基于信息化平台护理管理系统的构建及持续改进

孙　晓,施　雁,田梅梅,龚美芳,朱晓萍,吴　茜



基于信息化平台护理管理系统的构建及持续改进

孙晓,施雁,田梅梅,龚美芳,朱晓萍,吴茜

[目的]规避护理风险、降低意外事件发生、提升护理质量、改善病人照护结局。[方法]引入信息化技术,运用文献回顾、病例对照研究、专家咨询等科学研究方法,构建护理质量管理系统、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。[结果]运行后较运行前护理不良事件的发生率下降,护理防差事件上报例数提高;节约了护理记录时间;及时发现病人病情变化,加强医护之间的沟通。[结论]信息化护理管理系统能够有效改善护理质量,但是尚存在一些问题,比如信息系统的便捷性等,需要在实践中不断持续改进。

护理管理;信息化;构建;持续改进

“大数据(big data)”是指利用常用软件工具捕获、管理和处理数据所耗时间超过可容忍时间的数据集[1]。它具有规模性(volume)、价值性(value)、多样性(variety)、高速性(velocity),即“4V”特性[2]。护理信息学是一门综合学科,包括护理科学、计算机科学及信息科学,用于识别、收集加工和管理数据与信息,以支持护理实践、管理、教育、研究及护理知识的扩展。护理信息系统是护理信息学理论在护理实践中的具体应用,是大数据时代下护理管理发展新趋势[3]。目前国内各大医院都在积极推进护理管理信息化进程,相关文件中指出:建立基于医院信息平台的护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统[4]。基于此,以减轻护士工作量、提高护士工作效率、“三贴近”为原则,运用前馈控制理论,引入屏障分析、目视管理科学工具,我院开发了以下几个领域的信息化护理管理系统,贯穿护理日常工作的方方面面,旨在对病人住院期间潜在高危风险进行预警、预测、预控,初见成效。现报告如下。

1　一般资料

由主管护理质量与安全的护理部副主任牵头，基于近5年来我院每月、每季度临床护理质量检查存在问题，比如护理文件记录烦琐遗漏、护士病情观察能力欠缺、病人床旁信息更新不及时、护士夜查房不及时、护理安全事件上报不规范等问题，由护理质量管理委员会下设的9大质控小组、安全秘书，以及3名研究生组成研究团队，通过文献回顾、焦点组访谈、专家咨询、现况调研、国内外经验借鉴等方法，共同对上述现象进行深入分析，构建了基于信息化平台系列护理管理系统。研究人员基本情况：参与人员3人；年龄(35.34±1.34)岁；主任护师1名，副主任护师3名，主管护师5名，护师1名，护士3名；硕士研究生4名，本科9名。

2　方法

2.1护理管理系统的构建与运用

2.1.1构建护理质量管理系统与运用

2.1.1.1住院病人高危风险护理评估系统早期发现病人尤其是危重病人病情变化潜在的风险因素是改善病人健康照顾结局的关键因素,为此,我院在文献回顾、病例对照研究、专家咨询等科学研究的基础上,采取客观数据与主观评价相结合,基于住院病人获得性损伤风险评估和住院病人潜在并发症风险评估两条主线,研制了跌倒、压疮、导管滑脱一体式风险监控表、医院获得性肺炎风险监控表、导尿管伴随性尿路感染风险监控表、下肢深静脉血栓与肺栓塞风险监控表等潜在风险因素评估表,采用波动原则法确定了评估工具的高、中、低风险阈值,进行赋值和风险等级的划分,并给予针对性的护理干预措施。这些评估表以便捷性、易操作性、统一性为原则,在病人入院时、手术后、特殊情况下,责任护士按照风险评估表内容进行评估,采用打“√”或数字代码的形式填写,电脑自动汇总分数,如果评分≥10 分,该病人进入护理管理中的高危监控系统,责任护士一方面要有针对性地给予正确、及时的护理措施；另一方面通过信息平台逐级完成病区护士-片区科护士长-护理部三级监控、反馈与跟踪,通过前瞻性的评估规避潜在性护理风险的发生。目前该系统已经推广使用,部分二级医院投入使用纸质版住院病人高危风险护理评估表,尤其是“跌倒、压疮、导管一体化的护理评估表”。

2.1.1.2改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)工具基于国外量表基本框架,结合各个专科特点,运用科研方法形成了具有专科特色的住院病人潜在病情变化的MEWS早期预警评分,并植入信息化管理平台。MEWS囊括了生命体征、疼痛、意识状态、血氧饱和度、尿量,对住院病人病情进行综合性预测和预警,旨在及时发现病人病情变化,及时采取正确有效的干预措施。同时引入目视管理模式,一旦某项指标达到触发水平,病人信息绿色背景高亮提醒,表示30 min内该病人评估超过预警值;粉色背景高亮提醒,表示15 min内该病人评估超过预警值,及时指导护士启动相应级别的干预方案。

2.1.1.3多功能无线电子床头卡电子床头卡是一款定制化的平板电脑,基于无线局域网与医院管理信息系统(HIS)数据库的对接,实时动态性显示病人基本治疗信息,包括病人的床号、姓名、年龄、性别、入院时间、诊断、过敏史、护理级别、饮食类型、高危警示等,并集病人健康教育、医院及科室介绍、费用查询、满意度调查为一体。比如随着病情变化,病人护理级别、饮食情况、高危监控等方面信息也会随之改变,只要医护人员在HIS系统做出修改后就会实时同步到无线电子床头卡。另外，护士可以在HIS系统对健康教育内容、医院及科室介绍、满意度测评表等进行不断维护与更新,同样会通过无线局域网同步至无线电子床头卡。对于无线电子床头卡满意度测评这一模块,病人或其家属可以自行点击界面回答相关问题,保存并提交,完成对责任护士的满意度评价,护士长可以在后台HIS系统看到病人提交的满意度测评表[5]。

2.1.1.4基于itouch终端的扫描系统运用无线网络扫描技术,将itouch终端与护士工作站联网,实现数据同步传输与及时收集。一方面是“夜间病房巡回功能”,通过运用itouch扫描病房的二维码实现,数据实时传输至护士工作站的相应平台,统计护士巡视病房次数、具体巡视时间,并与病人的护理级别相互对应,具有良好的监控与督促护士按时巡视病房,旨在减少夜间人力资源配备不足情况下,因护士观察巡视不到位而造成的护理事故、意外事件等发生。另一方面是“病人身份识别扫描功能”,主要是在为病人输注补液前后、每日核对护理级别和饮食时使用,旨在双重核对病人身份信息,确保护理安全。另外,通过实时更新病人信息,护士可进行医嘱查询、医嘱执行确认、检验报告查询、护理记录单查询、生命体征查询等功能。

2.1.1.5疑特难上报系统结合临床护理实践,基于头脑风暴、专家咨询、文献研究等研究方法,制定了集“病人信息-护理部处理-病人转归”为一体的疑特难上报系统。当出现病危病例、疑难病例、住院天数>30 d、潜在医疗纠纷、重大手术、(首次)开展新技术、医疗护理纠纷、护理并发症及护理意外事件等情况时,护士应填写疑特难上报表,说明病人目前的状况及需进一步采取的措施,包括护理专家会诊、护理查房、护理讨论、护理部督导现场指导等。根据疑特难上报信息,护理部及时给予针对性处理并跟踪病人处理后的结局转归。

2.1.2构建护理不良事件管理系统与运用根据“5W1H”(why,what,who,what,where,how)理论框架为指导,结合护理相关性病人安全事件分类规范,针对不同用户需求,并在广泛征求临床一线护理专家意见的基础上,基于医院信息化平台,贯穿上报、分析、反馈套餐式的管理理念,形成了护理不良事件管理系统,包括护理防差登记、护理不良事件上报两大模块。在护理防差登记模块,包括了病人基本信息、事件性质、护理级别、事件经过等。其中事件性质包括医生开错医嘱、化验单开错、中心药房发错药、急诊药房发错药、静配中心发错药等。护理不良事件上报包括不良事件汇总、登记、整改、处理4部分,贯穿病区护士不良事件登记—护士长组织根本原因分析(RCA)并制定针对性的整改措施—护理部高危监控小组反馈鉴定意见—护士长组织落实—护理部高危监控小组跟踪这一主线。不良事件登记模块包括病人基本信息、疾病诊断、事件类型(给药错误、输血错误、标本采集错误、跌倒、导管滑脱、自杀、走失、烧伤等,以下拉式菜单形式选择)、事件经过、造成后果、应对措施。不良事件整改模块要求护士长组织科室医护人员运用RCA工具共同进行原因分析,基于析出的要因给予针对性的整改措施,并对事件进行定性,包括Ⅰ级～Ⅲ级护理缺陷、意外事件、投诉等。其中鱼骨图的描绘采用了格式化、模板化形式,护士只要在不良事件整改界面点击“鱼骨图分析法—‘人机料环法’原因树—添加子项目—保存”即可自动生成鱼骨图。护理高危监控小组处理完毕后以匿名形式同步发布到信息化“护士长手册”平台,以便于不同科室之间能够互通关键事件与关键环节信息,引以为鉴,减少其他科室类似不良事件的发生。

2.1.3构建具有专科特色的电子化SBAR交班系统与运用结合各个专科特点形成了不同专科系统的SBAR交班模板,护士按照现状(situation)、背景(background)、评估(assessment)以及本班对下一班的建议(recommendation)4个方面进行交接,聚焦病人病情的关键信息和关注要点,促进交班的条理性、全面性、规范性,提升临床护士尤其是新护士的评判性思维。SBAR交班本可在晨交班、交接班、特殊情况下加班时使用,初步调查显示:目前临床护士主要在晨交班时使用(76.7%),其次是交接班时使用(34.1%)。

2.2评价方法通过定期护理人员座谈会、护理部周期性督查与现场访谈等方法，对基于信息化的护理管理系统的有效性、便捷性、执行力、知晓度等进行调研。运行前后主要观察指标有：护理意外事件发生，包括跌倒/坠床、非计划性拔管、住院期间压疮发生数、给药错误等；护士病情观察能力，主要通过护理防差案例数体现；护理工作效率，主要通过护理文件记录时间、交班时间等体现；信息化护理管理系统的临床适用性，主要采用自制问卷调查，包括“您认为MEWS评分表能够真正发挥预警作用吗”“您曾经通过MEWS评分表及时发现高危病人吗”等，共10个条目，回答采用“是与否”；该问卷Cronbach’s Alpha为0.86，CVI为0.92。

2.3统计学方法采用SPSS19.0软件建立数据库，数据二次录入，保证录入正确，并完成数据分析。运用百分比、均数、标准差等进行描述性分析。

3　效果分析

3.1运行前后护理不良事件发生例数与护理防差错事件上报例数比较比较运行前(2009年)后(2014年)护理不良事件的发生例数与护理防差事件的上报例数。见表1、表2。

表1　运行前后护理不良事件例数比较　例

表2　运行前后护理防差事件上报例数比较　例

3.2运行前后护理工作效率比较调查显示:日班护理记录时间由实施前的1 h ～2 h减少至现在的10 min～30 min,危重病人护理记录时间由实施前10 min～20 min减少至现在的1 min～5 min。无线电子床头卡系统的使用,每天可节约用于更换床头卡信息的时间约1 h。88.7%护士认为使用SBAR交班本进行交班时更加清晰,87.9%护士认为使用SBAR交班本进行交班时重点突出,这样使用SBAR交班本交班节约时间(12.75±8.65)min。表格式记录具有指导约束作用,提高了护理文件记录的主观性、连续性与规范性等,安全性强,护理文件记录时遗漏或差错发生率由15.0%降低至6.5%。

3.3信息化护理管理系统的临床适用性调查显示:93.0%护士认为目前使用的MEWS评分表能够真正发挥预警作用,其中有76.0%护士在护理工作中通过MEWS评分表及时发现高危病人。98.2%护士认为无线电子床头卡能够在第一时间及时更新病人信息。86.3%病人认为无线电子床头卡能够促进病人及其家属掌握病人的基本病情信息。89.1%病人认为获取借无线电子床头卡获取健康教育更为便捷。

4　讨论

4.1规避潜在性护理风险,减少护理不良事件的发生率护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性,具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性，并存在于护理工作的各个环节、风险后果严重等特性[6]。对潜在护理风险的识别、评估与处理能够有效地消除或减少护理风险事件的发生及其对病人造成一系列损害,最大限度地保障病人安全。前馈控制又被是控制理论的一部分,是在某项工作开始之前根据评估提前做出干预,旨在防患于未然[7]。屏障技术是指用来保护目标免受伤害的措施,是预防和减少护理不安全事件发生的有效方法[8]。本研究运用前馈控制理论,引入屏障分析技术,以“事前、事中、事后”为时间维,以“预测、预警、预控”为技术维,构建了集护理风险评估、诊断、 监控、评价、分析、改进为一体的、贯穿护理服务全过程的信息化系统,包括住院病人获得性损伤风险评估和住院病人潜在并发症风险评估系统、病人病情变化MEWS早期预警工具、基于itouch终端的扫描系统、护理不良事件管理系统等,调查结果显示基于信息化平台的预测预警预控护理技术运行后,护理不良事件的发生例数下降,护理防差事件上报例数提高,进而有效改善病人照护结局,提高护理质量。

4.2节约护士间接护理工作时间,提高护理文件记录的规范性创建“优质护理服务示范工程”活动的核心在于“要把护士还给病人,把时间还给护士,使护士从繁重的大量的非护理工作中解脱出来”[9]。信息化技术促使护理文件记录的表格化、模块化,将护士从大量烦琐的护理记录手工抄写中解脱出来,同时也减少了反复抄写的差错,减少了护士书写护理文件的负担,增加护士为病人提供直接护理服务的时间。本研究调查显示:信息化技术的推广应用能够有效地节约护士护理文件记录的时间以及其他非护理工作时间。由此可见,信息化技术在护理管理中的运用能够优化护理工作流程,规范护士行为,提高护理工作效率,提升护士及病人满意度,顺应卫生部简化护理文书书写的要求[10]。

4.3及时发现病人病情变化,加强医护之间的沟通及时发现病人病情变化能够促使医护人员在第一时间采取应对预案,防止病情恶化。MEWS主要用于急诊或入院前病人病情评估和危险分层,具有评分方法简单、获取病人信息快捷、不受硬件设备条件的限制、对预后的判断准确率高的特点[11]。MEWS可在数分钟内完成对病人的评分及病情评估,很好地识别潜在危重病病人,并且在预测病人预后方面具有较高分辨度,是一种可在临床上推行使用的简便、实用的潜在危重病评分方法[12]。本研究引入目视管理,结合各专科特色,研制了改良式MEWS预警评分系统,快速发现潜在危重病人的病情变化,提高了医生对护士病情报告的满意度和医护病情沟通的有效性。另外,无线电子床头卡系统能够及时更新病人的医疗信息,避免了因医-护、护-护、护-患之间沟通不及时、不正确等所造成的医生、护士、病人及其家属对疾病信息获知的延误或错误[5]。

5　护理管理系统运行中存在问题

5.1存在问题从信息化技术开发角度讲,护理管理信息化开发是否真正具备信息技术快捷、高效、经济、安全的特征;是否真正与临床护理实践相互接轨。本研究中,护理管理系统运行中主要发现以下几方面问题:针对护理不良事件报告系统方面,在护理质量检查中发现以下几方面的问题:不良事件上报流程较为复杂,设置了很多必填项目,部分信息不易获取;护士对不良事件上报系统不熟悉,检查时发现护士找不到登陆路径、 找不到电话号码、 找不到上报表单;护理部相关责任人不能在第一时间接收到关键信息,对不良事件的处理与反馈不及时等。从护理人员角度讲,部分护理管理系统的模块未被充分有效地运用到护理日常护理工作中,执行力比较低,缺乏规范性的培训机制与考评机制。

5.2良性示范

5.2.1建立快捷上报系统相关护理文件中指出:有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件,护理安全(不良)事件报告系统敏感,有效,并持续改进[4]。基于此,针对实际运用中发现的问题不断总结经验、推陈出新、持续改进,建立了不良事件快捷报告路径。快捷报告路径推荐信息化平台与短信功能相互链接,只要在护士工作站“管理”模块点击“短信上报”,设置收件人,选择病人床号、姓名,下拉式菜单选择十大重大事件(自定义)信息,收件人就能够在第一时间收到短信提醒,清晰明了地了解到临床科室发生的不良事件类别及造成的结果,及时给予补救或处理指导。

5.2.2建立护理信息化推进小组护士是信息化建设真正的开发者和使用者,护理信息化建设应该鼓励护理人员全员参与,因此建立医院护理信息化推进小组,定期运用鱼骨图分析临床护士在护理管理系统平台运用中存在的问题,挖掘问题的根本所在,运用PDCA工具制定相关对策,包括以短训班、季度业务学习、定期座谈会等形式广泛和深入地开展培训,圆桌会议征求护士意见,模拟演练,等等,促进护理管理系统不断优化和完善。同时引入一定的激励机制,鼓励护士在临床一线积极、正确使用护理管理系统,充分发挥信息化技术在护理管理、临床护理中的优势作用。

6　小结

大数据时代下,医疗数据众多,包括病人就诊数据、个人生物数据、医学文献数据、公共卫生数据、管理信息数据等,如何有效解读和应用病人大数据以对病人实施全程、实时、个性化管理,如何整合不同层次、不同类别、不同来源的数据,如何提炼有价值的数据以有效指导护理质量管理,如何改善数据采集困难、采集延时、转录不规范等问题,这需要借助现代信息化技术。护士是护理信息化建设的设计者,目前护理信息化技术渗透至护理临床、管理、教育、研究等各个方面。护理管理与信息化接轨也符合优质护理服务“三贴近”要求,优化护理工作流程,提高护理工作效率和护理服务质量,在“高效、便捷、经济、安全”的护理环境下改善病人就医感受,提高病人满意度。因此,大数据的华丽出场让医疗信息化技术进入了飞跃式发展的关键时机,给护理学科带来新的发展领域,也给护理质量管理工作提出新的挑战,护理管理将向数据化、信息化、精细化方向迈进。

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(本文编辑孙玉梅)

Construction and continuous improvement of nursing management system based on information platform

Sun Xiao,Shi Yan,Tian Meimei,et al

(Affiliated Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

上海卫生系统先进适宜技术推广项目,编号:2013SY030。

孙晓,护师,硕士研究生,单位:200072,同济大学附属第十人民医院;施雁(通讯作者)、田梅梅、龚美芳、朱晓萍、吴茜单位:200072,同济大学附属第十人民医院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.023

1009-6493(2016)10A-3531-04

2015-12-13;

2016-07-31)

引用信息孙晓，施雁，田梅梅，等.基于信息化平台护理管理系统的构建及持续改进[J].护理研究,2016,30(10A):3531-3534.