语言呼唤联合音乐促醒方案对重型创伤性脑损伤昏迷病人清醒时间及治疗效果的影响

顾彩萍,强荧艳，李佳清，廖照娣,张晓路,陈维艳



语言呼唤联合音乐促醒方案对重型创伤性脑损伤昏迷病人清醒时间及治疗效果的影响

顾彩萍,强荧艳，李佳清，廖照娣,张晓路,陈维艳

[目的]探究重型创伤性脑损伤昏迷病人引入语言呼唤联合音乐促醒方案对其清醒时间及治疗效果的影响。[方法]选取我院神经外科于2011年11月—2015年12月收治的86例重型创伤性脑损伤昏迷病人,采用随机数字表将病人分为研究组和对照组,每组43例；对照组给予常规护理干预,研究组在对照组基础上引入语言呼唤联合音乐促醒方案；两组病人在入院时、干预后第4天、第8天、第12天、第16天及第20天接受格拉斯哥昏迷评分(GCS)，记录两组病人从昏迷直至清醒状态所花费的时间及病人在治疗期间意识清醒人数。[结果]两组病人在入院时以及干预后第4天、第8天、第12天、第16天的GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后第20天研究组GCS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；研究组病人在治疗期间清醒率为79.1%,高于对照组的41.9%,差异有统计学意义(P<0.05)；研究组病人清醒时间为(18.4±4.2)d,早于对照组的(26.3±5.9)d,差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]以语言呼唤联合音乐促醒方案有助于促进重型创伤性脑损伤昏迷病人的意识觉醒,利于病人病情转归。

语言唤醒;音乐促醒;重型创伤性脑损伤；昏迷;苏醒

伴随着交通行业的快速发展,使得各类交通事故的发生概率呈现逐年攀升态势[1]。其中以颅脑损伤的发生概率最高,创伤性脑损伤是指病人的脑皮质、脑干以及脑轴索等重要组织受到损伤,从而导致病人出现大小便失禁、吞咽功能障碍、肢体偏瘫、意识模糊以及言语性丧失等临床症状,从而使病人的生存质量明显降低[2]。创伤性脑损伤病人常伴有不同程度的昏迷,昏迷时间可短可长,部分病人会陷入深度昏迷状态。而一旦陷入昏迷状态的病人,需借助现代先进的医疗仪器设备来帮助病人维持基本的生命体征,但外界创伤性的导管介入治疗以及高额的肠外营养支持,不仅会给病人带来生理层面的创伤,更会增加病人的经济负担[3]。目前,对于重型创伤性脑损伤病人尚未找到有效的根治性措施,然而病人家属内心有着强烈的救治诉求。传统的护理措施更多的是注重病人在躯体层面的对症处理,而忽视了病人在昏迷阶段对外界刺激因子仍有本能的感知能力[4]。在该背景下,国外专家学者开始从神经生物学的角度出发,将外界各类刺激因子进行分类,并探索将其应用于脑损伤昏迷病人中所产生的脑电波变化[5]。有学者经过多次临床研究,结果显示病人对外界的声音频率能产生相应的脑电回应,这为脑损伤致昏迷病人促醒疗法的提出奠定了基础[6]。自此,国内外相关学者开始尝试利用外界声波刺激的形式帮助病人强化自我求生意识,从而促进意识觉醒[7]。但由于这类研究尚处于起步阶段,亦缺乏大样本的数据支撑,同时对护士的时间和精力成本的要求较高,使得其尚未能得到广泛的推广。因此，设计本随机对照研究,旨在引入语言呼唤联合音乐促醒方案,以验证其达到的康复成效。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选取我院神经外科于2011年11月—2015年12月收治的86例重型创伤性脑损伤昏迷病人,其中男61例,女25例,年龄23岁～87岁(56.3岁±6.9岁)。所有来院就诊病人均经颅脑MRI以及CT检查,再联合其症状体征,确诊为重型创伤性脑损伤,诊断依据参照人民卫生出版社出版《外科学》(第7版)中关于该病的诊断标准。纳入标准:病人无其他心、肝、肾等重要躯体脏器疾患;预期生存时间超过6个月以上;无脑部肿瘤;无脑血管意外史;家属对本次调研内容知悉并签署同意书。采用随机数字表法进行分组,分为研究组和对照组,每组43例。两组病人性别、年龄、损伤类别、治疗措施、格拉斯哥昏迷评分(GCS)方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1　两组病人基线资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组给予病人常规的护理干预。护士遵医嘱进行吸痰、抗感染处理,并给予营养神经、脱水以及止血药物,进行口腔护理；不间断地监测体温、脉搏、血压等，发现异常及时通知医生进行相应处理；护理人员应全程陪同病人进行相关检查，途中密切观察病情变化，发现异常立即抢救；病人在诊疗期间，告知家属可将随身听连带耳机置于病人双侧耳孔处，播放病人熟悉的音乐等，每次时间控制在20 min,每天1次；后期阶段应配合高压氧舱及康复治疗。

1.2.2研究组在对照组基础上引入语言呼唤联合音乐促醒方案治疗。

1.2.2.1成立干预小组由组长牵头组织干预小组团队,团队成员共计4名,1名为主管护师,另外3名为护士。由组长召开座谈会,以书面资料结合多媒体的方式向护士介绍语言呼唤和音乐促醒方案的基本原理以及实践要点,学习时长共计6 h。待学习结束后,要求所有成员进行理论及实践考核,待其成绩合格后,方可进入实践阶段。

1.2.2.2语言呼唤促醒方案①早晚随身听声波刺激:责任护士将收音机耳机放置在病人耳部,在早晚新闻时间段播放新闻,播放时间均在20 min以内。②家属追忆既往事件:邀请病人的直系亲属,指导其追忆病人感兴趣的生活事件,包括病人的第一份工资、第一所住宅、第一次恋爱以及第一次当父(母)亲的喜悦。鼓励家属以轻柔的语气,以慎独的逻辑思维向病人介绍既往的愉悦事件。每次追忆事件的时间控制在20 min，每天1次。每位家属在复述既往事件时,以某件事情作为中心点,每次访视时让家属尽可能详细地阐述某事件。具体的唤醒流程为:开头处轻声呼喊病人的名字(某某),你还记得吗？你曾经……当时的场景还记得吗？这是多么开心的事情,现在回想起来,内心还有一种淡淡的温暖。③励志语录旁白:护士从心灵鸡汤读本中挑选一段励志心语,以通俗的口吻向病人朗诵,每读完一句话,应停顿30 s。在朗读的过程中,护士用手握住病人的手部,用富含正能量的情感向其传达正能量语录。每次朗诵的时间控制在15 min,早晚各1次。

1.2.2.3音乐疗法①纯音乐疗法:事先询问病人家属以了解病人所喜爱的音乐类型,音乐以纯乐器演奏为主,乐律应轻快、明朗。将纯音乐下载至MP3中,连上耳机再将耳机放置在病人耳孔中。根据中国人常规的作息规律,将音乐播放时间调整至每日08:00、10:00、12:00、15:00、17:00以及19:00时间段。上午3个时间段的乐律应保证轻快、明朗,下午2个时间段的乐律应保证舒缓、婉转;晚上1个时间段的乐律应以安心定神为主。对于既往喜欢愉悦曲风者,可给病人播放《蓝色多瑙河》等;对于喜欢轻快乐曲者,可给病人播放《梅花三弄》等;对于喜欢流畅旋律者,可给病人播放《雨打芭蕉》《高山流水》等;对于喜欢伤感悲凉曲风者,可选取《汉宫秋月》等。②家属呼唤:护士尽可能地将病人最为亲近的家属召集在一起,将其组织在一个安静的环境中,要求所有的家属对着录音机喊出病人的名字。在呼唤名字时,家属的语气应当动情,将自己对病人最深情的思念予以传达,使语气极富渲染力。每位家属呼唤1次病人名字的时长为30 s,名字呼唤次数达2次。在夜晚21：00时,护士将家属呼唤病人名字的录音用MP3的形式进行播放,播放时间控制在20 min。

1.3观察项目①两组病人在入院时、干预第4天、第8天、第12天、第16天及第20天接受GCS评分,该量表从睁眼反应(1分～4分)、肢体反应(1分～6分)、语言反应(1分～5分)3个维度进行测评。GCS评分的最高分值为15分,表明病人的意识状态清晰;若GCS评分介于12分～14分,则表明病人的意识状态处于轻度障碍;若GCS评分介于9分～11分,则表明病人的意识状态处于中度障碍,若GCS评分为8分以下,则表明病人的意识状态为昏迷。分数越低,表明其意识障碍越明显。②自两组病人入院起直至出院,记录两组病人从昏迷直至清醒状态所花费的时间。其中意识状况的评价标准:意识清醒状态是指GCS评分相较于昏迷前的状态有明显提高,病人各项生命体征均处于正常状态,认知功能清晰,能有意识地开展自主活动,可主动执行各项指令动作,有正常的觉醒-睡眠周期,对语言有自主的理解或表达能力。无效是指病人GCS评分未有所改善,能保持良好的自主呼吸水平,能主动地睁眼或在外界刺激物作用下睁眼,可开展有目的性的眼球转动,下丘脑部位的神经功能基于保留着良好的功能,长期昏迷时间在1个月及以上;认知功能处于丧失状态,无清晰的意识活动,无法执行各项指令,无法领会语言或表述语句。

2　结果

2.1两组病人不同时间点的GCS评分比较(见表2)

表2　两组病人不同时间点的GCS评分比较　分

2.2两组病人治疗期间意识情况比较(见表3)

表3　两组病人治疗期间意识情况比较　例(%)

2.3两组病人清醒时间比较研究组病人清醒时间为(18.4±4.2)d,早于对照组的(26.3±5.9)d,两组差异有统计学意义(t=13.279,P<0.05)。

3　讨论

颅脑损伤常发生于病人脑干、脑皮质、脑轴索、下丘脑,因上述脑组织受损,会诱发大脑皮质出现广泛的功能丧失[8]。重型创伤性脑损伤病人最突出的临床表现为病人处于无意识状态或持续昏迷状态。而病人意识的恢复或者意识的觉醒需要一个较长的时期,其自主恢复进程常表现为自发性睁眼—昏睡—觉醒的全周期进程[9]。进入ICU的脑性昏迷病人,需开展针对性的干预措施,从而在一定程度上缓解其生理状况,促进其在躯体层面的转归;然而,病人的意识恢复却需要花费较多的时间,而且该时间长短不一。目前,尚未找到一种快速促醒的医疗方案,使得病人在ICU接受诊疗时大大增加了相关不良事件的发生概率。现代医学理念认为：人体的大脑具有较强的可塑性,颅脑损伤病人虽存在一定范围的神经元细胞死亡的情况,但仍存在一部分尚未死亡或功能尚未丧失的神经元细胞,而这部分细胞则是大脑功能恢复的主要途径[10]。如何充分激起这类存活的神经元细胞,使其步入自我调控阶段,显得极为关键。有学者提出：外界的声波具有不同的频率,而这种频率会通过听觉传入神经,进入大脑中枢,借助神经元细胞对声音信号进行全方位解码,可促使脑组织分泌某种生物活性物质,最终使机体适应脑组织受损后的机能变化[11]。在该理论前提下,为促进重型创伤性脑组织损伤病人意识的早期觉醒,在干预措施方面引入了语言呼唤联合音乐促醒方案,并取得了较为可观的临床成效。

本次调研结果显示：两组病人在入院时GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05),且平均GCS评分均在5分左右,这表明两组病人入院时的重型创伤性脑损伤病人的意识状态相当,且均处于昏迷状态,这为后续调研的引入以及两组间数据的可比性奠定了坚实的基础。当两组病人接受不同的干预措施后,两组病人在干预后第4天、第8天、第12天、第16天的GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05),这表明病人的脑细胞自我修复进程需要消耗较长的时间,语言呼唤联合音乐促醒方案在早期介入时需要累积较长时间的叠加效应,方能由量变转变为质变,从而达到促醒成效[12]。故此,研究组病人在干预后第20天的GCS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这表明语言呼唤联合音乐促醒方案有助于促进病人意识状态的觉醒,能使病人在语言功能、肢体感知功能以及躯体运动功能方面均能有所提升,从而促进病人病情的康复及转归。分析造成该结果的相关因素有如下几点:①首先,通过语言唤醒式干预,能借助声波信号将外界刺激带入病人的中枢神经系统,从而兴奋神经元细胞,这是重新构建大脑神经网络的基础,从而利于实现功能重新组建,达到脑部功能重塑的效果。通过循环反复的言语式呼唤,可使其成为一种神经敏感性的有效信号源,为病人编码一种强烈的输入信号,从而能激活本体对外界刺激的反射机能,最终可留存下持久以及确切的记忆痕迹[13]。言语唤醒式呼唤可激活大脑皮质层的潜力能力,从而减轻大脑皮质对生理机能的抑制状态,利于改善脑细胞的血氧供给,促进神经元细胞各项功能水平的逆转以及功能的恢复,最终可恢复机体自我调节能力,促进意识的早期恢复。另外,有学者指出：对于颅脑组织创伤性所致昏迷病人,在实施细致、耐心、精细的护理基础上,通过开展外界声波式的语言刺激,有助于促进病人的意识清醒,降低致残率以及致死率,从而改善病人的生存质量[14]。②音乐是一种能使大脑产生主观层面的创造性想象的律动乐符,它能通过声波的形式作用于淋巴系统以及情感中枢系统,以达到唤醒病人生理层面以及心理层面的目的。此外,音乐对中枢神经系统的刺激,能促进脑组织大范围区域内的血流量,从而调解大脑边缘系统以及脑干网状结构的生理功能。借助代偿机制使未受累的神经元细胞进行代偿,从而有效补充变性以及受损的脑细胞功能,最终能达到自我调控而促进意识觉醒的成效。柔美的纯音乐亦能通过影响消化系统以及循环系统,使血脉流通,从而加速排除体内废物的目的,这有助于病情的好转。音乐对人体的作用还不止于此,它能引起病人想象、联想、记忆,从而使人借助音乐所传达的感情而达到情感共鸣。据有关文献指出：通过音乐对大脑皮质的刺激,能明显激活双侧听皮层区,且能使范围得以扩大[15]。在本研究中,通过将语言唤醒式呼唤联合音乐疗法相结合,从而使病人接收到语言和音乐这2种声波作用,这对大脑功能的恢复有良好的协同作用。为进一步明确该方案所呈现出的干预效果,本研究又对比了两组病人意识恢复人数以及清醒时间,结果显示,研究组病人意识恢复人数多于对照组(P<0.05),清醒时间早于对照组(P<0.05),差异均有统计学意义,这再次表明语言呼唤联合音乐促醒方案有助于促进病人的觉醒状态。这主要得益于这2种干预手段对脑干网状结构的自我修复机能,从而激活其脑干网状上行系统。当声波刺激信号所产生的神经冲动沿着蜗神经传导至脑桥时,可刺激脑干网状结构上行激活系统,当该系统受到兴奋后,将引起大脑皮层的兴奋灶增加,病人此时将会出现觉醒状态下的脑电波,使其易被唤醒。但是,在实施这类新型的干预措施时,应注意以下内容:语言呼唤时须注意语气柔和,持之以恒,并坚持到病人苏醒为止;将病人视为意识清醒的正常人,开展一问一答的模式,从而完成每个交流过程;在播放音乐时,应注意播放时间不宜过长,音量不宜过大,不宜播放节奏感过强的音乐。

4　小结

语言呼唤联合音乐促醒方案应用于重型创伤性脑损伤昏迷病人,有助于促进病人神经功能的自我修复,有效缩短了病人意识恢复所需的时间,降低了相关医疗费用支出,最终可促进病人康复。该护理策略具有简便易行及经济高效的特点,具有较佳的临床实用价值。

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(本文编辑孙玉梅)

Influence of language calls combined with music therapy on sober time and therapeutic effect of coma patients with severe traumatic brain injury

Gu Caiping,Qiang Yingyan,Li Jiaqing,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 214023 China)

Objective:To explore the influence of language calls combined with music therapy on sober time and therapeutic effect of coma patients with severe traumatic brain injury.Methods:According to the random number table method,a total of 86 coma patients with severe traumatic brain injury treated in department of Neurosurgery from January 2012 to December 2015 were divided to intervention group and control group,43 cases in each.The patients in control group received the routine nursing,in addition,the patients in intervention group added language calls combined with music therapy.Both groups of patients were investigated at the time of admission,day 4th,8th,12th,16th and 20th after intervention with Glasgow coma Scale(GCS);the duration was recorded from coma until the awake state;record the number of conscious patients was recorded during the intervention.Results:The GCS score of intervention group on the 20th day after intervention was statistically significant higher than that control group(P<0.05);patients’ awake rate in intervention group was 79.1% during treatment,higher than 41.9% in control group,the difference was statistically significant(P<0.05);patients in intervention group have an earlier awake time(18.4±4.2) days,which was statistically significant different from that in control group(P<0.05).Conclusion:The language calls combined awake with music therapy could promote the consciousness awakening of coma patients with severe traumatic brain injury,and was beneficial to the patient’s prognosis.

language wake-up;music wake-up;severe traumatic brain injury;coma;awake

无锡市卫生局适宜卫生技术推广项目,编号:T201403。

顾彩萍,副主任护师,本科,单位:214023,南京医科大学附属无锡市人民医院；强荧艳、李佳清、廖照娣、张晓路、陈维艳(通讯作者)单位:214023,南京医科大学附属无锡市人民医院。

R473.74

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.010

1009-6493(2016)10A-3486-05

2016-02-24;

2016-09-20)

引用信息顾彩萍，强荧艳，李佳清，等.语言呼唤联合音乐促醒方案对重型创伤性脑损伤昏迷病人清醒时间及治疗效果的影响[J].护理研究，2016，30(10A)：3486-3490.