我国老年长期照护保障的模式选择和制度设计

梁 燕 梁 鸿 马志恒

我国老年长期照护保障的模式选择和制度设计

梁 燕 梁 鸿 马志恒

随着少子化和人均寿命的增加，我国的老龄化、高龄化程度加剧，导致与年龄密切相关的失能、失智人口急速增加，长期照护负担加重。另一方面，随着家庭结构的小型化、空巢化，传统的家庭照护难以为继。老年长期照护问题已成为亟待解决的社会问题。建立我国老年长期照护保障体系已被提上国家重要议事日程，本文就我国老年长期照护保障的模式选择和制度设计作一简要分析。

一、长期照护的界定

长期照护与国际上的“Longterm Care，LTC”相对应，由于长期照护的人群以老年人居多，加上各国语言习惯和翻译的差异，又被称为“长期护理/长期介护/长期照料/长期照顾”“老年护理/老年介护/老年照料/老年照顾”。虽然国际上长期照护的概念并没有统一，但较为一致的看法是：（1）从时间来看，长期照护应持续一段时间，如美国学者认为应超过3个月，台湾学者则倾向于认为6个月以上；（2）从内容来看，长期照护应既包括生活照顾，又包括医疗护理；（3）从对象来看，则取决于各国的制度设计，有的只针对老年人群，有的则涵盖所有年龄段。本文主要探讨我国为了应对人口老龄化带来的长期照护问题，因此文中称为“老年长期照护”。

二、我国老年长期照护保障的模式选择

国际上老年长期照护保障模式可以分为两大类：一是社会保险模式，该模式通过保险费筹集资金，以德、日、韩为代表；二是照护津贴模式，该模式主要以税收为基础。

我国应选择以长期照护社会保险为主体的老年长期照护保障模式，理由如下：第一，社会保险更能体现国家和个人及家庭的责任共担，这与我国子女赡养老人的文化传统相一致；第二，社会保险能兼顾效率和公平，且公共财政负担小；第三，从制度建设的路径依赖来看，我国已建立较为完善的医疗社会保险和养老社会保险制度，这有利于长期照护社会保险制度的顺利实施。

三、我国老年长期照护社会保险制度设计

（一）保险主体

保险责任主体应为地方政府，保险实际运作和管理主体应为各地人力资源和社会保障局。理由在于：第一，我国各省市社会、经济发展水平存在较大差异，由地方政府负责有更大的灵活性和主动权，更能因地制宜。第二，地方政府作为责任主体，更能协调和调动各方资源，这是单靠地方人力资源和社会保障局所不能比拟的。由于长期照护保险需要实物给付，而长期照护服务的供给主体需要依托民政和卫生等部门，因此跨部门的资源整合尤为重要。这也是长期照护保险不同于医疗保险或养老保险的地方。第三，长期照护保险的实际运作和管理由各地人力资源和社会保障局负责，方便与已有社会保障制度衔接，能从社会保障体系的战略高度通盘考量。

（二）筹资方式

筹资方面，应坚持个人、家庭、社会、国家共担的原则。首先，资金筹集应多元化。从业人员可由雇主、雇员本人、国家共同出资；退休人员可从养老金中扣除一定比例；无业人员可由家庭或个人自行缴费和国家补贴相结合；经济困难等需要救助者经审核后由国家补贴；慈善机构、社会组织捐款等也可成为资金的筹集来源。第二，资金筹集应具有强制性。长期照护社会保险具有大数法则、风险共担的特点，为避免出现逆向选择，导致风险大的人选择加入、风险小的人拒绝加入，需要强制筹资。第三，筹资水平应有所差异。作为一项制度性社会政策，长期照护社会保险具有再分配的特点，例如日本从业人员的缴费比例略高于退休人员，韩国低收入者可以减少50%的缴费比例。第四，筹资的管理方面可探索统账结合的模式，鼓励个人账户购买商业长期护理保险。这样可以为商业长期护理保险的发展提供有利环境，而社会保险承担基本保障，从而形成多层次的保障体系。第五，筹资对象和给付对象要综合考量，既要权利与义务对等，又要保证资金的平衡。现行的长期照护保险均采用现收现付制，本质上是代际支持，需要注意资金的可持续性。以日本为例，其将40～64岁的准老年人设为第2号保险人，目的是使筹资更充足，更好地支持65岁以上的第1号保险人，因为老年照护风险有明确的随年龄上升而增加的趋势，单靠65岁以上人群的筹资支持，其缴费率将会很高。但40～64岁的投保者如果因交通事故等意外导致有长期照护需求时能否享受呢？考虑到资金的平衡和制度设计的目的是为了应对老年照护问题，日本照护保险法规定，40～64岁保险人因交通事故等意外导致的长期照护需求不能享受给付，但因患某些特定的与老年相关的疾病导致长期照护需求时则可以享受；而65岁以上老人则不论哪种情况、符合认定条件时均可以享受。

（三）给付对象

国际上推行长期照护保险的国家在限定给付对象时，考虑的因素包括以下五个方面：（1）收入情况；（2）是否有照顾者；（3）年龄；（4）疾病；（5）失能程度。其中，失能程度是所有国家都会考虑的因素，而对其他因素的考虑各国不尽相同，例如以色列将收入情况作为受益资格的限定条件，规定“获得最高受益水平者其收入不得超过个人工资均值或夫妇工资均值的1.5倍”；荷兰将是否有家庭成员帮助作为受益资格的限定条件；日本和韩国规定了给付对象的年龄和疾病；而德国则不考虑年龄和疾病，针对所有人群。事实上，可以将上述五个要素作为各国在控制成本和满足需求之间寻求平衡的手段。需要注意的是，限定年龄的同时往往对非老年投保人群有老年相关疾病的限定，如前文所述，主要出于权利与义务对等和资金平衡的考虑。

我国在制度推行初期，建议将年龄和疾病作为限定条件，将给付对象限定为：通过评估认定；65岁以上人群或65岁以下的保险人患有与老年相关的疾病时。这与老年长期照护制度的目的相一致，也有利于成本的控制。

表. 国际长期照护评估认定体系分类

（四）评估体系

评估认定是长期照护保险制度的根本。梳理国际上长期照护评估认定体系，可以分为三类（见表）。一是以日本、韩国和中国台湾为代表的规则判定，该评估体系制定了一套判定规则。以日本为例，通过对3000～4000位老人日常行为动作的观察、调查，将所得数据通过统计学方法分析，与相应的等级相关联，形成一套约70个问题的判定规则。调查员经过1天左右的简单培训后，即可前往现场进行调查，只需进行70个问题的提问，将结果录入电脑，由电脑规则自动判定。该方法的好处在于，减少了培养专业评估员的时间和成本；同时减少了不同评估员之间的差异，有利于全国标准的统一。该体系的缺点在于，评估标准过于刚性，由于是基于统计方法得出的标准，对多数人适用，对个别人可能出现实际状况严重而判定结果反而轻的情况。日本将现场调查的规则判定称为“一次判定”，随后会有医生的简单判定和判定委员会审核的“二次判定”。总而言之，日本的判定体系是在老龄化快速发展和专业评估人员有限这一特定条件下的产物，目前经过约20年的运行，总体良好。二是以澳大利亚和德国为代表的专业人士判定，如德国的健康保险医事鉴定处派医生、护士等专业人士依据ADL和IADL进行判定，专业人士判定而非规则判定更能满足个体需求，这也与德国医生、护士资源相较日本更为充足有关。三是以北欧和荷兰为代表的无判定体系，以荷兰为例，由专业人士和政府代表组成评估团队进行认定，而没有专门的判定体系，符合条件的受益者通过认定后，会得到既定的一揽子服务计划，因此判定体系就不重要了。

我国目前也处于老龄化快速发展的阶段，需要尽快建立长期照护保险制度，此外，同样面临医生、护士短缺的情况，而培养专业评估员需要时间和成本，因此选择规则判定评估认定体系适合我国现有国情。

（五）给付方式

国际上长期照护的给付方式包括现金给付、实物给付、混合给付（现金+实物）。目前德国采取混合给付的方式，向家人等非正式照护者提供现金给付，费用为实物给付的一半，这既能减少基金支出，又能鼓励家庭照护，但缺点是照护质量难以保证，存在不提供服务的道德风险，此外会加重女性的照护负担。日本和韩国则以实物给付为主，附以少量现金给付，现金给付主要用于照护用具租借、购买等方面。

我国在制度建立初期应以实物给付为主，这有利于服务体系和基础设施的建设，制度完善以后可以考虑采取混合给付方式，尤其对于农村偏远地区，可尝试现金给付以保证服务可及性，但应建立相应的访视监管制度以保证服务质量。

（六）服务体系

服务体系主要包括人员队伍和服务递送两方面。

从人员队伍建设来看，国际上存在两种类型：一是由“照护人员队伍”和“护士队伍”两个独立梯队，前者主要从事生活照护，后者从事医疗护理，德国和日本均采用该类型，好处在于“照护人员队伍”的门槛低、培养周期短，能在短期内满足人力资源的需求，如日本的“介护福祉士”经过2年课程培训并通过考试，或者有3年工作经验并通过考试均可获得资格。二是其他国家采取的“照护者-助理护士-注册护士”梯队，该类型下照护人员有上升空间，但培养周期较长。我国在制度建立初期可采取德国和日本的两梯队模式，以迅速补充人力资源，随后可逐步打通两梯队之间的上升通道，为有资质的照护人员提供职业上升空间。

服务递送的目标是有效且高效，其核心是在尊重老年人意愿的基础上整合各方资源，制定有效的照护服务计划并提供有效率的服务。从功能上来讲，服务递送应实现“住房-医疗-护理-预防-生活协助”一体化；从架构上来讲，应实现“医疗系统-长期照护系统-养老系统”的贯通；从地点上来讲，应打通“居家-社区-机构”之间的转运通道，随时满足老年人需求的变化。要实现上述目标，需要建立两大中枢系统：一是照护管理者或个案管理者，其需要在整合老人、医生、护士、社会工作者、康复治疗师等各方意见的基础上，制定照护计划并协调实施；二是社区协调中心，该中心负责统筹社区内的各项活动，保证各项服务的有效递送。

四、其他政策建议

（一）建立中央-地方分权的试点机制

中央和地方政府实施分权化，鼓励各地方政府开展老年长期照护保险试点工作。中央政府设立“专家组”和“中央工作小组”，各试点地方政府设立“地方工作小组”。“专家组”和“中央工作小组”负责开展研究并对各试点“地方工作小组”进行指导、监督和评估。“地方工作小组”应由发改委、民政、卫生、人保、财政等相关部门人员组成，直接负责试点工作的协调和推进。

（二）探索公助-共助-互助-自助的“四助”模式

公助，包括公共设施的建设和政府救助；共助，主要包括长期照护保险，同时需要考虑与医疗保险、养老保险的衔接；互助，包括社区内的集体活动、邻里活动等，可采取积分、时间银行等多种方式鼓励健康状况良好的老年人开展互助，这既能使老年人获得价值感，又增加了服务资源；自助，包括老人和家庭成员的心理准备、自主选择、自行解决问题等。

（三）适时推出老年长期照护保险法

在充分试点和经验总结的基础上，国家层面应适时推出老年长期照护保险法，进一步规范权利和义务，使长期照护保险制度有法可依。

（作者单位：梁燕单位为复旦大学护理学院，梁鸿单位为复旦大学社会发展与公共政策学院，马志恒单位为安徽省政协办公厅）