颈髓损伤早期呼吸衰竭相关因素分析

朱烨 陈剑 何登伟 刘飞俊 吴忠伟

颈髓损伤早期呼吸衰竭相关因素分析

朱烨 陈剑 何登伟 刘飞俊 吴忠伟

目的 分析颈髓损伤早期发生呼吸衰竭的主要影响因素。方法 统计2009年1月至2014年12月共121例颈髓损伤患者的呼吸衰竭发生率，并进一步分析年龄、颈髓损伤程度、损伤节段、合并肺部疾病、血流动力学情况等与呼吸衰竭之间的关系，找出影响呼吸衰竭发生的临床因素。结果 121例颈髓损伤患者中发生呼吸衰竭28例，高龄、颈髓损伤严重程度、颈髓损伤节段、既往肺部疾病史、低血压与呼吸衰竭的发生率之间差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 年龄、颈髓损伤节段、颈髓损伤程度、合并肺部疾病、血流动力学变化是颈髓损伤患者发生呼吸衰竭的主要影响因素。

颈髓损伤 呼吸衰竭 血流动力学

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，而颈髓损伤尤为多见。颈髓损伤的病死率可高达26%。导致颈髓损伤患者死亡的最主要原因是呼吸衰竭，一直以来都是脊柱外科治疗的重点和难点。本研究收集、统计有明确颈髓损伤121例患者的临床资料，分析早期发生呼吸衰竭的相关影响因素，以加强临床救治工作的针对性，降低病死率。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2009年1月至2014年12月本院共121例以颈髓损伤为主的患者，排除严重合并伤者。其中，男75例，女46例；年龄23～89岁，平均年龄（45±10.9）岁。年龄＜50岁79例，＞50岁42例。颈髓损伤程度按美国脊髓损伤学会（ASIA）分级，A级12例、B级22例、C级43例、D级44例。颈髓损伤部位：在颈4节段以上36例、颈5节段以下85例。合并糖尿病31例，慢性阻塞性肺疾病22例，活动期肺结核1例，强直性脊柱炎伴胸廓畸形2例，合并肺挫伤23例。其中发生呼吸衰竭28例。呼吸衰竭患者中ASIA A级7例、B级12例、C级8例、D级1例，损伤节段在颈4以上12例、颈5以下16例。22例入院时血压＜85/55mmHg，12例既往合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2治疗措施 （1）呼吸功能监测：保证呼吸道通畅，注意监测血气分析，对于截瘫平面高、脊髓损伤较完全者予早期气管切开吸痰并加用机械通气。如合并肺不张行纤维支气管镜吸痰。（2）血流动力学监测：注意出入量的平衡，对于持续处于低血压的患者适当给予血管活性药物，使血压维持＞90/60mmHg，维持有效循环血容量，保证脊髓血供。补充钠、钾，维持水电解质平衡。预防低钠血症的发生，危重患者给予脂肪乳、 氨基酸、 维生素及微量元素，保证机体足够营养。（3）颈椎骨折及颈髓损伤的治疗：入院后即给予颈部制动，先行颌枕牵引，根据影像学情况手术或改用颅骨牵引维持。应用下颈椎损伤评分系统（SLICS）决定是否手术治疗。病情稳定者力争受伤后早期手术（＜3d）。

1.3统计学方法 采用 SPSS19.0统计软件。针对颈髓损伤程度（ASIA分级）、损伤节段、年龄、肺部疾病史、入院时血压、血糖情况与呼吸衰竭发生率之间的相关性进行分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组121例患者中共有28例患者在入院后1～2周内发生呼吸衰竭并需要呼吸机治疗，其中21例患者顺利撤离呼吸机并拔除气管导管，放弃治疗及死亡7例。颈髓损伤患者术后呼吸衰竭的单因素分析见表1。数据显示，呼吸衰竭的发生率与患者年龄、合并肺部疾病与否、损伤严重程度、损伤节段、血流动力学情况均显著相关（P＜0.01）。见表1。

表1　各影响因素与呼吸衰竭发生的关系（n）

3　讨论

颈髓损伤病死率高，而呼吸衰竭是颈髓损伤患者早期的主要死亡原因［1］。本组呼吸衰竭发生率为23.14%。颈髓损伤后1～2周是颈髓水肿高峰期，此期间患者易发生呼吸衰竭。如何早期判断并尽量避免呼吸衰竭的发生是颈髓损伤治疗中的重点和难点。因此，分析颈髓损伤患者发生呼吸衰竭的相关影响因素，总结治疗经验，有利于早期实施干预措施，以减少和避免呼吸衰竭的发生，提高患者的生存率。根据本组病例结果分析，颈髓损伤患者发生呼吸衰竭有以下影响因素。

3.1年龄、合并肺部疾病 随着年龄增大，全身各器官包括呼吸系统功能将逐步下降。相对于年轻人，肺活量及肺的顺应性均下降，而且高龄患者肺组织活力和膈肌代偿能力下降，相当一部分患者可能还伴有隐匿性的肺部疾患［2］，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等，功能性残气量增加，肺活量、有效通气量明显下降，肺组织的通气和换气能力变差，相对于年轻患者而言更易发生呼吸功能衰竭［3］。本组结果表明，急性脊髓损伤患者中，＞50岁患者中呼吸衰竭的发生率为38.09%，明显高于＜50岁者（15.18%）（P＜0.01），而合并肺部疾病如慢阻肺及肺挫伤的患者呼吸衰竭的发生率也明显高于正常者，证明年龄及合并肺部疾病为颈髓损伤患者发生呼吸衰竭的重要影响因素。

3.2颈髓损伤平面及损伤严重程度 颈脊髓损伤后由于呼吸肌麻痹，呼吸功能将受影响。呼吸运动主要由膈肌、肋间肌和颈斜角肌提供动力，膈肌占静息时呼吸功能的80%。膈肌由颈3、4、5脊神经支配，肋间肌由胸段脊神经支配。颈脊髓损伤后，损伤节段支配的呼吸肌将会发生运动功能障碍。因此，颈髓损伤越重、节段越高，患者发生呼吸衰竭的可能性越高。由于颈4节段颈髓内存在部分膈神经的上运动神经元，一旦发生该平面以上的颈髓完全性损伤，对于膈肌的运动功能产生障碍，患者容易出现呼吸功能衰竭而死亡［4］；而颈4以下节段的颈髓损伤者，尽管肋间肌功能完全丧失，但膈肌功能完整，大多数患者能够通过膈肌的代偿获得足够的肺通气。本组病例中，完全性颈髓损伤患者ASIA分级A级呼吸衰竭发生率高达66.67%，B级50.0%，C级18.60%，D级2.27%，随着损伤程度的减轻，呼吸衰竭的发生率也依次降低。颈4以上节段损伤的患者发生呼吸衰竭发生率为36.11%，颈4以下的患者发生率为17.65%。两者差异有统计学意义（P＜0.01），证明损伤节段、损伤严重程度为急性颈髓损伤患者发生呼吸衰竭的重要预判因素。

3.3血流动力学的变化 对急性期脊髓损伤患者血液动力学变化的研究开展较为困难，报道较少。高位脊髓损伤后脊髓突然失去与高位中枢联系，首先发生脊髓休克。其表现有：呼吸障碍、四肢瘫痪、肢体感觉消失、神经源性休克（即体温过低和不伴有代偿性心动过速的低血压）等。而此后交感神经活性的降低和副交感神经活性的增强，使高位颈髓损伤的患者发生休克后不能出现脏器血流的重分布，血压长期处于较低的水平，同时也影响肺的血流灌注，增加呼吸衰竭的发生率［5］。本组病例中低血压的患者呼吸衰竭的发生率（45.65%）远高于血压正常者（9.33%），提示在临床工作中需重视血容量的补充及低血压的纠正。

综上所述，年龄、是否合并肺部疾病、颈髓损伤节段以及颈髓损伤程度以及血流动力学变化是颈髓损伤发生呼吸衰竭的主要影响因素。高节段的颈髓完全性损伤具有极高的呼吸衰竭发生率；因此，在对颈髓损伤患者进行临床救治时，对具有上述高危因素的患者，应该把握关键的救治措施，以挽救患者的生命。

［1］National Spinal Cord Injury Statistical center.Spinal cord injury：facts and figures at a glance.J spinal cord Med，2005，28（4）：1-2.

［2］邵将，贾连顺，朱巍，等.颈髓损伤早期死亡影响因素与时间分布啊.中华骨科杂志，2007，27（8）：561-565.

［3］Schilero GJ，Spungen AM，Bauman WA，et al.Pulmonary function and spinal cord injury.Respir Physiol Neurobial，2009，166（3）：129-141.

［4］Kang SW，Shin JC，Park CI，et al.Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients.Spinal Cord，2006，44（4）：242-248.

［5］Tank J，Schroeder C，Stoffels M，et al.Pressor effect of water drinking in tetraplegic patients may be a spinal reflex. Hypertension，2003，41（6）： 1234-1239.

Objective To analyze the main infl uencing factors of respiratory failure in early stage of cervical spinal cord injury. Methods From January 2009 to December 2014，121patients with cervical spinal cord injury were admitted into our department，Collected the statistics，especially the respiratory failure rate，and anal and the correlation between the clinical characteristics and the respiratory failure rate such as age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，Previous lung disease history and hypotension，to investigate the main infl uencing factors of respiratory failure rate. Results Incidence rate of early death was 23.14%. The age，cervical spinal cord injury severity，segment of spinal cord injury，the history of the pulmonary disease，and hypotension were the main influencing factors of the patients with respiratory failure. The results were signifi cantly different（P＜0.01）. Conclusion Age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，combined pulmonary disease and hemodynamic changes are main infl uencing factors of respiratory failure rate in cervical spinal cord injury.

Cervical spinal cord injury Respiratory failure Hemodynamic changes

浙江省丽水市科技计划项目（2012JYZB92）

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