲁峰，等.应用鼻中隔软骨治疗先天性短鼻畸形［J］.南方医科大学学报，2008，26（5）:889-891.

［9］Rohrich RJ， Muzaffarar AR.Primary rhinoplasty［M］//Mathes.Plastics Surgery.Philadelphia:Elsevier Inc，2006:451.

［10］倪云志，艾玉峰，傅晓茜.耳软骨穹窿重建移植物在鼻尖整形中的应用［J］.中国美容整形外科，2016，27（1）:42-44.

［11］韩国栋，黄小林，王杭，等.双侧自体耳软骨镜像移植作为鼻中隔延伸移植物的临床应用［J］.中国美容整形外科.2016，26（6）:327-329.

［12］张治家，章庆国，张娇，带骨膜软骨与不带骨膜软骨自体异位移植的实验研究［J］.中国美容医学，2008，17（6）:864-866.

［13］Firat C，Gurlek A，Aydin NE.Viability of cartilage grafts in various forms［J］.J Craniofac Surg，2011，22（5）:1666-1670.

［14］Vasani SS，Anmolsingh R，Kwame I，et al.A single incision for harvesting conehal cartilage and temporal fascia in diced cartilage fascia grafts［J］.JAMA Facial Plast Surg，2014，16（5）:374.

［15］Slobodan B，Jugo MD，Sc D.Total septal reconstruction through decortications（external） approach in children［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，113:173-178.

［16］Toriumi DM， Subtotal Septal Reconstruction: An Update［J］. Facial Plast Surg ，2013，29（6）:492-501

［17］Chang YL.Correction of difficult short nose by modified caudal septal advancement in Asian patients［J］.Aesthetic Surg，2010，30（2）:166-175

［18］徐航，鼻中隔尾段前徙术在鼻尖成形中的应用［J］.中华医学美学美容杂志，2012，18（3）:164-166.

［19］徐海艇，严晟，吴溯帆，等.国人鼻中隔软骨的解剖学研究［J］.中国美容整形外科，2009，20（5）:267-270.

Flexible strategy for lengthening short nose with nasal septal cartilage and auricular cartilage

XIAO Xiang-yuan，LI Dong，MO Hai-yan，LIANG Jian，LIANG Hai-jie
（Department of Aesthetic and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530007，Guangxi，China）

ObjectiveTo explore the flexible strategy for lengthening short nose with septal cartilage and auricular cartilage，in the case of different congenital characteristics of septum and the sizes of the harvested septal cartilage.MethodsWith the open approach，released lower lateral cartilage，exposed the septum cartilage by routine method.According to the various congdition，septum extension graft with the reserved L-shaped septum cartilage structure ， somersault septoplasty without the reserved L-shaped septum cartilage structure， auricular cartilage tip graft，septal cartilage collumella strut， collumella strut combined with septal cartilage andauricular cartilage ，and domal reconstruction graft were chosed，then lateral crus suture placed.Results51 cases were followed up for 3 to 15months.7 cases presented deficient effect ，other 44 cases presented favorable effct.ConclusionsIn the open rhinoplasty，according to different congenital characteristics of septum and the sizes of the harvested septal cartilage，choosing different techniques involving with septal cartilage andauricular cartilage，whit placing the lateral crus suture.effective nose elongation may achieve.

short nose； septal cartilage； auricular cartilage； septum extension graft；somersault septoplasty； domal reconstruction graft

R622

A

1008-6455（2016）09-0022-05

2016-05-27

2016-08-30

编辑/张惠娟

简介：黎冻、整形外科主任医师、教授、硕士研究生导师、科室主任；主要研究方向眼鼻整形、微创美容整形；E-mail:ldgxps_cn@163.com