自护理论结合医护协同模式在精神疾病病人社区康复中的应用

吴凤云,石霞萍,莫振萍,陈丽明,成映明



自护理论结合医护协同模式在精神疾病病人社区康复中的应用

吴凤云,石霞萍,莫振萍,陈丽明,成映明

[目的]探讨Orem自护理论结合医护协同干预模式对稳定期精神疾病病人回归家庭后社区康复的影响。[方法]选择某社区服务中心从2014年6月—2015年6月建立档案的稳定期精神病病人136例为研究对象,按照档案号随机分为试验组(68例)和对照组(68例)。对照组采用医护电话回访和上门访视,试验组运用Orem自护理论结合医护协同模式进行管理,为期12个月。在干预前、干预6个月及12个月后分别采用重型精神疾病病人随访服务记录表、日常生活能力量表、生存质量简表(WHOQOL-BREF)对两组病人进行评估,并在6个月及12个月后收集复发率、再次住院率。[结果]干预6个月及12个月后试验组日常生活行为依从性、服药依从性均优于对照组(P<0.05或P<0.01)； 试验组生存质量评分均高于对照组(P<0.05或P<0.01),试验组工具性日常生活能力得分均低于对照组(P<0.01);干预12个月后试验组躯体活动能力得分低于对照组(P<0.01),试验组复发率、再次住院率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]Orem自护理论结合医护协同干预模式能明显提高精神病病人社区康复的效果,较常规管理模式能更好恢复日常生活能力及家庭功能。

精神病;自护理论;医护协同模式;社区康复

随着社会发展和医学模式转变,精神医学的第三次革新是社区精神卫生运动的开展[1],运用三级预防措施使精神疾病病人的社区治疗、康复效果有了提高。目前精神疾病病人社区康复主要是医生护士通过电话回访单管模式或照护者陪同病人社区门诊随访,且多强调治疗性康复,在如何帮助病人或家庭提高自我照护方面效果不理想。Orem自护理论护理模式可以增进人们的自我管理认知水平,建立正确的生活方式和行为能力,与传统干预模式比较,该模式更有利于家庭功能的恢复,降低外源性需求[2]。Orem自护理论护理模式在糖尿病、高血压、脑卒中等慢性病病人护理中的应用具有良好效果[3-5]。本中心从2014年6月—2015年6月运用Orem自护理论结合医护协同干预模式对136例稳定期精神疾病病人及其家庭进行综合干预研究,探讨该模式的效果。

1　对象和方法

1.1对象我中心在册精神疾病病人共256例,其中精神分裂症179例、情感性精神病36例、脑器质性精神障碍3例、精神发育迟滞10 例、双向情感障碍28例。本研究样本在179例精神分裂症病人中选出符合纳入标准的病人共136例。纳入标准:①均符合“阳性与阴性综合征量表”评定标准,即住院时总分≥60分、出院时总分≤40分的精神疾病病人,回归家庭后维持治疗全部使用非典型抗精神病药(除外氯氮平);②年龄18岁～59岁,均为本市户籍,与家人一起生活且有人监护,有固定联系电话,有家庭及社区基本资源支持;③病程>12个月;④经专科治疗后病情稳定并由社区接管建立档案维系后期康复;⑤家属及病人愿意配合并知情同意参加本护理模式。排除标准:排除合并有严重躯体疾病病人[6]。136例病人按档案号随机分为两组。对照组68例,男24例,女44例,年龄18岁～59岁(39.68岁±12.47岁);试验组68例,男26例,女42例,年龄18岁～59岁(40.25岁±12.19岁)。两组病人的年龄和性别组成经检验差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1　两组病人年龄和性别组成比较

1.2干预方法

1.2.1对照组护士按照精神疾病社区管理常规模式,采用《重型精神疾病病人随访服务记录表》记录内容17个条目,主要是电话访问和病人回社区门诊复诊2种形式,每季度至少1次,回访过程中发现问题报告医生处理并做好回访记录。为期12个月。

1.2.2试验组在对照组护理措施基础上,运用Orem自护理论结合医护协同干预模式。为期12个月。具体内容如下。

1.2.2.1协同模式本团队由医、护、技三部分工作人员组成,医生负责药物治疗;康复理疗师负责心理干预及行为矫正;护士负责自理评估、电话回访;医护或医护技一起上门访视。管理人员负责该护理工作模式的监督与评价。团队成员均接受了相关培训。

1.2.2.2运用Orem自理模式设计恰当的护理系统，以达到干预对象在指导下自己能独立完成正常生活为目标①需求评估,实施部分补偿系统:护士对精神病病人及家庭成员及其照顾者一般情况及自护需求进行评估,包括安全用药、饮食、睡眠、个人基本生活料理、参与家庭日常事务的能力及主动性;社会功能领域和个体心理方面情况;病人及家庭成员面对生活环境的挑战信念和处理各种压力事件的能力,评估结果分为部分补偿的,以督促料理个人日常生活为目标,提供自理生活护理示范,重点是实践指导,对个人日常自理生活项目内容进行具体指导,并督促认真完成,每月电话回访2次,上门访视1次,每次15 min～30 min 现场练习评价效果。②辅助教育系统:医护共同参与家庭座谈会每月1次,每次15 min～30 min,内容包括日常生活自理能力项目与要求、良好卫生习惯的重要性及具体要求、科普知识等;医师给予药物治疗指导、治疗的效果评价、心理干预,目的是情商重建;护士向病人及家属提供的信息主要是个人卫生实践操作过程,睡眠与按时起床的安排,帮助做饭、洗衣、购物等相关内容的幻灯片让其观看,并按具体情况与接受能力,给予个别辅导,对积极主动参与者给予表扬,提高积极性,以达到能在指导下自己完成生活为目标;指导有能力的病人联系辖区居委管理人员推荐参加社会活动、入职等工作,定期到病人参与的场所评价完成情况,前6个月每月到现场访视1次,以后改为2个月1次,目标是从被动接受转变为主动参与,懂得减轻家庭负担的重要,让病人用说出来的方式表达情绪,强调家属配合尊重病人,避免急躁厌烦心理,用以情胜情的方法循序渐进地掌握生活技能、提高工作能力,用激励机制在病人取得点滴进步时给予表扬,增强其自信心。

1.2.3评价方法及工具在干预前、干预6个月及12个月后分别用重型精神病病人随访服务记录表、日常生活量表、生存能力量表、生存质量量表简表(WHOQOL-BREF)对两组病人进行评估，并在干预6个月及12个月后收集病人的复发率和再次住院率。①重型精神疾病病人随访服务记录表，统计病人接受护理后的日常生活行为依从性、服药依从性、复发率、再次住院率。②日常生活能力量表(ADL)，包括躯体生活自理能力和工具性日常生活能力2个方面14项,所有项目分4级评定,总分低于16分为完全正常,≥16分表示有不同程度的功能下降[7]。③WHOQOL-BREF，每个条目采用5级计分，计1分～5分，其中反向条目计5分～1分。包括生理领域7个条目,其中有2个反向条目，总分15分～27分;心理领域6个条目,其中有1个反向条目，总分10分～26分;社会关系领域3个条目,总分3分～15分;环境领域8个条目,总分8分～40分,得分越高表示生存质量越好。

1.2.4统计学方法采用SPSS 18.0 进行统计分析。两组病人干预前后日常生活行为、服药依从性、同期复发率、再次住院率比较采用χ2检验,两组病人日常生活能力量表得分比较、同期生存质量评分比较采用两独立样本t检验。

2　结果

2.1干预前后两组病人日常生活行为和服药依从性比较(见表2)

表2　两组精神疾病病人干预前后日常生活行为、服药依从性比较　例(%)

2.2干预前后两组病人日常生活能力得分比较(见表3)

表3　两组精神疾病病人干预前后日常生活能力量表得分比较±s)　分

2.3两组病人干预前后同期生存质量评分比较(见表4)

表4　两组精神疾病病人干预前后同期生存质量4个领域评分比较±s)　分

2.4两组病人干预后同期复发率和再次住院率比较(见表5)

表5　两组精神疾病病人干预后

3　讨论

3.1Orem自护理论结合医护协同干预模式可改善社区精神病病人日常生活行为和自觉服药行为精神病病人住院期间的事务基本被动完成,且住院时间越长依赖性越强,生活刻板、被动[8]。回归社区后培养主动生活行为和延续治疗尤为紧迫,本模式对住院期间关注较少的主动生活行为方面效果更显著,而对药物治疗方面有差异,但效果不如生活行为方面的改变差异显著,特别干预时间越长,行为效果越显著;常规电话随诊是目前绝大部分病人采用的就诊方式,虽然对维持治疗有帮助,但有很大的局限性。邬东红等[9]研究表明:Orem自护理论可加快老年精神病病人症状的改善,降低生活功能缺陷的程度。本研究采用Orem自护理论结合医护协同干预模式对精神病病人社区康复模式突破了传统康复的局限,病人经过住院治疗获得临床痊愈或近愈才出院并纳入研究,病人自知力有所恢复,再经过严格的知情同意干预和自护管理,端正了病人与家属对疾病的认识和对自理生活的态度,由康复团队的主管医师和护师等负责干预,通过面对面的接触,容易建立信任关系,更易沟通;同时熟悉病人及家庭情况,具体问题、具体干预,避免了只听不见的盲目性。采取医护患三方互动模式,重视病人和家属意见,尤其是病人的内心感受,大大提高了病人日常生活能力,提高依从性,保证社区康复的有序和有效。

3.2Orem自护理论结合医护协同干预模式可有效控制社区精神病病人复发由于精神分裂症病因尚未完全阐明,目前尚缺少根治技术,这意味着经过住院系统治疗获得临床痊愈后,病人仍需长期乃至终身的后续治疗。出院后的维持治疗尤其重要,院外治疗是一个薄弱环节,许多因素影响着维持治疗的进行,病人及其家属对精神分裂症缺少正确的认知,得不到连续有效的专业指导,是导致维持治疗失败最主要的原因[10]。从表4可见：试验组病人管理后复发率、再次住院率比对照组降低。Orem自理模式结合专业医护的协同干预,此互动方式重视病人和家属意见以及他们的内心感受,控制和规避不良刺激,大大提高了病人的自信心。本模式对精神病人、家属正确教育,家属或照护者纠正对精神病人的偏见和错误认识,为社区康复创造较好的家庭环境,降低不良刺激导致疾病复发。

3.3Orem自护理论结合医护协同干预模式可改善精神病病人及家庭的生存质量新型抗精神病药物的广泛应用,精神疾病的治疗效果明显提高,然而面临社会支持不足、社会歧视等问题,其生存质量值得关注。彭纯清等[11]研究表明:社区康复治疗能明显提高精神病病人的健康状况和生活质量,降低肇事率,政府和社会要进一步重视精神病病人的社区康复需求,建立相应的社区康复机构,使精神病病人能获得社区综合性康复,恢复正常的生活和工作技能,从而达到回归社会的目的。本模式的优点是病人康复期间得到社区医护团队力量的支持,经过12个月的持续干预,两组病人及家庭生存质量评分比较显示,试验组干预前生存质量评分与对照组相比差异无统计学意义,干预6个月及12个月时,试验组在4个领域得分均显著高于对照组,特别在生理功能和心理方面效果更显著,可能是因为社会支持越多的病人生存质量越好[12]。本模式改变了社区居民对精神疾病病人的认识,但病人刚回归家庭时病后出现的“社会适应不良”和“幼稚化”言行仍会招致社会歧视[13]。本研究正是重新定位精神疾病病人居家康复的价值,以家庭为单位、以缩短病人与社区之间距离为主要目的,关注精神疾病病人及其家庭的生存质量。有文献报道连续家访服务对精神病病人生活质量改善有显著的促进作用[14]。本研究提出自护补偿结合医护协同模式对家庭成员进行面对面有针对性的全面教育和心理辅助,关注他们的生活和价值以及目标、期望相关的事项,营造和谐的家庭氛围,提高康复效果和整体生存质量,减轻了家庭及社会负担。

[1]李凌江.精神科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:2-3.

[2]吴凤云,石霞萍.建立Orem自护理论与中风后遗症辨证施护模式的实践及效果评价[J].护理研究,2012,26(8A):2106-2107.

[3]刘英,袁广梅.Orem自护理论在糖尿病患者护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,18(27):285.

[4]李菊红,祝月萍,陈利萍,等.Orem自护理论在高血压患者社区护理中的应用[J].解放军护理杂志,2011,28(23):14-17.

[5]杨海燕,马雪霞.Orem自护理论脑卒中患者护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(9):20-21.

[6]郝伟.精神科疾病临床诊疗规范教程[M].北京:北京大学医学出版社,2009:393-415.

[7]徐丽芬,江爱玉,苏雅芳,等.技能训练对精神分裂症患者日常生活能力及生活满意度的影响[J].护理学报,2011,18(8A):62-64.

[8]苏保育,吴丽珍,黄慈芬,等.南海区精神病病人社区防治状况及社区护理干预模式研究[J].护理学报,2008,15(7):80-82.

[9]邬东红,张玉娥,陈丽香,等.Orem自护模式在老年精神病患者护理中的应用效果观察[J].中国医药导报,2013,10(9):67-69.

[10]黄美莲,邱浩英,吴世莲,等.技能训练对门诊精神分裂症患者心理症状生活质量及依从性的影响[J].护理学报,2013,20(6B):67-69.

[11]彭纯清,盛鑫铭.66例精神病患者社区康复治疗观察[J].中国当代医药,2009,16(16):15-22.

[12]周英,李亚洁,林建葵,等.406 名住院精神病患者社会支持状况及其对生存质量的影响[J].护理学报,2012,19(5A):1-4.

[13]张红彩,王凤刘,玉莲,等.精神分裂症患者病耻感的现状调查与分析[J].中华护理杂志,2009,44(12):1061-1064.

[14]顾桂英,曾德志,樊学文,等.电话随访对精神分裂症患者生活质量的影响[J].护理学报,2012,19(11B):74-76.

(本文编辑孙玉梅)

Self-care theory with collaborative care model applied in community-based rehabillitation of patients with mental illness

Wu Fengyun,Shi Xiaping,Mo Zhenping,et al

(Liurong Street Community Health Service Center in Yuexiu District of Guangzhou City Guangzhou City,Guangdong 510180 China)

Objective:To probe into the influence of Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model on community-based rehabilitation of mental illness patients in stable stage when they returned family.Methods:A total of 136 mental illness patients in stable stage from June 2014 to June 2015 in a community service center were randomly divided into experimental group and control group 68 cases in each.The patients in control group was treated with telephone interviews and home health care visits,and the patients in experimental group were treated with Orem self-care theory combined with collaborative care model for management for a period of 12 months.The patients of two groups were evaluated at the time before intervention,6 months and 12 months after intervention by using the Follow up service for patients with severe mental illness,Activities of Daily Living Score(ADL),and WHO Quality of Life BREF(WHOQOL-BREF),and recurrence rate and rehospitalization rates were collected after 6 months and 12 months.Results:After 6 months and 12 months of intervention,the patients’ daily life activities compliance and medication compliance in experimental group were better than those in control group(P<0.05 orP<0.01);the patients in experimental group had higher QOL scores(P<0.05 orP<0.01);the instrumental activities of daily living score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01);after 12 months of intervention,the physical activity score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01),and the recurrence rate and the re-hospitalization rate were all lower than those in control group(P>0.05).Conclusion:Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model could significantly improve mental illness patients’ community rehabilitation effects compared with conventional management model,and it could help mental illness patients to have a better recovery of daily activities and family function.

psychosis;self-care theory;collaborative care model;community-based rehabilitation

广州市越秀区科技攻关与成果推广项目,编号:2015-WS-001。

吴凤云,主管护师,本科,单位:510180,广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心;石霞萍、莫振萍、陈丽明、成映明单位:510180,广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心。

R473.2

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.012

1009-6493(2016)10A-3495-04

2016-02-04;

2016-09-05)

引用信息吴凤云，石霞萍，莫振萍，等.自护理论结合医护协同模式在精神疾病病人社区康复中的应用[J].护理研究，2016，30(10A)：3495-3498.