建立混合型长期照护筹资制度促进养老服务的公平可及

房莉杰

建立混合型长期照护筹资制度促进养老服务的公平可及

房莉杰

引言

在当前中国，面对3300万失能人口，家庭无论在资源和服务能力上都不足以承担长期照护的责任，“社会化养老”已成为社会共识，国内无论学界还是政策实践领域，都认为政府应该承担长期照护的部分筹资责任。正因如此，针对失能老年人的“长期照护”从过去笼统的“养老”概念中脱离出来，作为一项独立制度受到关注。但国内对“长期照护筹资”的讨论却有所欠缺；一方面，全面介绍国外长期照护筹资制度的文献较少，且也仅限于简单介绍；另一方面，绝大多数国外长期照护筹资模式的介绍都聚焦于“长期照护保险”这一项筹资制度上，包括对德、日、韩的长期照护保险制度的介绍（周琛，2008；戴卫东，2011；伍江、陈海波，2012），论证在中国建立长照保险制度的必要性和可行性（王东进，2015；林珊珊，2013；耿晋娟、刘晋，2014；唐钧、冯凌，2015；赵曼、韩丽，2015）。这导致国内提到 “长期照护筹资”时，基本将其等同于“长期照护保险”。然而，无论是从已经建立起长期照护制度的发达国家经验，还是从目前我国部分城市的政策实践来看，“长照保险”都只是“长照筹资”的一部分而已。正因如此，本文将全面介绍经济合作与发展组织（简称OECD）国家的长期照护的筹资类型，并结合OECD国家的情况分析和评估我国的地区实践，提出我国未来建立公平、可及、可持续的长期照护制度的政策建议。

一、经济合作与发展组织国家长期照护筹资模式简介

根据OECD的定义，“长期照护”针对的是不能独立维持日常生活的失能者，由正式和非正式的照护者对他们提供长期的、持续的医疗和日常生活照料。此处的“医疗护理”和“日常生活照料”即是日益受到国内关注的“医养结合”。按照“政策对象资格”进行划分，OECD国家的长期照护筹资模式大致可以分为三大类：单一普惠型、补缺型以及混合型。再将“资金来源”这一因素纳入分析，这三大类又可以分为下述六个子类：

1. 以税收为基础的单一普惠型。即对所有失能者，根据失能程度提供补贴，而无论其收入多少，所有服务由一种制度覆盖，由税收支付公共筹资，如北欧国家。

2. 以社会保险为基础的单一普惠型。要么是独立的长期照护保险，如德国、日本、韩国、荷兰、卢森堡；要么是作为既有的社会医疗保险的一部分，如比利时。

3. 补缺型安全网模式。只有收入低于一定标准的失能者才能享受公共筹资，这类模式也是以税收作为筹资来源，比如美国和英格兰。

4. 由多种制度覆盖的普惠型。即尽管仍是普惠的，公共筹资仍只看失能程度，不看收入情况，但是并不是由单一制度覆盖，而是不同的服务由不同制度覆盖，比如医疗护理服务和生活照料服务两个体系各自独立运行，典型国家是以意大利和捷克为代表的部分南欧和东欧国家。

5. 累进制普惠模式。即尽管所有失能者都有资格享受税收为基础的公共筹资，但是收入越低可享受的公共补贴越高，这类国家包括澳大利亚、奥地利、法国、爱尔兰等。

6. 不同的服务内容采取不同的筹资原则，即部分服务采取普惠式，另一部分服务采取补缺式，如瑞士、新西兰、加拿大的部分省、西班牙等。

上述六个模式如图所示：

从OECD国家的情况来看，以社会保险为基础的筹资模式只有少数国家采用，因此远不能以“长照保险”代替“长照筹资”。不仅如此，长期照护筹资比医疗服务等其它社会服务的筹资更为复杂，这是因为长期照护涉及多项服务内容，尤其是医疗护理和生活照料之间有比较大的差异。在绝大多数国家，长期照护项目都是由医疗护理和社会服务两个体系的部分内容组成，它不仅要考虑失能者的实际需要，更要符合已有的相关服务的筹资原则，比如医疗筹资和社会服务筹资（WHO，2007）。因此由多项制度整合提供长期照护服务，甚至不同制度之间施行不同的筹资原则都有其合理性。事实上，在所有实施正式的长期照护制度的OECD国家中，只有美国和英格兰实行补缺安全网模式，以单一普惠制度（包括税收和保险）覆盖长期照护筹资的占三分之一，而其它的国家都是混合模式。

综上，以社会保险为基础的筹资模式只有少数国家采用，因此远不能以“长照保险”代替“长照筹资”。不仅如此，长期照护筹资比医疗服务等其它社会服务的筹资更为复杂。长期照护项目是由医疗护理和社会服务两个体系的部分内容组成，而两者之间有较大差异，因此长期照护的制度设计不仅要考虑失能者的实际需要，更要符合已有的相关服务的筹资原则，比如医疗筹资和社会服务筹资。因此由多项制度整合提供长期照护服务，甚至不同制度之间实行不同的筹资原则都有其合理性。事实上，在上述国家中，只有美国和英格兰实行补缺安全网模式，以单一普惠制度覆盖长期照护筹资的占三分之一，而大部分国家都是混合模式。

图. 经济合作与发展组织国家的长期照护公共筹资模式

二、中国目前长期照护筹资现状

从开展长期照护筹资试点的地区情况来看，并结合上述OECD国家的分类，目前我国已经开展的“长期照护筹资”实践主要可以分为三种方式：针对服务提供方的各种补贴、针对贫困人口的救济型补贴以及已有的医疗保险对长期照护的覆盖。其中第一种方式针对供方，后两种方式针对需方。

（一）供方补贴

就OECD国家的情况而言，尽管针对供方的筹资也在一定范围内存在，但是这类筹资占的比例非常小。但是供方筹资却是目前我国长照筹资的一项主要方式。

中央提出的 “居家为基础、社区为依托、机构为补充”，是中国养老服务体系建设的最基本的指导性原则。总的来说，政府对于养老机构和养老服务组织的资金支持主要集中在下述四个方面：一是开办补贴，二是日常运营补贴，三是对于部分从业人员的职业补贴，四是以“以奖代补”的形式发放奖励资金。在这些公共筹资的支持下，养老机构和服务组织发展迅速，从2006年到2014年，每千名65岁以上老人的床位数从18张增加到28.3张，已经接近每千名老人30张床位的目标；与此同时，各个地区也越来越重视社区居家养老服务的发展。

除了增量改革外，很多地方政府还利用供方补贴实现养老服务体系的规划。比如对养老机构采取多种针对性的补贴方式，旨在推动机构的标准化建设、鼓励更多的养老院接纳中重度失能老人、鼓励护理人员提高服务能力等。也就是说，作为支持能力建设的一种筹资方式，各地供方筹资体现了很强的“政府引导”特色，它已经超越了单纯鼓励养老机构发展的阶段，部分发达地区已经初步形成了以私立机构和公建民营机构为主、各类社区居家服务组织和养老机构多元化发展的养老服务体系。

（二）针对贫困人口的需方补贴针对农村“五保”和城市“三无”人群的救济型服务是中国传统的“社会化养老服务”内容。近几年来，中央文件中也多次强调要优先满足生活困难的失能老人的服务需要。因此保障“三无”和“五保”老人的养老服务需求成为各地的基本要求；除此之外，经济条件较好的地区在此基础上都将救济范围扩大，突破了过去的救济对象和救济标准，而正在向现代制度意义的“安全网”模式发展。

尽管如此，这些有相关政策实践的城市也只是处于“安全网”模式构建的初步阶段。这一方面反映在其保障水平较低，并没有达到“安全网”的标准；另一方面反映在其管理的精细化程度大大低于OECD国家，并没有将有限的资源按需求分配给最有需要的政策对象。

（三）医疗保险对部分医疗护理费用的报销

2008年，我国实现了医疗保障的人口全覆盖。在此基础上，2010年以来，部分沿海发达地区开始试点用医疗保险报销机构医疗护理的费用，而青岛市和南通市更是在医疗保险中划出一部分，设立了半独立的“长期医疗护理保险”。

这类保险筹资的主要特点包括：首先，其报销内容只包含医疗护理，主要针对重度失能老人，而不包括日常生活照料；其次，绝大部分报销都只针对具有医疗资质的养老机构、医院、护理院等，而不覆盖一般性的养老机构和社区居家养老；再次，由于不同医疗保险的待遇差异，长期照护的报销额度在退休职工和居民之间、城乡人口之间都存在较大差异，但是随着城乡医保的融合，城乡居民之间的差异在缩小；最后，尽管采取保险筹资的地区越来越多，但也只是集中在东部和东南部沿海的少数发达地区，中西部地区开展得较少。

三、对我国目前长期照护筹资的政策评估

应该说，这些有政策创新的地区，尤其是开展了针对需方补贴的地区，其长期照护的服务可及性、公平性等远好于一般地区，但是这些处于初步发展中的地区实践还是存在很多问题：

（一）服务可及性：中下等收入群体的服务可及性不足

过去十几年对于供方的投入极大促进了服务的提供，但是对于需方投入的不足却仍阻碍了中下等收入群体对服务的利用。

从机构养老来看，在医疗保险没有覆盖机构养老的地区，普遍存在的情况是，即使养老机构享受了各项政府补贴，其对失能老人的服务价格仍是高于当地职工平均退休工资，因此中低收入者不足以依靠自己的经济能力入住养老机构。

在医疗保险覆盖机构养老的地区，由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村新型合作医疗三大险种的报销比例依次下降，因此经常出现的情况是，城镇职工医保的参保者对机构养老的服务使用较多，而大多数城乡居民虽然享受了医保报销，仍不足以支付机构养老费用。

尽管低收入的失能者可以享受来自于民政部门的救济补贴，但是由于救济补贴只面向居家养老，而且标准非常低，因此对于低收入者（除了“三无”和“五保”人群）入住养老机构没有太大帮助。

再看社区居家养老，从我们调查的情况来看，即使救济补贴标准最高的上海，其最高补贴标准也只有每个月50小时，这些补贴只够购买打扫卫生等“家政”服务，而重度失能老人需要的却是持续的医疗和生活护理。因此现有的补贴在提高中低收入群体的居家养老服务可及性方面也是非常有限的。

（二）服务公平性：不同收入群体和医保覆盖人群的服务公平性欠缺

服务公平性的问题在很大程度上跟上述服务可及性的制度原因类似，这在机构养老方面的表现尤其明显。由于很大一部分公共筹资实际上流向了供方，而由于需方补贴不足，中低收入阶层支付不起机构养老服务，于是享受机构养老服务的大部分是中高收入群体，也就是说政府对供方的补贴间接流向了中高收入群体，这使得对于供方的公共筹资反而起到的是负向的收入调节作用，加剧了不公平程度。

尽管医疗保险的介入可以缩减这种不公平性，不过这也依赖于医疗保险本身的制度设计在多大程度上考虑了不同参保群体的公平性问题。就各地实践来看，基于目前的医疗保险制度设计，其能起到的缩减不公平性的作用是有限的。

（三）资金使用效率：居家养老和非正式家庭护理受到忽视

就OECD国家经验看，目前讨论比较多的提高资金使用效率的途径包括鼓励居家照护和非正式的家庭照护，以及对服务提供者实行恰当的激励。目前对公立养老机构的改革、政府有针对性地设计补贴项目和购买服务等，对于激励服务提供者提高效率有显著作用；但是针对需方的筹资设计却并没有对居家照护起到有效的鼓励作用，更不鼓励家庭非正式照护。

在居家照护方面，因为居家养老补贴是针对贫困人口的补缺型的，且数额较低，又不覆盖医疗护理；再随着普惠型的医疗保险对长期照护的支持和发展，而该制度又只针对有医疗资质的养老机构和医疗机构，那么这两项制度共同作用的结果必然是更加鼓励失能老人利用机构服务，而非居家服务。

再看对于非正式家庭照护的支持。目前国际上普遍认可的一个观点是，要承认家庭中全职照护者的社会经济价值，而不是把他们当作“志愿者”看待，因此会采取一些优惠政策鼓励家庭的非正式照护。比如采取优惠政策支持子女和老人同住；将现金直接支付给政策对象，让他们自主选择由家人还是专业机构提供服务；以及对非正式照护者提供喘息服务等支持性服务。但是中国的情况却是，即使对贫困者采取居家养老补贴的地区，也是以“服务券”的形式购买专业机构的服务，而不能支付给家人和保姆；而且对于鼓励子女照顾老人的优惠政策和支持性服务，基本没有地区将其列入考虑范围。

四、中国长照筹资的可能路径：混合型长期照护筹资模式

结合OECD国家的经验和我国的发展情况可以预见，随着供方服务能力的提高和服务体系的完善，我国未来的长期照护筹资将从供需双方筹资，转向需方为主。结合上文分析的针对需方的两类筹资可以发现，由于中国的社会服务是由民政部门负责，主要采取的是救济原则；而医疗服务主要是通过医疗保险筹资，由人力资源和社会保障部门主管。基于已有的相关制度框架和目前正在进行的地区实践，中国未来最可能走向的是“混合型的长期照护筹资模式”——医疗护理由普惠型的保险覆盖，而生活照顾则以税收为筹资渠道，至少目前先以补缺型安全网的形式起步。

针对上述提到的服务公平性、可及性，以及资金使用效率的问题，未来需要做出的改革包括：

从医疗护理保险筹资来看：不能完全遵循原有的三大医疗保险的报销标准，而是要提高不同参保群体的公平性，甚至跟已有的医疗保险的报销原则相反，要提高资金的针对性，使保险金向中低收入者倾斜，也就是说可以考虑“累进制”原则；此外，保险的报销范围需要突破养老机构，向社区日间照料中心和居家养老扩展。

就生活护理的救济补贴而言：即使是补缺模式，也强调“安全网”的基本功能，也就是说救济标准至少要满足救济对象的基本要求，因此其标准仍有待提高；为了鼓励家庭的非正式照护，相关的支持性政策应该予以考虑，比如由养老机构和社区服务组织提供喘息服务，而且也应该承认非正式照护者的社会经济价值，救济补贴从“服务券”改为“现金”形式，给服务对象更多选择权；尽管居家养老应该受到更多鼓励，但是对于不得不选择机构养老的低收入失能者，也应该得到足够的救济补贴。

（作者系中国社会科学院社会学所副研究员）

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