合并感染的糖尿病住院患者抗菌药物应用情况分析

徐小芳，康园超，朱春黎，刘敏

(上海市第二人民医院，上海200011)



合并感染的糖尿病住院患者抗菌药物应用情况分析

徐小芳，康园超，朱春黎，刘敏

(上海市第二人民医院，上海200011)

目的观察合并感染的糖尿病住院患者抗菌药物的使用情况并进行分析。方法 将住院治疗的138例合并感染的2型糖尿病患者纳入研究。收集纳入患者抗菌药物的用药指征、药物种类和级别、给药途径、用药时间等资料。参考《抗菌药物临床应用指导原则》及抗菌药物的抗菌谱、药效学、药代动力学特点等，评估抗菌药物使用的合理性。结果 138例患者中，用药前有明确指征者119例(86.23%)；用药前无明确指征者19例(13.77%)。多数患者使用1种(52.90%)或2种(27.54%)抗菌药物进行抗感染治疗。应用非限制使用级抗菌药物8例，特殊使用级抗菌药物7例。本组抗菌药物使用频次最多的是第三代头孢菌素，其次是第二代头孢菌素和喹诺酮类药物。138例多为单独用药(72.46%)或二联用药(26.81%)，其中二联用药使用频次最高的是头孢菌素类和喹诺酮类二联用药(62.00%)。少数患者在抗感染治疗过程中曾调整药物品种(1～3次)。抗菌药物使用时间在2～30 d结论 对于合并感染的糖尿病住院患者，主要用药为二、三代头孢菌素，最常用的二联用药方式为头孢菌素类联合喹诺酮类药物；在此类患者治疗中存在抗菌药物使用不合理问题，包括无指征用药、药物选择不合理、特殊使用级抗菌药物使用不规范等。

糖尿病；糖尿病合并症；感染；抗菌药物；住院患者

糖尿病患者由于糖、蛋白质、脂质代谢紊乱导致免疫功能降低，有利于细菌的入侵和繁殖，容易并发各种感染，血糖控制差的患者合并感染更为常见[1～3]。感染可加重糖尿病患者的糖代谢紊乱，还会诱发酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷。感染导致难以控制的高血糖、高血糖状态使感染容易发生或进一步加重感染，形成恶性循环，导致糖尿病患者病死率增高[4～6]。及时、有效的抗感染治疗可缩短患者住院时间，减少费用支出，加快血糖达标进程，提高患者的生存质量。正确合理应用抗菌药物、尽快治愈感染是糖尿病患者血糖控制达标的关键条件。因此，我们统计了2014年3月～2015年6月合并感染的糖尿病住院患者的抗菌药物使用情况并进行分析，为此类患者抗菌药物合理使用提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象合并感染的2型糖尿病住院患者138例，男60例、女78例，年龄48～94(75.2±11.3)岁。住院时间3～60(25.3±9.6)d。138例中，明确感染诊断129例，包括单独肺部感染111例、单独泌尿系统感染7例、肺部和泌尿系统感染4例、伤口感染7例(其中足部5例、臀部2例)、胃肠道感染1例。糖尿病诊断标准参照1999年WHO糖尿病诊断标准：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2h PG)≥11.1 mmol/L)。相关部位感染诊断标准参照各部位感染的诊疗指南。

1.2资料收集方法收集纳入患者抗菌药物的用药指征、药物种类和级别、给药途径、用药时间等资料。参考《抗菌药物临床应用指导原则》及抗菌药物的抗菌谱、药效学、药代动力学特点等，评估抗菌药物使用的合理性。

1.3统计学方法采用SPSS21.0软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1抗菌药物应用指征138例中，用药前有明确指征(发热；白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；胸部X线或CT检查诊断为肺部感染)者119例(86.23%)；仅凭经验应用或预防性用药者19例(13.77%)。

2.2抗菌药物种类、级别和给药途径使用1种抗菌药物进行抗感染治疗73例(52.90%)，使用2种抗菌药物38例(27.54%)，使用3种抗菌药物16例(11.59%)，使用4种抗菌药物8例(5.80%)。纳入对象平均使用抗菌药物品种数为1.76种，最多为5种(共3例患者)。应用非限制使用级抗菌药物8例，特殊使用级抗菌药物7例。138例中，抗菌药物使用频次最多的是第三代头孢菌素(其中头孢唑肟构成比为34.24%)，其次是第二代头孢菌素和喹诺酮类药物，三类药物构成比之和为66.54%。具体抗菌药物使用频次及构成比见表1。本组口服给药治疗9例，其余均为静脉给药。

表1　138例患者抗菌药物使用频次及其构成比

2.3抗菌药物联合使用及品种更替情况138例中，单药应用100例(72.46%)，二联用药37例(26.81%)，三联用药1例(0.72%)。抗感染治疗过程中，抗菌药物品种调整1次者34例(24.64%)，调整2次者10例(7.25%)，品种调整3次者5例(3.62%)。采用二联用药的37例中，联合用药频次共50个，涉及7大类抗菌药物、共8种组合，使用频次最高的是头孢菌素类和喹诺酮类二联用药，共31个频次(62.00%)；其次是头孢菌素类和大环内酯类二联用药，共6个频次(12.00%)；头孢菌素类和硝基咪唑类、喹诺酮类和大环内酯类、喹诺酮类和碳青霉烯类二联用药各有3个频次(6.00%)；头霉素类和大环内酯类二联用药共2个频次(4.00%)；喹诺酮类和头霉素类、喹诺酮类和β内酰胺酶抑制剂复合制剂二联用药各有1个频次(2.00%)。二联用药涉及15个抗菌药物品种，使用频次排序依次为头孢菌素类药物(38次)、喹诺酮类药物(35次)、大环内酯类药物(11次)，其中头孢菌素类药物以头孢唑肟(25.53%)和头孢替安(8.51%)为主，喹诺酮类则由左氧氟沙星(20.21%)和帕珠沙星(17.02%)构成，大环内酯类药物以阿奇霉素(10.64%)为主。具体情况见表2。

表2　138例患者二联用药抗菌药物使用频次及其构成比

2.4抗菌药物应用时间138例中，抗菌药物使用时间为2～30(13.3±6.4)d。其中用药8～14 d 58例(42.03%)，用药15～21 d有39例(28.26%)，用药2～7 d有26例(18.84%)，用药22～30 d有15例(10.87%)。

3　讨论

3.1抗菌药物用药指征纳入患者抗菌药物的应用多数参考体征、影像学检查、血尿常规等结果，但仍有13.77%的病例用药时没有明显指征，特别是2例明确诊断为上呼吸道感染的患者同时口服头孢克洛和甲硝唑。抗菌药物的无适应证使用极易引起细菌耐药菌株的产生，也增加了药品不良反应的发生率，故临床中应避免无指征使用抗菌药物。

3.2抗菌药物使用种类抗菌药物使用频次及构成比结果显示，我院住院糖尿病合并感染患者用药频次较高的是头孢菌素类(二、三代)和喹诺酮类。二三代头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效好、毒性低、过敏反应较少、耐青霉素酶等优点[7]。喹诺酮类对多种革兰阴性菌有很好的抗菌作用，与许多常用抗菌药物间无交叉耐药性，具有强大的抗菌活性和良好的生物利用度[7]。二代头孢菌素类药物头孢替安和头孢呋辛具有相似的抗菌谱，但头孢替安的价格明显高于头孢呋辛，本次调查结果显示，我院临床医师应用较多的是头孢替安，并未较好遵循药物治疗经济性的原则。

3.3抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用的目的是利用药物间的协同作用减少用药剂量并提高疗效，减少和降低药物毒性及不良反应，延迟、减少细菌耐药性的产生。本次调查显示，我院抗菌药物使用以单一用药为主，占72.46%，二联用药占26.81%，三联用药仅1例。近年研究表明，新大环内酯类药物影响细菌的主动外排系统，可以使β-内酰胺类抗菌药物在细菌体内保持较高浓度。美国胸科协会(ATS)的《社区获得性肺炎救治指南》[8]建议，对需要住院的社区获得性肺炎患者在使用头孢二代、三代的同时使用新大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素。国内研究[9,10]也得出类似结论。头孢菌素类药物通过与细菌细胞膜上的靶位蛋白(PBPs)结合，使细菌不能维持正常形态和分裂繁殖功能而起到杀菌作用[11]。喹诺酮类药物主要通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶的活性，阻断细菌DNA转录、复制，导致DNA合成受阻，从而达到杀灭细菌的作用[12]。这两类药物作用机制不同，联合应用能起到多靶点协同杀菌的目的，从而提高抗菌活性，同时也能减少耐药菌的产生。本次调查显示，我院抗菌药物二联应用的组合基本是合理的。

3.4抗菌药物调整情况抗感染治疗过程中调整抗菌药物是为了取得更好的治疗效果，频繁更换抗菌药物将影响疗效，更易引起细菌耐药。所以调整抗菌药物应有明确指征和药敏试验结果，在患者病历中也必须记录更换的原因和理由。本次调查发现，有34.06%的患者抗感染治疗的过程中进行了抗菌药物调整。有1例抗菌药物使用2 d后进行了调整，说明抗菌药物调整方案比较谨慎，符合规范。

3.5抗菌药物治疗用药疗程根据《抗菌药物临床应用指导原则》，治疗性应用抗菌药物一般应用至体温恢复正常、症状消退后72～96 h，而调查发现我院部分病例抗菌药物使用时间过长，单一品种最长使用27 d，调整抗菌药物者最长用药时间为30 d。文献[13,14]报道，抗菌药物治疗时间与耐药性产生风险之间存在线性相关关系。长期大量使用广谱抗菌药物易导致敏感菌被杀灭，耐药菌大量繁殖，易发生二重感染。

此外，本次调查结果还显示，138例患者抗感染药物的选择以限制使用类药物为主，用药基本合理，但发现4例涉及特殊使用级抗菌药物者缺少相应的药敏试验报告，属于不符合医院抗菌药物分级管理制度的用药。结合上述结果，我们认为，对于合并感染的糖尿病患者，二、三代头孢菌素为主要治疗用药，头孢菌素类联合喹诺酮类药物最常用的二联用药方式；存在抗菌药物使用不合理问题，包括无指征用药、药物选择不合理、特殊使用级抗菌药物使用不规范等。为合理应用抗菌药物，提高细菌性感染的治疗水平，减轻药物的毒副作用，减少患者的药品费用支出，减缓细菌耐药性的上升速度，临床医师应加强学习，不断提高抗菌药物合理应用的相关知识，药剂科和相关职能部门必须加强监管，同达到安全、有效、合理使用抗菌药物的目的[15]。

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上海市黄浦区卫生系统优秀学科带头人培养计划资助项目。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.017

R587.1

B

1002-266X(2016)31-0055-03

2016-07-12)