长期照护，何为长期？

吕国营 周万里

长期照护，何为长期？

吕国营 周万里

对于长期护理（Long-Term Care，国际上简称LTC）中的“长期”，人们往往误以为是一个时间概念，持续时间长就是长期，持续时间短就是短期。美国健康保险协会（1997）把长期护理定义为，在较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（如老年痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（即功能性损伤）的人提供的照护，就有这种误导作用。类似地，国内学者也常常把注意力集中在护理持续时间的长短上，甚至给出了具体的时间标准，如长期护理中的“长期”至少应该在6个月以上。纠结于护理时间的长短，就犯了“顾名思义”的错误。其实，持续时间长未必就是长期，持续时间短未必就是短期。为了便于理解，不妨看看厂商理论中的长期和短期。

一、长期与短期

在厂商理论中，区分长期和短期非常重要。就长期成本和短期成本而言，长期和短期是一个时间概念吗？显然不是。它强调的是厂商可以调整多少种生产要素。如果仅有一种生产要素可以调整而其他生产要素不能调整则为短期，如果全部生产要素都可以调整则为长期。或者说，如果厂商只能调整少数生产要素则为短期，如果厂商能够调整多种生产要素则为长期。

在生产函数中，如果考虑技术进步则为长期，如果不考虑技术进步则为短期。当我们说一个企业通过引进新技术降低了成本，指的就是长期成本；当我们说假定技术条件不变，就变成了短期问题。

例如，土地、厂房、机器设备不变，技术不变，只是原材料投入发生变化，则为短期；如果企业采取新技术，购买机器设备来代替人工，则为长期。从表象看，调整更多的生产要素一般需要更长的时间，这就可能导致一种误解，把厂商理论中的长期和短期误解为时间概念。

长期护理中的“长期”同样不是一个时间概念。与长期护理相对应的不是短期护理，而是医疗护理。医疗护理是发生在医疗活动中的护理，是医疗活动的重要组成部分，以手术为例，医疗护理是手术的重要配套措施，护士是医疗团队的重要成员；医生和护士不分家，统称医护人员；医疗和护理不分家，统称医护。医疗护理一般随着医疗活动的发生而发生，也随着医疗活动的结束而结束；如果医疗过程很长，医疗护理时间也就很长；甚至医疗活动结束之后，医疗康复过程中还需要较长时间的医疗护理，但是要注意，这里的医疗护理是有疗效的，护士在很大程度上起着医生的作用。

医疗护理时间再长也是医疗护理，长期护理时间再短也是长期护理。对于一些疑难重症，与医疗过程相伴随的医疗护理可能持续数月，甚至超过1年；而高龄老人接受的长期护理则可能持续时间很短，甚至只有几天时间老人就去世了。

医疗护理和长期护理的本质区别，不是在于护理持续时间的长短，而是在于可逆与不可逆。如果应对的问题是可逆的，也就是说，医疗干预是有效的，相应的护理就是医疗护理；如果应对的问题是不可逆的，医疗干预是无效的，相应的护理就是长期护理；如果应对的问题是不可逆的，但是医疗干预可以缓解症状或者延缓恶化进程，也就是说，医疗干预具有一定的有效性，往往也需要医疗护理。

二、可逆与不可逆

一些疾病，通过医疗干预，患者可以恢复到患病之前的健康状态，这就是所谓的可逆，不少急性病都是可逆的。还有一些疾病，现有的医疗手段虽然不能逆转其发展方向，但是可以有效缓解疾病的恶化，不少慢性病都属于这种情况，例如肝硬化。狭义的可逆仅指前一种情况，广义的可逆也包括后一种情况。

是否可逆涉及到两大问题。一是病与非病。首先要分清哪些是疾病，哪些不是疾病，因为只有疾病才谈得上可逆，那些属于自然规律的衰老就不是疾病，自然是不可逆的。二是现有医疗技术水平。可逆性意味着现有医疗技术的有效性，随着医疗技术的进步，现在不可逆的问题将来可能是可逆的。

不可逆性广泛存在，也很容易理解。人的年龄就是不可逆的。人的生命进程是不可逆的，到了一定年龄，头发就会变白，并且白发越来越多；随着年龄的增长，头发只能越来越稀少，不可能越来越茂密；随着年龄增长，眼睛老花只能加剧；随着年龄增加，所有器官的功能都在衰退。这都是自然规律，是正常的生理现象而非疾病，医疗干预无能为力。当然，如果是少白头，则是可逆的，能够通过医疗干预解决问题。

伴随着老龄化进程，人均寿命越来越高，老年疾病问题日益突出。老年疾病的概念很模糊，疾病与衰老交织在一起，很容易混淆。老年人的失能失智看似疾病，实则是现有的医疗技术无能为力的一种自然进程。通向生命终点的道路有两条，一条是坦途，无疾而终是最好的结局；另一条则布满荆棘，伴随着漫长的失能失智，医疗手段束手无策。这两条道路都是单向的，指向生命的终点，不可逆转。同时，在这个不可逆转的进程中，不时发生可以逆转的疾病，诸如伤风感冒之类，现有医疗技术行之有效。

虽然衰老与疾病交织在一起，但是，随着渐渐步入高龄，二者地位逐渐变化。随着年龄的增加，衰老带来的问题越来越突出，长期护理越来越重要；与此同时，医疗干预的有效性越来越弱，医疗和医疗护理的作用逐步消退。

如果用0代表完全不可逆，用1代表完全可逆，则大量的健康问题处于区间0～1之间。越接近于0，长期护理手段越有效；越接近于1，医疗手段越有效。高龄老人的失能失智就处于区间的左端，医疗干预基本无效，需要的是长期护理。不同种类的慢性病处于区间之中的某个偏右的位置。那些完全可以治愈的急性病，例如急性阑尾炎，处于区间的右端，医疗手段完全有效。

可逆性意味着医疗手段的有效性，可逆性越强医疗手段越有效，反之，则医疗手段效果越弱。理解这一点，对于合理配置医疗资源和长期护理资源至关重要。

三、医疗资源与长期护理资源的精准配置

“健康中国”建设已经提升为国家战略。近期，习近平总书记强调的大健康理念，对于推进健康中国建设具有重要的指导意义。所谓大健康，就是要广义地看待健康，尤其是不能把医疗与健康划等号，因为，健康不仅与医疗有关，还与生活方式、饮食习惯、生活环境、工作环境等因素有关，并且这些因素对健康的影响远比医疗更为重要，这在健康经济学中已经成为共识。打个比方，一辆汽车的健康状况，取决于驾驶员的驾驶习惯、谨慎程度和驾驶技术，取决于经常行驶的路况，取决于汽油的质量，事故之后的维修决非影响汽车健康状况的唯一因素，甚至不是重要因素。

正确认识影响健康的各种因素及其重要程度，对于合理配置包括医疗资源在内的各种资源，最大效率地促进人民健康，具有重要意义。医疗资源是昂贵的，医生是通过大量人力资本投资培养出来的，专业护士的培养也需要大量的人力资本投资；药品的研发和生产，医疗器械的研发和生产都需要巨额的投入。如果把昂贵的医疗资源配置在医疗无效的地方，岂不是严重的浪费？可惜的是，这种浪费每天都在发生。

对于高龄老人和失能失智老人，医疗手段在生命的自然规律面前显得无能为力。然而，大量的医疗资源源源不断地配置在这些方面，既增加了“患者”的负担，又增加了“患者”的痛苦，可谓花钱买罪受，这是典型的资源错配。其实，他们需要的是临终关怀而不是突击抢救，是长期护理而不是医疗护理。对他们而言，重要的是，通过长期护理维持生活质量和生命质量。

老年人失能，尤其是高龄老人的失能，与年轻人的失能有很大的差别。年轻人的失能可能会恢复，存在可逆性；而高龄老人的失能则几乎是不可逆的。因此，对于失能的高龄老人，需要的是长期护理；而对于失能的年轻人，则医疗和医疗护理作用更大。

相对于医疗和医疗护理而言，长期护理成本较低。一是长期护理技术含量较低，二是长期护理人员培养周期较短，人力资本投入较低。用长期护理替代医疗和医疗护理，以解决高龄老人、失能失智老人的不可逆问题，成本低，效果好。

长期护理归根结蒂是用来提高老年人生活质量和生命质量的，不是用来治愈疾病的，这种作用是医疗和医疗护理无法取代的。只有正确区分可逆和不可逆，才能精准配置医疗资源、医疗护理资源和长期护理资源，避免医疗的越位和长期护理的缺位，实现“该医疗的归医疗，该长护的归长护”。

四、长期护理保险与医疗保险的边界

区分长期护理与医疗护理，区分可逆与不可逆，以及区分老年人失能和年轻人失能，对于建立长期护理保险制度具有重要意义。这涉及到如何确定长期护理保险的功能和覆盖范围，涉及到长期护理保险和医疗保险的边界划分及其分工。

保险，不论是商业保险还是社会保险，其逻辑起点都是不确定性。如果说医疗保险的逻辑起点是疾病发生的不确定性以及相关医疗费用的不确定性，那么，长期护理保险的逻辑起点则是老年人失能失智的不确定性以及相关长期护理费用的不确定性。相关长护费用既受长护等级的影响又受长护持续时间的影响。长期护理的持续时间具有不确定性，可长可短，因为，失能失智之后何时生命终结是不确定的。这再次证明，长期护理中的“长期”不是一个时间概念。

为何不少国家都有长期护理保险而没有单独的医疗护理保险？这种现象表明：医疗护理是医疗不可分割的一部分，医疗保险自然覆盖医疗护理；长期护理则是与医疗迥然不同的项目。

然而，青岛的长期护理保险实践仿佛要告诉人们，长期护理和医疗有瓜葛。2012年7月，青岛颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构来进行筹资，将医疗保险的参保人作为长期护理保险制度的保障对象。

这种做法具有一定的合理性。由于未能区分可逆和不可逆，各地的基本医疗保险实际上覆盖了医疗干预无效的领域，并且价格非常昂贵，浪费了大量的医疗资源。从医保基金中划出一部分，建立长期护理保险，用长期护理的方法解决不可逆的长期护理问题，减少了医疗资源的无效利用，减轻了医保基金的压力。

假若基本医疗保险是纯粹的医疗保险，没有覆盖医疗手段无效的领域，那么，还有理由从医疗保险基金中划出一块来建立长期护理保险吗？答案是否定的。

推广青岛的做法一定要慎重。第一，从学理上讲，医疗与长期护理泾渭分明，应该亲兄弟明算账。如果长期护理保险的筹资是从医疗保险基金中划拨的，长期护理保险很容易被误解是医疗保险的一部分。第二，对于医疗保险基金紧张的地区，是不可能再划出一块来建立长期护理保险的。

长期护理和医疗之间虽然有明确的界限，并不是说一旦享受了医疗保险，就不能享受长期护理保险了。在享受长期护理保险的过程中，老年人也有可能生病，比如说患上了急性病阑尾炎，围绕阑尾炎的护理就是医疗护理而不是长期护理。享受长期护理保险的人不排除同时享受医疗保险。长期护理保险和医疗保险应该相互独立，各司其职，否则就没有必要建立一个长期护理保险制度。

（作者单位：中南财经政法大学）

1. 陈杰：《社区照顾在老年人长期照顾中的作用》，http://www.cnss.cn//2005-07-26。

2. 陈杰：《日本的护理保险及其启示》，《市场与人口分析》，2002年第2期。

3. 荆涛：《建立适合中国国情的长期护理保险制度模式》，《保险研究》，2010年第4期。

4. 戴卫东：《国外长期护理保险制度：分析、评价及启示》，《人口与发展》， 2011年第5期。

5. 侯立平：《发达国家（地区）的老龄人口长期护理体系及其启示》，《城市问题》，2012年第1期。

6. WHO. Home-based and long-term care， report of WHO study group ［R］. WHO Technical Report Series 899. Geneva:World Health Organization，2000.