参苓白术散在局部晚期宫颈癌根治性放疗联合铂类药物化疗中的临床意义*

罗爱华，张高锋

（1.三峡大学第二人民医院肿瘤放化疗科，湖北宜昌443000；2.湖北省宜昌市中医医院内分泌科，湖北宜昌443003）

参苓白术散在局部晚期宫颈癌根治性放疗联合铂类药物化疗中的临床意义*

罗爱华1，张高锋2

（1.三峡大学第二人民医院肿瘤放化疗科，湖北宜昌443000；2.湖北省宜昌市中医医院内分泌科，湖北宜昌443003）

目的观察参苓白术散对宫颈癌同步放化疗后放射性肠炎（R E）的预防和治疗作用。观察参苓白术散对宫颈癌患者放化疗程中血红蛋白水平的影响；观察参芩白术散对人低氧诱导因子1α（HIF-1α）表达水平的影响；观察参芩白术散对宫颈癌同步放化疗疗效的影响。方法纳入58例局部晚期宫颈癌患者，按随机数表法将其分为对照组和参苓白术散组。对照组接受盆腔外照射同时予以顺铂[40mg/（m2·周）]治疗，并给予后装治疗，A点剂量80～86Gy，B点剂量45～50Gy。参芩白术散组接受盆腔外照射同时予以顺铂[40mg/（m2·周）]治疗，并给予后装治疗，A点剂量80～86Gy，B点剂量45～50Gy，放疗同期给予参芩白术散口服。免疫组织化学法检测HIF-1α表达水平。核磁共振评价放化疗疗效。结果两组患者年龄、国际妇产科协会分期、病理类型、分化程度、治疗前Karnofsky评分比较，差异无统计学意义。放疗后参芩白术散组R E的发生率低于对照组；参芩白术散组患者血红蛋白水平高于对照组。对照组HIF-1α表达阳性率高于参芩白术散组。对照组治疗后临床完全缓解率为69%，参芩白术散组治疗结束后临床完全缓解率为79%。结论放疗同时使用参苓白术散可以降低R E和贫血的发生率，提高氧饱和度，降低肿瘤组织缺氧的程度，从而提高同期放化疗疗效。

宫颈癌；参芩白术散；放射性肠炎；缺氧诱导因子1α

宫颈癌是目前最常见的妇科肿瘤，很多患者就诊时已存在明显宫旁受侵等局部晚期表现，难以实施根治性手术，治疗上以同步放化疗为主。宫颈癌放射治疗相关的主要副反应为放射性肠炎，表现为腹痛，腹泻。上述症状若不能及时缓解，可以直接导致患者营养不良、贫血，影响治疗效果。中药对减轻胃肠道症状有一定的优势，参芩白术散是治疗腹痛、腹泻的名方。本实验在放疗时使用参芩白，降低放射性肠炎（radiation enteritis，RE）的发生率和严重程度，改善治疗过程中患者的一般情况，现分析如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2014年12月在本院行初次治疗的58例经病理证实为宫颈癌的患者。其中，52例患者经病理证实为鳞癌，6例患者经病理证实为腺癌。按国际妇产科协会分期为ⅡB～ⅣA期，其中ⅡB期患者16例，鳞癌15例，腺癌1例；ⅢA期患者20例，鳞癌17例，腺癌3例；ⅢB期患者17例，鳞癌15例，腺癌2例；ⅣA期患者5例，均为鳞癌患者。患者年龄32～65岁，平均56岁。上述患者既往无慢性胃肠炎、急慢性肝炎等相关病史，治疗前卡氏评分70～100分。

1.2实验方法

1.2.1实验分组及治疗方法将上述患者随机分为对照组和参芩白术散组，对照组29例，参芩白术散组29例。对照组治疗方法及剂量：给予盆腔外照射+腔内近距离照射，A点剂量80～86 Gy，B点剂量50 Gy；同时给予顺铂或奈达铂40mg/（m2·周），4～5周。参芩白术散组：放化疗方法、剂量与对照组相同；放疗同期使用参芩白术散。所有患者盆腔外照射为普通放疗。

1.2.2人低氧诱导因子1α（Human hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）免疫组织化学法检测①实验方法及步骤：近距离治疗开始前，取肿瘤组织样本进行HIF-1α免疫组织化学法检测。将组织固定后洗涤、脱水、透明浸蜡包埋，5μm切片，60℃、30min脱蜡2次。水化后抗原修复、阻断、封闭。加一抗，HIF-1α多克隆抗体浓度为1∶400，抗体购自英国Abcam公司。4℃过夜，加辣根过氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）标记二抗40 min；二氨基联苯胺法染色3～10min，苏木精复染，显微镜下观察。②免疫组织化学法结果判定：采用病理图像系统分析，每张切片随机取3个高倍视野（10×20），HIF-1α按细胞核或细胞浆呈棕黄色染色为阳性。

1.2.3放化疗疗效评价58例患者于治疗结束后1个月，行核磁共振评价治疗效果。宫颈肿块完全消失评价疗效为临床完全缓解。

1.3观察指标

1.3.1观察R E发生的时间、发生率及严重程度参照后期放射损伤评分标准中胃肠道反应评价标准[1]：①急性REⅠ度，轻微腹泻或轻微痉挛，或大便< 5次/d，或轻微直肠黏液或出血；Ⅱ度，中度腹泻和腹痛，大便>5次/d，直肠黏液过多或间接出血；Ⅲ度，需外科处理的阻塞或出血；Ⅳ度，坏死、穿孔或窦道；②腹痛：Ⅰ度，轻度腹痛，可忍受，不影响睡眠；Ⅱ度，疼痛难忍，睡眠差，要求止疼药物；Ⅲ度，疼痛剧烈，依赖止疼药物，睡眠困难，可伴有植物神经功能紊乱。

1.3.2观察患者一般情况及血红蛋白水平治疗前及治疗后每周进行卡氏评分1次，观察患者一般情况的变化；治疗前及治疗后每周监测血常规，观察血红蛋白水平的变化。

1.3.3HIF-1α免疫组织化学法HIF-1α免疫组织化学法检测阳性率。

1.4统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率或百分比表示，用χ2检验，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1急性RE的发生率

对照组急性RE的中位发生时间为放疗开始后第10天，参芩白术散组急性RE的中位发生时间为放疗开始后第17天。对照组急性RE发生率为58.60%，参芩白术散组为31.03%，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　急性RE的发生率及严重度程度分级（n=29）

2.2一般情况

治疗前，对照组卡式评分为（85.0±4.5）分，参芩白术散组为（83.0±5.1）分，经t检验，差异无统计学意义（t=1.583，P=0.059）。治疗结束后，对照组卡式评分为（90.5±4.1）分，参芩白术散组为（93.1±5.0）分，经t检验，差异有统计学意义（t=2.165，P=0.017）。参芩白术散组患者一般情况优于对照组。

2.3血红蛋白水平

治疗前及治疗开始后每周查血常规，两组患者放疗前无中、重度贫血，两组贫血情况比较，经χ2检验，差异无统计学意义。放疗后两组患者出现血红蛋白水平下降，以每位患者血红蛋白最低水平进行统计。两组患者的贫血比例比较，经χ2检验，差异无统计学意义。其原因可能是病例数较少。见表2。

表2　两组患者放疗前后的贫血例数及严重程度（n=29）

2.4HIF-1α免疫组织化学法检测

HIF-1α阳性表达的宫颈癌标本细胞成团分布，细胞质浓染，呈棕黄色。治疗前对照组阳性率为58.6%，参芩白术散组为51.7%，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.278，P=0.597）。两组患者近距离照射前，HIF-1α免疫组织化学法检测表达情况，对照组阳性率为82.8%（24/29），参芩白术散组阳性率为58.6%（17/29），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2= 4.077，P=0.043），对照组阳性率高于参芩白术散组。见附图。

附图HIF-1α的表达（×200）

2.5肿瘤临床完全缓解率

治疗结束后1个月采用磁共振成像评价治疗效果。对照组治疗后20例临床完全缓解，临床完全缓解率为69%；参芩白术散组治疗结束后23例临床完全缓解，临床完全缓解率为79%，两组完全缓解率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.809，P= 0.368），参芩白术散组的完全缓解率高于对照组。

3 讨论

RE是盆腔、腹腔及腹膜后肿瘤在放疗过程中及放疗后引起的肠道损伤，可发生在肠道的各个节段：小肠、结肠或直肠[2-4]。虽然目前放疗技术已明显进步，三维适形放疗或调强放疗技术已广泛应用，使照射靶区更为精准，更有效地保护周围正常组织，但是对放射线敏感的患者依然不可避免的发生急性或慢性RE[5-7]。另外，结合中国国情，基层医院仍在使用传统放疗技术，因此RE的发生率仍居高不下。RE根据其发生时间，可以分为3期：急性期RE发生在放疗早期，亚急性期RE发生在放疗后2～12个月，慢性期RE发生在放疗12个月以后。放射性肠黏膜损伤导致肠道通透性增加，肠道菌群失调，增加肠道细菌感染的风险。急性期放射性肠损伤常引起以下临床症状：腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。辐射可以直接导致DNA链的断裂，也可以作用于细胞内的水分子，产生自由基，进一步破坏氧化还原平衡状态，导致细胞膜表面的受体状态发生变化，从而活化不同的信号传导通路。DEEPAK等[8]通过对离体细胞的研究表明，自由基的产生对辐射生物效应有重要的意义。大量氧自由基的形成导致肠黏膜损伤。HADDAD等[9]总结放疗过程中与肠道黏膜损伤相关的信号通路，如Toll样受体通路、核转录因子-κB（nuclearfactor-kappaB，NF-κB）相关通路、表皮生长因子相关通路等。其研究表明，活性氧类1、NF-κB 2、诱导环氧化酶2和基质金属蛋白酶、表皮生长因子及表皮生长因子其受体等因子在放射性肠损伤的不同阶段发挥着重要作用[10]。放射性肠黏膜损伤导致肠通透性增加，肠道菌群失调，因此放疗是导致肠道屏障功能异常的一个重要因素[11]，且增加肠道细菌感染的风险。

目前RE的治疗，西医内科主要以对症支持为主。近年来研究表明，高压氧治疗、补充益生菌、抗生素、激素等手段对一段时期内RE症状的缓解起到一定的作用。本研究表明，放疗过程中同时使用参芩白术散可以降低RE发生率及严重程度，可以显著改善患者生活质量，降低放化疗过程中贫血风险，改善预后。参芩白术散（莲子肉、慧该仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白获荃、人参、甘草、白术、山药）源出于《太平惠民和剂局方》，功效：益气健脾，渗湿止泻；主治：脾胃虚弱，食少便塘，或泻或吐，四肢乏力，形体消瘦，胸肮闷胀，面色萎黄，舌苔白、舌质淡，脉细缓或虚缓。本方通过促进肠道蠕动，加速肠道内细菌和毒素的排泄，减少体内毒素的吸收，并减少氧自由基的生成，从而降低肠源性感染的机会和过氧化物对肠黏膜的进一步损伤。本方同时改善胃肠黏膜的血液循环，促进营养物质的吸收，提高机体免疫力。因此，参芩白术散可以与腹腔，盆腔放疗同时使用，可以降低放疗过程中RE的发生率。

宫颈癌等恶性实体肿瘤由于生长迅速，经常会常出现缺氧的微环境，缺氧是恶性肿瘤治疗效果差，容易出现放化疗耐受性的常见原因之一。CHOI等[12]认为，在肿瘤发生早期即可发生HIF-1的过度表达，并且HIF-1的过度表达与肿瘤血管形成、侵袭转移能力有关。正常氧分压下，细胞内HIF-1α不稳定，经泛素一蛋白酶体等途径迅速降解。缺氧时，胞质中HIF-1α稳定性增加，降解受阻，积聚增多并转移到核内，与核内的HIF-β结合成二聚体，形成有活性的HIF-1，继而与缺氧反应基因结合，激活转录过程，引起一系列的细胞对缺氧的反应[13]。贫血可以加重肿瘤组织缺氧，引起HIF-1α表达水平升高[13]。参芩白术散可以降低RE的发生率，减轻放化疗毒副反应，从而改善患者Karnofsky评分，降低患者同期放化疗过程中发生贫血的的风险，改善组织缺氧[14-15]，提高放化疗疗效。

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（童颖丹编辑）

Clinical significance of Shenling Baizhu San in locally advanced cervical cancer patients during concurrent radiochemotherapy*

Ai-hua Luo1，Gao-feng Zhang2
（1.Department of Chemo-irradiation Oncology，the Second People's Hospital of Three Gorges University，Yichang，Hubei 443000，China；2.Department of Endocrinology，Traditional Chinese Medical Hospital of Yichang，Yichang，Hubei 443003，China）

Objective To observe the preventive and therapeutic effects of Shenling Baizhu San on radiation enteritis，and its influence on the levels of hemoglobin and human hypoxia inducible factor 1（HIF-1α）and radiochemotherapy efficacy in cervical cancer patients receiving concurrent radiochemotherapy.Methods Random allocation was taken to averagely divide 58 patients into two groups：control group and Shenling Baizhu San group.The control group received external pelvic beam radiotherapy plus Cisplatin（40 mg/m2）weekly and after-loading therapy with the dose of 80-86 Gy at point A and 45-50 Gy at point B.The Shenling Baizhu San group was given oral administration of Senling Baizhu San in addition to the treatment for the control group.The expression of HIF-1 α was detected by immunohistochemical method in the 58 cases with cervical cancer.MRI was used to assess the effect of the radiochemotherapy.Results The incidence of radiation enteritis in the Shenling Baizhu San group was obviously lower than that in the control group afterradiotherapy.The hemoglobin level of the Shenling Baizhu San group was obviously higher than that of the control group.The level of HIF-1 α in the control group was higher than that in the Shenling Baizhu San group.The clinical complete response（CR）rate was 69%in the control group and 79%in the Shenling Baizhu San group after treatment.Conclusions Shenling Baizhu San used during concurrent radiochemotherapy can significantly reduce the incidence of radiation enteritis and anemia，increase oxygen saturation，alleviate the degree of hypoxia in tumor and improve the efficacy of radiotherapy.

cervical cancer；Shenling Baizhu San；radiation enteritis；HIF-1α

737.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.027

1005-8982（2016）17-0125-05

2016-04-22

湖北省宜昌市科技局2014年医疗卫生科研项目（No：A14301-31）

张高锋，Tel：13697293611