2012年—2015年国内护理领域系统评价及Meta分析的方法学质量评价

唐　琪,靳英辉,孙文茜,谢雨露,魏洪悦



2012年—2015年国内护理领域系统评价及Meta分析的方法学质量评价

唐琪,靳英辉,孙文茜,谢雨露,魏洪悦

[目的]评价2012年—2015年国内护理领域系统评价及Meta分析方法学质量，以期规范研究过程。[方法]计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库等查找国内所有护理期刊中系统评价及Meta分析的文献，由2位评价者按照纳入和排除标准独立筛选文献，并采用AMSTAR评价量表对纳入文献的方法学质量进行评价与交叉核对，如遇分歧讨论解决。[结果]共纳入223篇文献，2014年发表的系统评价最多，总体趋势不断增加；多学科合作的研究相对于单学科合作的研究的系统评价呈现出更好的方法学质量；纳入文献方法学质量存在的主要问题有无前期设计方案、文献检索不全面、未重视评估发表偏移、未注明相关利益冲突。[结论]研究结果显示护理领域系统评价的文献方法学质量仍存在问题，需进一步规范和提高。

护理领域；系统评价；方法学质量评价

系统评价旨在收集所有符合预定纳入标准的研究证据并进行整理评价来回答某一具体的研究问题，其采用明确、系统的方法降低偏倚，提供更为可靠的结果，促进决策[1]。近年来循证护理在我国护理领域迅速推广和发展，而系统评价作为循证医学中高质量证据的来源，能够为医务工作者提供重要信息，对指导临床实践具有重要意义[2]。虽然国内护理领域系统评价及Meta分析文献数量逐年递增[3]，但其研究质量良莠不齐[4-5]。系统评价的方法学质量是质量评价的核心，它是指系统评价及其过程中能否遵循科学标准、有效控制混杂与偏倚，使结果达到真实可靠的程度[6]。低质量的系统评价可能产生误导临床决策的错误结论，故对于系统评价的再评价意义重大。一种评估系统评价的测量工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)量表是用于评价系统评价文献方法学质量的公认量表，包括11个条目，其条目形成综合了Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire(OQAQ)的10个条目、Sack’s Quality Assessment Checklist(SQAC)的24个条目，并考虑了文种偏移、发表偏移和灰色文献，被众多组织机构推荐为评价方法学质量的首选工具，具有较好的信度和实用性[7-8]。本研究旨在采用AMSTAR评价量表综合评价国内护理领域系统评价及Meta分析的方法学质量，揭示其中存在的问题，规范研究过程，促进国内循证护理的发展。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：①考虑到本研究团队已对2011年12月以前的国内护理领域系统评价及Meta分析的文献进行了方法学质量评价，故本研究最终纳入2011年12月之后的相关文献。②本研究纳入文献特指由护理人员进行立题、研究和撰写的相关文章。 ③查找和筛选由护理人员撰写和发表的有关护理领域的系统评价及Meta分析，检索时限均为建库到2015年3月。

排除标准：①原始研究;②重复发表的文献;③仅介绍系统评价和Meta分析理论的文献;④系统评价评述性或方法学研究文献。

1.2文献检索计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库等查找国内所有护理期刊中系统评价及Meta分析的文献，并补充检索5本循证专业杂志《中国循证医学杂志》《中国循证儿科杂志》《中国循证心血管医学杂志》《循证医学》及《循证护理》。检索式为：Meta分析OR系统评价OR荟萃分析OR汇总分析。

1.3文献筛选由2位评价者按照纳入和排除标准独立筛选文献。通过阅读所有文献的题目和摘要，经过计算机及人工去重，排除明显不符合纳入标准的文献，然后逐一阅读全文以最后确定。重复发表的文献，以公开发表并经同行审议的期刊论文为准。

1.4质量评价运用Excel 2003软件建立资料提取表格，提取文献发表年份、作者数量、是否具有基金项目等一般情况，以及AMSTAR量表的各条目内容。根据AMSTAR标准，评价纳入文献的方法学质量，各条目被评为“完全报告”计1.0分，“部分报告”计0.5分，“未报告”计为0分，总分11分。如对于是否广泛全面的文献检索这一条目，文章检索了中文和英文两个数据库以上的评为“完全报告”，只检索了中文或英文的两个数据库以下的评为“部分报告”，一个数据库都没检索的评为“未报告”。得分0分～4分者为低质量，5分～8分者为中等质量，9分～11分者为高质量。本研究考虑到不同因素对于方法学质量的影响不同，建立假设，即作者数、基金支持、机构类型、年份诸因素影响方法学质量，故进行相关验证。

在数据提取和质量评价前，对相关人员进行AMSTAR量表的培训与评价，并讨论其过程中可能遇到的问题，使得对评价达到一致性认可后再进行数据提取。数据提取和质量评价过程由2人独立完成，并交叉核对，遇到不一致之处讨论分析或向第3位研究者咨询达成一致。

1.5统计学分析将提取结果和评价结果输入Excel表格中，统计AMSTAR量表的条目百分率并计算关键条目所占百分比。使用SPSS软件进行统计分析，包括独立样本t检验、单因素方差分析，分析相关因素对评价结果的影响。

2　结果

2.1文献检索结果按照检索策略初检出相关文献1 748篇，利用EndNote软件去除重复的文献，阅读文献标题、摘要及作者信息，对文献纳入排除后剩275篇。去除2011年12月之前的文献，经过阅读全文和研究者讨论，最终纳入223篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本情况2012年—2015国内护理领域系统评价文献年度发表情况：2012年 39篇，2013年 62篇，2014年 116篇，2015年6篇。所纳入的文献中2014年发表的系统评价最多，总体趋势不断增加。在条目符合度方面无1篇文章完全符合条目要求。符合程度好的条目是条目11“相关利益是否冲突”(100.0%)和条目2“研究筛选和资料是否具有可重复性”(91.5%)，

条目6“是否提供纳入研究的特征”(83.5%)次之。AMSTAR量表得分为3.5分～10.0分(7.31分±1.17分)，高质量的有17篇，中等质量的有197篇，低质量的9篇。见表1。

表1　223篇系统评价及Meta分析的方法学质量评价结果　篇(%)

2.3系统评价方法学质量影响因素分析

2.3.1作者人数在作者数≤2人的系统评价报告总体评分(7.12±1.28)分与作者数≥3人的系统评价报告总体评分(7.36±1.14)分的差异无统计学意义(P=0.22)，目前还未显示作者数目对于系统评价方法学质量有影响。见表2、图2。

2.3.2基金支持因素有基金支持的系统评价报告总体评分(7.31±1.23)分与无基金支持的系统评价报告总体评分(7.32±1.15)分的差异无统计学意义(P=0.73)，表明是否有基金支持不影响系统评价方法学质量评分的高低。见表2、图2。

2.3.3学科合作因素单学科合作的系统评价报告总体评分(7.18±1.27)分与多学科合作的系统评价报告总体评分(7.56±0.92)分的差异有统计学意义(P=0.01)，表明多学科合作的研究相对于单学科合作的研究的系统评价呈现出更好的方法学质量。见表2、图2。

2.3.4年份因素不同年份之间的方法学质量评分之间差异无统计学意义(P=0.41)，目前还未显示年份的不同对于系统评价方法学质量有影响。

表2　不同分层因素对AMSTAR方法学质量评价

图2　作者数、机构性质、基金支持对系统评价方法学质量的影响

3　讨论

本研究显示近4年来国内护理领域相关文献的发表数量呈逐渐增加的趋势，可见系统评价的方法已逐渐被护理领域所应用，但其方法学质量仍值得规范与提高。

3.1纳入系统评价的方法学质量评价系统评价极其重视方法学和研究过程的严谨性。本文纳入的系统评价AMSTAR评分从3.5分到10.0分不等，大多数集中在7.0分～8.0分，属于中等质量的文献，高质量文献的数目仍旧较少。经调查，2012年—2015年护理领域系统评价方法学质量存在的主要问题有：无前期设计方案、文献检索不全面、未重视评估发表偏移、未注明相关利益冲突。①Cochrane Handbook推荐在纳入研究之前提前发表该系统评价的计划书，前期设计计划书并发表可有效减少系统评价者主观上的偏倚，促进评价方法的透明度，减少重复评价的可能性，允许同行评审其方法，同时阅读者可通过注册号方便地判断其前期是否制定严谨的计划，了解该系统评价的过程[1]。但我国护理领域相关的系统评价都没有提供前期设计方案。②系统评价应无偏倚地、全面地纳入所有相关研究，选择合理的检索途径并制定全面的检索策略，对提高文献查全率和查准率是十分必要的。除数据库检索到的文献，会议文献以及灰色文献也是系统评价纳入研究报告中的重要来源，同时要将指南、已纳入或排除研究的参考文献进一步进行检索[1]。本研究显示，42.9%的系统评价检索了2个以上的数据库并采用了主题检索合并自由检索的方法，57.1%的系统评价检索策略不全面，只检索了中文数据库或检索2个以下的数据库。并且仅有19.6%的系统评价将灰色文献、语言限制等考虑到纳入标准中，上述情况极有可能导致文献纳入不全并导致发表偏倚的发生。本研究中只有33.5%评估了发表偏倚。评估发表偏倚的主要方法为漏斗图分析法，还有一些应用统计学方法进行判断，如Egger回归法等。可见我国大部分的护理研究者并未认识到发表偏倚的重要性，系统评价中如没有评估发表偏倚将很大程度上的影响结论的证据强度并且使得读者难以评估该系统评价中可能出现的风险，并导致证据使用者无法进行系统评价的证据质量评价，因GRADE评价系统中“发表偏倚”是证据体降级因素之一。③系统评价应注重将科学性纳入到结论推导中。大多数的系统评价研究者们在结论推导的过程中并未充分考虑到原始研究的数量、质量、样本量的大小、原始研究样本的基线特征等因素，而是仅根据森林图的总效应值给出结论。原始文献质量的高低、检索文献是否全面等因素直接影响结论的科学性，如盲目地根据合成结果下结论则其结论可能是有误导性的。因此研究者们在结论推导时应充分考虑以上因素，客观、严谨地陈述研究结果并做出合理的推论，不要急于做出结果判断。④系统评价应排除相关利益的冲突，保证系统评价结果的准确性。虽然部分文献陈述了基金支持项目，但无一篇文献声明是否存在利益冲突，即如何在研究过程中规避利益方对研究结果的影响。另外，也可能因为研究在此方面的报告学不佳导致低估此项评价结果。

3.2纳入系统评价的方法学质量影响因素分析本研究显示多学科合作更有利于提高系统评价的方法学质量，完整的系统评价研究者团队应多元化，包括循证护理方面的研究者，公共卫生方面的研究者，学校的护理研究者以及医院临床的护理研究者等。这样的团队使得在系统评价的过程中所涉及的各个学科的知识较为全面，评价出的质量更高，有利于提高研究结果的准确性。

3.3对于今后研究的建议①应重视文献纳入的全面性，运用有效的检索策略，提高文献的查重率和查准率；②建议开展我国系统评价的注册平台，研究者们提供前期设计方案，进一步提高系统评价文献的质量；③建议系统评价研究者在进行结果阐释时综合分析原始研究的数量、质量、样本量的大小、原始研究样本的基线特征等因素对于结果的影响，并详细报道以方便证据使用者分析、借鉴及应用；④提倡多学科团队合作。

综上所述，本研究采用AMSTAR评价量表对于2012年—2015年护理领域相关系统评价的文献进行了方法学质量评价。研究结果显示护理领域系统评价的文献质量仍需提高，建议我国护理研究者们不断更新系统评价的相关知识并且采取多学科合作的形式研究，以利于我国循证护理的不断发展。

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(本文编辑孙玉梅)

Quality assessment on methodology of Meta analysis and system evaluation in field of nursing care from 2012 to 2015 in China

Tang Qi,Jin Yinghui,Sun Wenqian,et al

(Nursing College of Tianjin Medicine University,Tianjin 300193 China)

唐琪,本科，单位：300193，天津中医药大学护理学院；靳英辉(通讯作者)、孙文茜、谢雨露、魏洪悦单位:300193，天津中医药大学护理学院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.042

1009-6493(2016)10A-3578-04

2015-10-17;

2016-07-22)

引用信息唐琪，靳英辉，孙文茜，等.2012年—2015年国内护理领域系统评价及Meta分析的方法学质量评价[J].护理研究,2016,30(10A):3578-3581.