极低出生体质量儿PICC导管相关血流感染的危险因素及早期临床特点

于新颖，姜　红，范　玲

（中国医科大学附属盛京医院第一新生儿病房，沈阳110004）



极低出生体质量儿PICC导管相关血流感染的危险因素及早期临床特点

于新颖，姜红，范玲

（中国医科大学附属盛京医院第一新生儿病房，沈阳110004）

分析近3年我院新生儿重症监护室极低出生体质量儿经外周置入中心静脉导管（PICC）导管相关血流感染的发生率、病原学分布、危险因素及早期临床特点。胎龄小、出生体质量低、PICC置管日龄短、PICC总留置时间长及未预防性应用抗感染药物的极低出生体质量儿，如突然出现呼吸暂停或周期样呼吸、皮肤灰暗或花纹、喂养不耐受，应高度警惕PICC导管相关血流感染，尽早查明原因，必要时拔除PICC以控制血流感染。

极低出生体质量儿；经外周置入中心静脉导管；导管相关血流感染；护理

极低出生体质量儿（very low birth weight neonate，VLBWI）是指出生体质量＜1 500 g的新生儿，其中，体质量＜1 000 g称为超低出生体质量儿（extremely low birth weight neonate，ELBWI）。VLBWI胎龄小、体质量低、发育不成熟，各器官功能不完善，住院治疗期间需要长期静脉营养支持和静脉药物治疗。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）为VLBWI的药物治疗提供了理想的静脉通路［1-2］。但PICC作为一种有创操作，可能出现如导管堵塞、断裂、静脉炎和导管相关血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）等并发症。其中，CRBSI会明显延长住院时间，增加死亡风险，文献［3-4］报道新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）CRBSI的发生率为4.8～16.5/1 000导管日。确定VLBWI发生CRBSI的危险因素并识别其早期临床表现是VLBWI护理工作的重点。因此，本研究拟采用病例对照研究的方法分析VLBWI在PICC留置期间CRBSI的发生率和病原学分布、危险因素及早期临床特点，为进一步指导临床护理工作提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象

病例来源为我院2012年1月至2014年12月入住NICU的患儿，纳入标准为：出生体质量＜1 500 g的VLBWI（包括出生体质量＜1 000 g的ELBWI）；入院日龄≤24 h；在我院接受PICC穿刺术。排除标准：存在产前感染或感染风险者。研究者利用本院病例电子病历系统调取符合纳入及排除标准的532例患儿病案信息，将术后出现菌血症或真菌血症并有相应的临床表现，经微生物室培养血液样本阳性，伴或不伴PICC导管尖端培养阳性，除血管内导管外没有其他明确感染源的CRBSI的VLBWI共163例作为病例组；在未发生CRBSI的369例VLBWI中，抽样调取100例作为对照组。

CRBSI诊断标准：留置PICC者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，除导管外无其他明确的血行感染源，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌［5］。若仅有血液培养阳性而导管尖端培养阴性则为疑似CRBSI［6］。本研究中CRBSI包括确诊和疑似2种情况。

1.2研究方法

制定统一调查记录表，指定专人查阅电子病历，统一填写。分析内容包括患儿性别、胎龄、生产方式、出生体质量、PICC穿刺时间、导管保留时间、是否应用预防感染的药物、感染的临床表现及化验指标、病原菌分布等。

计算CRBSI发生率=感染人数/总置管时间（d）× 1 000‰。

1.3统计学分析

2　结果

2.1患儿的一般情况及CRBSI发生率

2012年1月至2014年12月，我院NICU留置PICC患儿共1 236例，总置管时间24 720 d，发生感染163例，感染率为6.59/1 000导管日，3年感染率有统计学差异（P=0.011），见表1。163例PICC相关血流感染病例中，确诊病例3例，疑似病例160例。死亡1例，放弃治疗18例，治愈144例。男86例，女77例。经阴道分娩56例，剖宫产106例，顺产1例；胎龄（29.99±2.01）周；出生体质量（1 179.83±216.04）g；PICC穿刺时间为生后（2.96±2.63）d；导管留置时间（19.11±7.89）d；经上肢静脉置管154例，经下肢静脉置管4例，经头皮血管置管5例。

2.2CRBSI病原菌分布

表1　2012-2014年PICC相关血流感染发生率统计

本次调查的163例患儿中，156例为单一病原菌感染，7例为双重感染。共分离出170株病原菌，检出时间为（0～59）d，平均（17.94±9.61）d。病原菌中革兰阳性菌17株（10.0%）；革兰阴性菌84株（49.4%）；真菌69株（40.6%）。引起CRBSI的主要病原菌依次为肺炎克雷伯杆菌、真菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、粪肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中以葡萄球菌为主，革兰阴性菌中以肺炎克雷伯杆菌为主。见表2。

表2　163例PICC相关血流感染患儿170株病原菌分布

2.3CRBSI危险因素分析

采用单因素分析方法对性别、胎龄、出生体质量、PICC穿刺部位、PICC置管时间、导管总留置时间、是否预防性应用抗感染药物、是否进行辅助机械通气8个相关因素进行分析，结果显示：胎龄、出生体质量、PICC置管日龄、PICC总留置时间及是否预防性应用抗感染药物是CRBSI可能的危险因素，见表3。

将单因素分析中有统计学意义的变量赋值后作自变量，对是否为发生CRBSI的危险因素进行多因素logistic回归分析，OR＞1为危险因素，OR＜1为保护因素。最后确定胎龄、出生体质量、PICC置管日龄、导管总留置时间及是否预防性应用抗感染药物是VLBWI发生PICC CRBSI的独立危险因素，见表4。

2.4CRBSI早期临床表现

本次调查的163例CRBSI患儿的早期临床表现中，发生呼吸暂停或周期样呼吸152例（93.3%），皮肤灰暗或花纹126例（77.3%），喂养不耐受111例（68.1%），心率增快96例（58.9%），体质量不增81例（49.7%），呼吸困难67例（41.1%），体温波动28例（17.2%），末梢循环差23例（14.1%）。相关实验室检查C反应蛋白增高136例（83.4%），血小板降低98例（60.1%），白细胞计数增高71例（43.6%），1-3-β葡聚糖定量共检测42例，其中26例（61.9%）明显增高。

3　讨论

3.1VLBWI与PICC相关血流感染

VLBWI胎龄小、体质量低，各器官功能发育不成熟，是院内感染的高危人群，而PICC的置入更增加了VLBWI发生血流感染的风险。LEVY等［7］报道PICC相关的血流感染发生率为4.3%，1.4/1 000导管日。AI-RAIY等［8］报道PICC相关的血流感染发生率为2.3/1 000导管日。本研究PICC相关的血流感染发生率为6.59/1 000导管日，较国外发生率高，这可能与我院住院VLBWI密度大有关，但3年来CRBSI发生率呈显著下降趋势。本研究发现，CRBSI的住院时间为（52.79±28.89）d，未发生CRBSI的住院时间为（40.91±13.54）d，差异有统计学意义（t=4.435，P＜0.05），说明VLBWI发生CRBSI会明显增加住院时间。本研究中，感染的病原菌以革兰阴性菌为主，占49.42%，其中以肺炎克雷伯杆菌最多；而另一主要病原菌为真菌，占40.59%，明显高于DELGADOCAPEL等［9］及魏谋等［10］报道的真菌比例（12%及5.92%）。本研究中，真菌感染呈散发状态，不存在暴发流行。

3.2CRBSI的危险因素

CRBSI的危险因素众多，其中VLBWI、胎龄≤32周及长期留置PICC被认为是NICU院内血流感染的独立危险因素［11-12］。本研究结果与国内外前期研究结果一致，认为胎龄越小，出生体质量越低，PICC留置时间越长，CRBSI发生率越高。本研究与其它研究不同之处在于认为PICC置管日龄短、未预防性使用抗感染药物也是PICC相关血流感染的危险因素。分析原因如下：早产儿的皮肤角质层较薄，胎龄30周的早产儿出生时角质层只有2～3层，皮肤薄嫩，缺乏角蛋白，屏障功能差，出生后10～14 d角质层才逐渐成熟，因此生后早期即进行侵入性操作易导致各种病原菌侵袭［13］，增加CRBSI的机会。本研究中，CRBSI的病原菌中，真菌占40.59%，明显高于国内外报道［9-10］。鲍毓等［14］的研究表明，对于出生时胎龄≤32周和（或）出生体质量≤1 500 g行PICC置管的早产儿，采用氟康唑预防侵袭性真菌感染有效，这与本研究结果一致。因此，对留置PICC的VLBWI，建议预防性应用抗真菌感染药物。

表3　CRBSI危险因素的单因素分析

表4　CRBSI危险因素的logistic回归分析

3.3CRBSI早期临床表现

VLBWI发生PICC CRBSI时，早期无特异性临床表现，呼吸暂停和（或）周期样呼吸是感染发生的首要表现，轻重程度不一，严重者甚至需要机械通气治疗，但由于早产儿呼吸暂停发生率高，且可由多种因素所导致，常被临床所忽略。此外，皮肤灰暗或花纹、喂养不耐受、心率增快、体质量不增、呼吸困难、体温波动、末梢循环差也是CRBSI的常见表现。细菌感染相对较凶险，临床进展较快，而真菌感染较为隐匿，定期监测感染指标有助于早期发现感染。

总之，VLBW I生后早期不宜进行PICC操作，PICC留置期间应注意严格无菌操作，尽量减少肠外营养及PICC留置时间，并建议预防性应用抗感染药物。对于有PICC的VLBW I，如突然出现呼吸暂停或周期样呼吸、皮肤灰暗或花纹、喂养不耐受，应高度警惕CRBSI，必要时需拔除PICC导管，这对于控制CRBSI具有重要意义。

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（编辑王又冬）

Risk Factors for PICC Catheter-related Bloodstream Infection in Very Low Birth Weight Infants and the Early Clinical Characteristics

R47

A

0258-4646（2016）10-0948-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.021

于新颖（1980-），女，主管护师，硕士.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2016-05-12

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