特发性草酸钙结石患者24h尿成石危险因素的分析

张彬　张高岳　颜俊峰　吕伯东

特发性草酸钙结石患者24h尿成石危险因素的分析

张彬张高岳颜俊峰吕伯东★

目的 测定153例草酸钙结石患者24h尿量、尿草酸、尿枸橼酸、尿钙含量、并分析其与泌尿系结石形成的相关性。方法 2014年7月至2015年10月共收集153例草酸钙结石患者的24h尿液，并测定其24h尿量、尿草酸、尿枸橼酸、尿钙的含量，并分析其与草酸钙结石形成的相关性。结果 153例草酸钙结石患者，低尿量93例（60.7%），高钙尿症27例（17.6%），高草酸尿症98例（64.0%），低枸橼酸尿症121例（79.0%），男性患者与女性患者24h尿液定量分析比较：男性尿草酸和尿钙水平明显高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05），其它指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 草酸钙结石患者常伴有低尿量、高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿、且男性尿草酸和尿钙水平明显高于女性。

尿结石 草酸钙 24h尿液分析

泌尿系结石作为一种常见病，发病率为5%～15%，其中70%～80%是草酸钙结石［1］，复发率较高，约有50%的患者5～10年内复发，约有75%的患者20年内复发［2-3］。因此，延缓结石的复发，预防其形成，具有重要的意义。近年来，病因研究已成为泌尿外科工作者研究的重点，现已知，泌尿系结石患者的代谢评估是揭示和诊断结石病因的重要手段，人体机体代谢的变化最终要通过尿液量和尿中各种成分的变化来对结石的形成产生直接的影响。目前常用24h尿液分析作为检测尿液成石危险因素的方法。本研究共收集153例草酸钙结石患者的24h尿液，并测定其尿草酸、尿钙、24h尿量、尿枸橼酸，初步探讨国内草酸钙结石患者24h尿量、尿钙、尿枸橼酸、尿草酸含量的变化规律，寻找可能存在的与结石形成有密切关系的代谢异常，从而采取有针对性的措施进行预防与干预。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年7月至2015年10月草酸钙结石患者153例，其中男87例，女66例；年龄18～73岁，

平均年龄（50.5±10.9）岁。入选对象经影像学检查确诊为泌尿系结石且结石分析为草酸钙、尿常规、中段尿培养检查排除泌尿系感染，总肾功能正常的患者，所有观察对象在正常饮食的情况下收集24h尿液，测定24h尿液的尿量、尿钙、尿枸橼酸、尿草酸。

1.2尿液标本的检测方法 患者清晨起床排尿一次，排空膀胱，此后收集各次排出的尿液，至次日同一时间起床时所排全部尿液，做酸化处理，并留取尿液30ml，用于测定尿钙、尿枸橼酸、尿草酸。用量杯测量24h尿量，液相色谱仪测定草酸、枸橼酸，尿钙由全自动生化分析仪测定。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者24h尿液测定结果 153例草酸钙结石患者，低尿量93例（60.7%），高钙尿症27例（17.6%），高草酸尿症98例（64.0%），低枸橼酸尿症121例（79.0%），具体结果见表1。

表1　草酸钙结石患者24h尿液测定结果

2.2各组内男性与女性患者24h尿液定量分析比较 男性尿草酸和尿钙水平明显高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表2。

表2　男性与女性患者24h尿液定量分析（xs）

表2　男性与女性患者24h尿液定量分析（xs）

尿量（L）尿钙（mmol）尿草酸（mg）尿枸橼酸（mg）男性2.13±0.636.16±1.1845.57±8.83238.17±102.07女性2.19±0.685.56±0.6542.28±10.92244.45±109.1 P值0.600.000.040.71

3　讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见多发疾病，近年来，随着微创治疗方法的开展，其发病率呈上升趋势［4］。因此，泌尿外科工作者希望找到结石的高危因素，针对病因采取治疗措施，才能够达到预防结石复发的目的。近年对泌尿系结石的病因研究较多，大多从饮食、气候、地域等外因入手，但最终都要通过影响人体代谢这个内因来形成结石。

24h尿液成分的分析被推荐为预防结石复发第一步，目前，关于24h尿液成分对泌尿系结石形成影响的研究，大多集中于西方发达国家，国内研究报道较少，西方国家有一套完善的结石患者成因评估、尤其是代谢系统异常评估体系，并能够针对不同患者的不同病因提供个性化的结石预防方案。因此了解24h尿液成分与泌尿系结石形成的相关性对泌尿系结石的临床治疗和预防具有重要指导意义。

3.1尿量对结石形成的影响 正常成人24h尿量为2000～3000ml，＜2000ml为低尿量。大多数一水草酸钙（COM）和三水草酸钙（COT）结石患者24h尿量明显减少［5］，尿液的浓缩可导致结石盐的过饱和度增高，尿液中结石成分的过饱和状态是泌尿系结石形成的前提条件。此外，尿量的减少可使尿黏蛋白聚合，进而有助于结石的成核。研究表明尿量的增加与结石的复发呈负相关，一个为期8年的前瞻性研究表明日常饮食中水的摄入量增加可以使结石复发率减低10%～20%［6］，本组研究153例患者，低尿量93例，占60.7%。同时对患者24h尿量和24h尿草酸、尿枸椽酸、尿钙平均浓度进行相关性比较，发现尿量与其呈负相关，提示24h尿草酸、尿枸橼酸、尿钙平均浓度随着尿量减少而逐渐增高。因此临床上建议患者饮水量＞2000ml/d来平衡人体1d的排水量。

3.2尿钙对结石形成的影响 常规饮食情况下，成年女性尿钙＞250mg（6.2mmol）/24h，成年男性＞275～300mg（7.5mmol）/24h为高钙尿症，本次研究取＞7.5mmol/24h为高钙尿症。高钙尿症是含钙结石形成的重要危险因素，尿液中含钙浓度＞4倍即可形成结晶，导致高钙尿症的因素很多，大致可以分为原发性高钙尿症和继发性高钙尿症，原发性高钙尿症较多见于吸收性高钙尿、肾性高钙尿、重吸收性高钙尿，其基本机制为肠道对钙的吸收亢进、肾脏对尿钙的重吸收减少、骨骼对钙的动员增强，继发性高钙尿症大多见于一些病因明确的代谢性疾病，如维生素D中毒，甲状旁腺功能亢进等。

Yagisawa等［7］报道119例肾结石患者中，高钙尿症77例，占64.7%。Kourambas等［8］报道磷酸钙结石草酸结石患者发生高钙尿症的比例分别为69%和66%。何家扬等［9］对207例肾结石患者行24h尿液分析，高钙尿患者27例，占13.0%。本组153例患者中，高钙尿症患者27例，占17.6%。发病率较国外报道偏低，与国内报道相差不大，分析原因，样本量因素是一方面，国人普遍饮食中含钙不足也有一定的关系，仍需要进行更深入研究。已往认为限制饮食中钙盐的摄入可减少尿钙的排泄，达到预防泌尿系结石的目的。Taylor等［10］进行为期14年的跟踪随访，发现随着饮食中含钙物质摄入量的增加，泌尿系结石的发生率反而降低。流行病学调查显示［11］，大部分国家钙的摄入量并未达到所推荐的标准摄入量，泌尿系结石的发病率也并未降低。本研究结果尚不支持这一结果，故目前仍建议患者限制高钙饮食、联合服用枸橼酸钾药物和噻嗪类利尿药降低尿液钙离子的浓度，降低泌尿系结石复发率。

3.3草酸对结石形成的影响 常规饮食情况下，正常人24h尿草酸总量≤40mg/24h，尿草酸＞40mg/24h为高草酸尿症，高草酸尿是诱发形成含钙结石的重要危险因素，尿液中草酸的来源途径主要有两个：（1）内源性草酸：约占85%～90%，其中约20%～40%来自维生素C的转化。（2）外源性草酸（肠道吸收）：占尿中草酸的10%～15%。正常人尿液中钙与草酸的比例约为5：1，而在草酸钙结石患者尿液中钙与草酸比例为1：1，草酸钙结晶中钙与草酸的比例也是1：1，所以尿液中草酸浓度的增加对泌尿系结石的形成具有重要意义［12］。

Charles YC等［13］报道草酸钙和磷酸钙混合性结石患者高草酸尿的比例为12%（56/485），彭文标等［14］对153例尿结石患者的代谢研究比较发现，高草酸尿症者患者38例，占24.8%，本组153例患者中，有高草酸尿症者98例，占64%，比例高于西方国家，可能与近年来，国内抗生素的滥用，大量抗生素的使用导致肠内嗜草酸杆菌的丢失，从而肠道吸收的草酸增加，进而引发高草酸尿症。Holmes等［15］研究发现饮食中草酸盐摄入量的增加可导致尿草酸的增加，当草酸盐的摄入量分别为0.1g/d和2.5g/d时，尿草酸中来自肠道吸收所占的比例依次为（24.4±15.5）%和（41.5±9.1）%。Finkielstein VA等［16］研究发现，维生素C摄入量的增加能够明显增加尿液中草酸的排泄，所以建议患者饮食上减少富含草酸和维生素C食物的摄入。

3.4枸橼酸对结石形成的影响 正常人24h尿枸橼酸量约为640mg/d，＜320mg/d为低枸橼酸尿，＜100mg/d为重度低枸橼酸尿症。枸橼酸是结石形成的重要抑制因子，是人体物质代谢的重要中间产物，枸橼酸大多存在于骨骼系统中，并且与钙相结合以鳌合物的形式存在，此螯合物可溶于水，但难以解离。在尿液中枸橼酸根结合钙离子，降低钙离子浓度，间接抑制了晶核的形成，此外枸橼酸还可以通过封闭晶体生长点，改变晶体表面电荷或晶体几何形态，达到直接抑制草酸钙结晶的成核、生长和聚集过程［17］。因此，认为枸橼酸可通过降低尿液中钙离子浓度和抑制晶核的聚集抑制结石形成。

Pak等［18］对1392例结石患者的研究发现，存在低枸橼酸尿症占44.3%。HarikaPay等［19］对162例肾结石儿童的统计显示低枸橼酸尿症占33.1%，何群等［20］对191例结石病患者进行了统计，低枸橼酸尿症占67.0%。本组153例患者中，低枸橼酸尿症121例，占79%，其中重度低枸橼酸尿症41例，占33.88%。发病率较国外报道偏高，与国内报道相差不大，分析原因，造成低枸橼酸尿症的原因较多：（1）任何原因导致的代谢性酸中毒、低血钾。（2）慢性肾脏病。（3）尿路感染。（4）过量钠的摄入。（5）过量动物蛋白的摄入。（6）碳酸酐酶抑制剂类药物的使用。（7）甲状旁腺功能亢进症等，目前尚需进一步的研究和探索。病因治疗是关键，在针对病因处理同时或处理无效时，同时给予枸橼酸盐可以有效改善低枸橼酸尿的问题。

作为泌尿外科医师，应该认识到结石只是人体新陈代谢过程中的病理性产物，而非疾病本身，手术治疗也只是一种手段，怎样才能在结石发展之初就对其进行干预，终止结石形成并免除手术治疗才是目的，泌尿外科临床医生应该重视结石患者代谢异常的检查，通过对其24h尿液成分的分析，针对这些异常进行预防和治疗可达到有效抑制结石的增长，降低复发，从而为结石患者个体化的治疗和预防奠定基础。

［1］Clayman R.U rolithiasis，Endourology and Laparoscopy.JUrol，2007，178：521-523.

［2］TiseliusHG，AckermannD，AlwkenP，et al.Guidelines on Urolithiasi. EAU gulidenlines EAU，2001，40（4）：362-371.

［3］JungleeN， HarriesSE， Davies N， et al. Pheochromocytom a npregnancy： when is operative intervention indicated. JWomens Health， 2007， 16（9）： 1362-1365.

［4］叶章群.泌尿系结石研究现况与展望.临床检验杂志，2005，22（3）：261-262.

［5］曹秋生，胡燕霞，黄士杰，等.草酸钙尿结石患者的成因分析.中国现代医学杂志，2007，17（11）：1359-1360.

［6］GC Curhan， WC， willett， EL Knight， et al. Dietary Factors and the Risk of Incident Kidney Stones in Younger Women.Jama Internal Medicine，2004， 164（8）：885-891.

［7］Takashi Yagisawa， Paramjit， Chandhoke， et al. ComParison of comprehensive and limited metabolic evaluations in the treatment of Patients with recurrent calcium urolithiasis. The Joumal of Urology，1999， 161（5）： 1449-1452.

［8］John Kourambas，Peteraslan，CL Teh，et al.Role of stone analysis in metabolic evaluation and medical treatment of nephrolithiasis J of Endou， 2001，15（2）：181-186.

［9］何家扬，张燕宾，马凤宁，等.尿石症住院患者1100例分析. JModernUr-ol，2005，10（3）：158-160.

［10］Taylor EN，Stampfer MJ，Curhan GC.Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men：new insights after 14 years of follow-up.J Am Soc Nephrol，2004，15（12）：3225-3232.

［11］FP Muldowney.Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria.N Engl J Med，2002，346（2）：77-84.

［12］叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石.北京：人民卫生出版社，2003：43.

［13］Charles YC. Pak， JohnR. Poindexter，B Adama-Huet， et al. Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med，2003，115（l）：26-32.

［14］彭文标，张波，蔡海权，等.中山地区泌尿系结石患者235例结石成分及代谢分析.中国社区医师（医学专业），2012，14（5）：130-131.

［15］Holmes RP，Goodman HO.Assimos DG.Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion.Kidney Int，2001，59（1）：270-276.

［16］Finkielstein VA，Goldfarb DS.Strategies for preventing calcium oxalate stones.CMAJ，2006，174（10）：1407-1409.

［17］PakCY. Citrate and renal calculi： New insights and future directions. Am J Kidney Dis， 1991， 17（4）：420-425.

［18］PakCY， PoindexterJR， AdanisHuetB， et al. Predietive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med， 2003， 115（1）：26-32.

［19］Harika Pay， Ahmetozen， IbrahimGokee， et al. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children. PediatrNePhrol， 2009，24（11）：2203-2209.

［20］何群，张晓春，那彦群，等.284例泌尿系结石成分分析与代谢评价.中华泌尿外科杂志，2005，26（11）：761-764.

Objective Determination of 153 patients with calcium oxalate stones 24h urine，urinary oxalate，urinary citrate，urinary calcium and analyze the relationship between the results and urolithiasis. Methods the 24h urine of 153 patients with calcium oxalate stones were collected between July 2014 and October 2015，determination 24h urine volume，urinary oxalate，urinary citrate，urinary calcium were performed and the relationship between urolithiasis was analyzed. Reusults Among 153 case of patients low volume in 93 case（60.7%），hypercalciuria in 27 case（17.6%），hyperoxaluria in 98 case（64.0%），hypocitraturia in 121 case（79.0%），the rate of hypercalciuria and hyperoxaluria of males is higher than females by the Student's t test（P＜0.05），others had no signifi cant difference by the Student's t test（P＞0.05）. Conclusions The patients with calcium oxalate stones relative high rate of low volume，hypercalciuria，hyperoxaluria and hypocitraturia，the rate of hypercalciuria and hyperoxaluria of males is higher than females.

Urinary stone Calcium oxalate 24-hour urine analysis

浙江省中医药科学研究基金（2011ZA036）

310006 浙江中医药大学第二临床医学院（张彬 张高岳

颜俊峰）

310006 浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科（吕伯东）*通信作者