长期照护保障制度的三个层次与整体性

北京义德社会工作发展中心课题组 执笔 /唐 钧

长期照护保障制度的三个层次与整体性

北京义德社会工作发展中心课题组 执笔 /唐 钧

最近，在中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行的第三十二次集体学习会上，习近平总书记指出，要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。“长期照护保障制度”是一个新的提法，如何理解这个新概念？作为一种新的社会保障制度又如何在中国得以实施？我们试图就此提出一条可行和可操作的政策思路：

一.建立失能老人长期照护保障制度的理论基础

我们的探讨还是从保障理论和国际经验开始：近年来，中央领导在社会保障方面一直强调“保基本，托底线，救急难”，这一提法与国际潮流是非常吻合的。2012年国际劳工组织通过了《关于国家社会保护底限的建议书》，与60年前出台的《社会保障（最低标准）公约》相比，2012年的《建议书》要低调得多。1952年的《公约》为国际劳工组织成员国勾画出一幅构建完整的社会保障体系的宏伟蓝图。但是，时至今日，建立了符合国际劳工组织标准的社会保障体系成员国实际上只有30%，真正受到社会保障制度庇护的劳动者及其家庭更是不到20%，而大多数国家只有支离破碎的很少几个社会保障项目。因此，上个世纪90年代以来，一个新的概念“社会保护”正在崛起，并且已有取代社会保障的趋势。［1］社会保护，尤其是社会保护底限，更强调的是对弱势群体的保护，在制度建构上更突出多元性、整合性、灵活性和可选择性，而其主要手段是“社会转移”和“社会服务”。［2］

就长期照护保障的政策对象而言，无疑是失能老人，这已经成为国际共识。要强调一下：长期照护与长期护理不是一回事，后者一般是指医疗服务中的临床护理。一般被称为“失能”的状况至少由三种原因造成：其一是疾病，主要是慢性病；其二是认知障碍，即通常所谓的失智；其三是生理的和精神的机能丧失或衰退。所以，长期照护的既包括医疗护理，也包括生活照料，而且常常偏重于后者。

图1. 失能老人的三个层次

二.长期照护保障制度政策对象的界定和测量

首先，要对“失能老人”和“长期照护”给出操作性的定义：所谓失能老人，是指60岁及以上，用本土化的“日常生活活动能力量表”进行评估后认定的部分失能或完全失能的老人，因此需要长期照护。所谓长期照护制度是指对完全失能或部分失能的老人实施，同时包括日常生活照料和非治疗性的护理康复，目标是尽可能地保持老人的生活质量和独立、自主、参与、个人充实和人类尊严，在政府的资金投入和政策支持下，由机构、社区和家庭等多元化服务主体运作的社会服务制度。［3］

如何界定和测量老人是否“失能”，一般来说，在学术研究和实际工作中，现在通常都使用的“日常生活活动能力量表（ADL）”，包括基础性日常生活活动能力量表（BADL）和工具性日常生活活动能力量表（IADL）。用ADL来测量老人的失能程度，其结果又可以分为三个层次（见图1）。

（一）失能老人的三个层次和三个阶段

用动态的眼光看，也可以这样理解，即老人失能的严重程度，通常是由外及里逐渐发展的。一般来说，最初是丧失社会生活活动能力，继而是丧失基本生活活动能力，最后就是完全失能，包括失智。根据以上的分析，我们可以考虑用三种有差别的制度安排去满足这三类政策用户的需要。

另一方面，换个角度，也可以这么理解，三种有差别的制度安排，是为满足一个老人在失能的不同时期的不同需要。这一层意思很重要，因为一个人如果不是早逝或者猝死，他一定会依次走完这三个阶段，只是在每个阶段停留的时间不一样而已。这关乎我们设计的长期照护保险制度的正当性、公平性和合理性。

因此，本文提出的政策建议是：按习总书记的指示，针对三个层次的老人可以设计三项有差别的长期照护保障制度，即以全国统筹的社会保险来满足完全失能老人的需要，以地方负责的社会服务加上社会保险、社会福利、社会救助来满足丧失基本生活活动能力的老人的需要，以保险公司运营的商业保险来满足丧失社会生活活动能力的老人的需要。就目前的经济实力和失能的严重程度而言，满足完全失能老人需要的全国统筹的社会保险制度是创建制度的重点。

（二）完全失能老人是全国性长期照护保障制度的重点

应该在国家层面创建社会保险性质的长期照护保险制度，集中力量着力解决问题最严重的核心层面的完全失能老人。因为这部分老人的日常生活处境是最艰难的，不但自己痛苦异常，而且会使得全家都不得安宁。对于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的时间是有规律可循的；同时，他们的生活需要是有限的和相对稳定的，最主要的就是24小时需要有人陪护。

完全失能老人的辨识标准，是瘫痪在床、不认识亲人。这两条标准是从提供服务的角度出发的，可以很容易地通过观察来识别，因而在政策实施中不至于出错，也很难出现道德风险，所以更容易得到公众的理解。现在一些城市设计的失能标准、鉴别方法及工作程序过于偏向医学，看起来很科学，但不实用。用打分的方法操作起来相对复杂，而且容易引起歧义。

如果用BADL量表来测定完全失能老人，相关研究中都把6项日常生活活动能力指标有一项“做不了”就归为“失能老人”，这部分老人大概占老人总数的5%～6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了部分丧失基本生活能力的失能老人。如果将符合BADL量表中3项及以上指标的中度、重度失能的老人归为“完全失能”的话，综合学界各种研究，完全失能老人占老人总数的3%左右。［4］

换一个思路再来讨论完全失能的测量：很多研究都表明，在ADL量表中的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡这六项最基本的日常生活活动能力的丧失，其实对于每一位老人来说，还是有先来后到和轻重缓急之分的。一个最普遍的说法就是老年人“下肢运动功能丧失率明显高于上肢”，换个角度看问题，也可以理解为下肢功能的丧失要早于上肢。还有一个说法，“活动项目越是复杂，难度越大，其丧失率也越高”，这也可以理解为动作复杂难度大的日常生活活动能力的丧失要先于动作简单难度小的能力。［5］

按照以上的分析思路，如果以“生存质量”或“生命质量”为目标来进行判断，“不能自己洗澡”和“不能在室内行走”恐怕不能算是日常生活活动能力的最低的或最起码的标准。也就是说，这两项指标与前文中的界定“需要24小时陪护”并不相符。

所以，本文试图用“不能自己吃饭”“不能自己穿衣”“不能自己上下床”“不能自己上厕所”再建构一个最起码的日常生活活动能力的标准集合。根据这个思路，对相关数据库进行了再处理：先在数据库中查寻以上四种日常生活活动能力全丧失的调查样本并进行统计计算；然后将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻三种能力全丧失的并进行统计计算；然后再将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻两种能力全丧失的并进行统计计算；然后再将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻一种能力丧失的并进行统计计算。如果将符合一项及以上的算作“完全失能”的话，那么完全失能率为2.68%。如果谨慎一点的话，可以将其放大到3%。如前所述，这个数字与其他研究所获得的统计结果基本吻合。以3%的比重，按全国60岁及以上老人2.22亿计算，其规模大约在666万人。

（三）丧失基本生活能力的老人由地方政府负责

第二个层面的部分失能老人，即丧失基本生活能力的老人。如前所述，若以ADL量表中六项日常生活活动能力指标有一项“做不了”就标识为“失能老人”，大概要占老人总数的5%～6%。为谨慎起见，我们将其所占比重确定为6%。这里所说的失能老人，既包括完全失能老人，也包括部分失能老人，即丧失基本生活能力的老人。如果拿失能老人的比例6%减去完全失能老人3%，部分失能老人也是3%，其规模也是660万人。

丧失基本生活能力的老人并不需要24小时有人陪护，他们除了需要解决吃饭的问题之外，还需要解决洗澡和外出活动的问题。对于为这部分老人提供长期照护服务所需的资金，可以把筹资任务交给地方政府。具体的筹资金额让各地根据本地部分失能老人的规模以及为满足他们的需要而提供的服务项目进行成本核算后再作预算。对于这一层次的老人，国家只规定低限。前文所列举的是最基本的服务，地方政府可以根据老人需要和区县的财力及老人个人的支付能力再加以扩充。

筹资的方式可以用社会保险的方式，可在国家财政筹措长期照护保险费用时，地方政府加上自己的一块；也可以设立专门的筹资渠道，实行专账专用；还可以考虑用财政补贴或社会救助的方式。当然，用志愿服务来解决其中的一部分问题，也是值得称道的。这一层次，最基本的原则是“可选择”，国家规定低限，地方政府做完规定动作后还允许有自选动作。理由是，老人的服务需求超出基本层面后，其不确定性也相应增加，因此可以允许地方根据需要和财力作出选择。

（四）丧失社会活动能力的老人可以商业保险应对

对于第三个层面的“部分失能老人”，即以工具性日常生活活动能力量表测定的丧失社会生活活动能力的老人，对他们的服务可以由地方政府制定服务菜单，让老人自己根据需要来选定。

有学者综合了诸多相关研究成果进行分析后得出的结论是中国老人的总失能率10.48%～13.31%，［6］中国老龄科学研究中心报告的失能率是19.0%。［7］据此，我们估算失能老人占老年人总数的比重大概在10%～20%。如果除去第一层次和第二层次的老人，其余的部分即第三层次的老人，或者说是丧失社会生活活动能力的老人，其比重应该在5%～15%。以此计算，人数应该是1110万～3330万人。

如IADL量表所示，这部分老人的需要包括使用交通工具、购物、做家务、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣。大多数老人可能需要的是一星期提供若干次，每次若干小时的照护服务，当然也可以有与老人同住以便随时提供的照护服务。这与我们常说的小时工或保姆提供的“家政服务”不同，主要是必须由通过“居家老年服务”专业培训的“照护工作员（服务员）”来提供。

由此而产生的服务成本，可以考虑用商业保险的方式来筹资给付。从社会保障理论的角度来看，这一层次的长期照护保险可算作基本保险之外的补充保险。与以上的政府负责的部分不同，保险公司向参保者给付的是现金而不是直接提供服务。即投保人每月投入多少，经过一段时间，譬如5～10年的积累，再每月给付多少。保险产品可以设若干档次，多交多得，让投保人自选。这比较符合商业保险的一般规律，做起来应该没有困难。

三.长期照护保障制度的三个层次是一个整体

以上，我们分别阐述了长期照护需要的三个层次，以及针对这三个层次设立的三项长期照护保险。如果把长期照护需要的三个层次看成是一个老人从部分失能到完全失能的三个阶段，那么从老人的生命历程看，则是由外及里，由丧失社会活动能力到丧失基本生活自理能力，最后发展到完全失能。所以，长期照护保险三个层次的制度设计，与老年人的失能状态是同步的。

首先，在老人的社会活动能力趋弱时，由商业保险来满足老人的服务需求。因为在这一层次，服务需求的不确定性最大，家庭可以给予老人的支持也较大，因此老人的自主选择的弹性最大，这与商业保险的市场选择特点更为契合。

图2. 长期照护保障制度的三个层次及整体性

当老人的日常生活活动能力的丧失进入第二阶段时，就设计由地方和基层政府负责的服务体系和筹资体系（包括社会保险、社会服务和社会救助）有针对性地满足老人的特殊需求，如洗澡、外出活动，等等。因为在这一层次，服务需求的确定性增加，并趋于多元化，但还没有到须臾不可或缺的地步。家庭能够发挥的作用受限，所以由更接地气的地方和基层政府来有针对性地处理为好。

当老人走到生命的最后阶段，就应该由国家来统一安排了。因为在这一层次，老年人需求的同质性和确定性很强且少有弹性，24小时陪护成为刚需。家庭能够发挥的照护能力较弱，尤其是在独生子女家庭和空巢家庭居多的地区更是如此。另一方面，从老人的经济能力看，全国企业退休人员的养老金2015年才月均2200元上下，到2016年恐怕也不可能超过2400元，而一个完全失能的老人入住老年服务机构至少每月要3000～6000元。所以，在制度安排上，以全国制定统一的长期照护保险政策为上。

但是，从制度创建的角度考虑，国家应该先抓重点，即完全失能老人的长期照护保险。如前所述，这部分老人最为痛苦，需要24小时不间断的照护，这就使得家庭中其他成员的负担，不论是经济负担，还是机会成本，都会加重。所以，这部分老人的长期照护需求，由规模经营的老年服务机构来满足更好。如果政府能够提供3000元的保险金，自己再从养老金中拿出2000～3000元，享受机构服务就能够实现了。

在制度创建时，政府和社会都没有经验，人民群众也没有相关体验，所以将享受长期照护保险金的政策用户控制在一定的规模中更为妥当。开始时，就是两种老人，瘫痪在床的和已经不认识亲人的。实施后，如果在资金上和管理上还有回旋的余地，再酌情扩大政策用户的范围，但一定要谨慎。

还需要强调的一点：当今的高龄老人，一般会有2个及以上子女，所以对社会服务的需求及意愿并不突出，同时，由于观念上传统保守，主要是表现在舍不得花钱，所以去老年服务机构的可能不如估计的那么多。因此，愿意在家中由家人来照顾，再加上必要的居家服务，也是可以的，但政府提供的保险金则要打一折扣，譬如八折，那就是2400元。扣除的部分，用于提供居家服务。

如果一方面从老人的生命历程和长期照护需要出发，一方面从政府和社会创立一项新的社会保险制度出发，并且对不同需要层次的老人作出既在保障待遇上有差别，但在动态的服务管理和资金提供上又有统一的安排，这就是本文所要表达的长期照护保障制度的统一性。

1. 2011年，国际劳工组织编写并出版了第一本《世界社会保障报告（2010—2011）》（中国劳动社会保障出版社2011年版）。到2015年出版第二本报告时，已经正式更名为《世界社会保护报告（2014—2015）》。

2. 唐钧：《社会保障和社会保护：政策理念的演进》，《社会科学》2014年第10期；唐钧：《社会保护的历史演进》，《社会科学》2015年第8期。

3. 唐钧：《失能老人护理补贴制度研究》，《江苏社会科学》2014年第2期。

4. 景跃军、 李元：《中国失能老年人构成及长期护理需求分析》，《人口学刊》2014年第2期。

5. 项建民、敖运忠：《对老年人日常生活活动功能影响因素的研究》，《中国体育大学学报》2004年第1期。

6. 中国老龄科学研究中心课题组：《全国城乡失能老年人状况研究》，《残疾人研究》2010年第2期。

7. 张文娟、魏蒙：《中国老年人的失能水平到底有多高？》，《人口研究》2015年第3期。