钼靶X线假阴性乳腺癌患者临床病理学特点的回顾性分析

李瑞青，杜稼苓，孙鹤庆，路选，陈飞

（江苏省扬州市第一人民医院乳腺外科，江苏扬州225001）

钼靶X线假阴性乳腺癌患者临床病理学特点的回顾性分析

李瑞青，杜稼苓，孙鹤庆，路选，陈飞

（江苏省扬州市第一人民医院乳腺外科，江苏扬州225001）

目的回顾性分析钼靶X线诊断假阴性病例的临床及病理学特点。方法选取2009年1月-2015年3月扬州市第一人民医院乳腺外科经手术治疗及病理证实的女性原发乳腺癌患者190例，患者术前乳腺钼靶X线片及病理资料完整。根据其术前钼靶X线表现，分为假阴性组和真阳性组，对比两组患者的发病年龄、肿块直径、淋巴结受累情况、组织学类型、性激素受体表达等方面的特点，并进行影响因素分析。结果190例乳腺癌患者中，钼靶X线假阴性的比例为20.0%（38/190）；假阴性组与真阳性组比较，①发病年龄（54.20±1.75）岁与（55.10±1.10）岁比较，差异无统计学意义（P>0.05）。②肿块直径大小，（1.84±0.72）cm与（2.54±1.20）cm比较，差异有统计学意义（P<0.05）。③假阴性组乳头湿疹样癌、髓样癌及黏液腺癌比例较高（P<0.05）；真阳性组淋巴结阳性率比假阴性组阳性率高，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组在雌激素（ER）、孕激素（PR）状态表达方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。④多元回归Logistic分析结果显示，TNM分期、肿块大小及淋巴结转移是影响假阴性发生的主要独立危险因素（P<0.05）。结论乳腺癌钼靶X线假阴性与患者TNM分期、肿块大小及淋巴结转移明显相关，对病理分析、PR及ER表达也有一定的影响，需要加强鉴别与诊断。

乳腺癌；钼靶X线诊断；假阴性

在现行的乳腺癌影像学检查方法中，乳房钼靶摄片是乳腺癌患者的重要检查手段，以其成熟的技术，较高的敏感性和准确性，成为乳腺癌筛查的首选[1-2]。然而有报道指出，约14.0%乳腺癌患者钼靶X线表现为阴性[3-4]，因此降低普查与临床工作中乳腺X线诊断的有效性而延误诊治，影响预后。本文回顾钼靶X线假阴性乳腺癌患者临床病理学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2009年1月-2015年3月于扬州市第一人民医院乳腺外科收治的女性原发乳腺癌患者190例。纳入标准：①女性；②经手术治疗及病理证实；③有完整的临床、病理资料。年龄30～83岁，平均（54.22±5.33）岁；疾病类型：浸润性导管癌167例，浸润性小叶癌和浸润性微乳头癌各1例，导管内癌12例，乳头湿疹样癌6例，髓样癌3例，黏液腺癌3例。根据X线诊断，分为真阳性152例，假阴性（术前X线诊断为增生、结构不良、腺体局限增厚、考虑良性肿物或未见肿物等，而术后病理证实为乳腺癌者）38例。假阴性组诊断时平均年龄（54.20±1.75）岁，中位数年龄51.5岁；真阳性组为（55.10±1.10）岁，中位数年龄54岁。两组年龄分布比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2钼靶X线检查方法

钼靶X线摄影使用全数字化平板乳腺机（美国Hologic公司），对患者行常规乳腺头足位及内外斜位摄片。内外斜位包括胸肌及腋窝部乳腺组织，压力适中，必要时加摄病灶局部加压放大片。钼靶X线观察肿块（位置、大小、形态、边缘、密度）、钙化（性质、分布）及结构紊乱情况，再对相关征象进行分析。乳腺癌的诊断标准：①直接征象为肿块和钙化，肿块显示边缘为小毛刺状或分叶状改变，其内钙化表现呈泥沙样、针尖样，单簇或多簇，大小不一，可散在或聚集。②间接征象可见大导管相、漏斗征象、异常血管影、厚皮征、牛角征及塔尖征等。同时出现2个以上可诊断为乳腺癌。全部乳腺钼靶X线片由3位专门从事乳腺影像诊断的医师盲法阅片，出具诊断报告。

1.3免疫组织化学法分析

雌激素（estrogenic hormne，ER）、孕激素（progesterone receptor，PR）单克隆抗体购自北京中杉生物技术有限公司，选取183例患者的存档组织蜡块，各制备5μm连续性切片5张，选择ER、PR单克隆抗体进行相应免疫组织化学染色。ER、PR工作液浓度分别为1∶240和1∶400，阳性对照采用己知的阳性切片，阴性对照采用磷酸盐缓冲溶液代替一抗。ER、PR阳性部位为细胞核，随意选取20个高倍视野，计数大约2000个细胞，以阳性细胞数占病变部位细胞总数≥10%作为阳性判断标准。

1.4调查内容

同时积极调查患者的临床病历资料，包括患者的肿块直径、淋巴结受累情况、组织学类型等。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.00统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验；多因素分析用多元回归Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床病理指标比较

经过观察，两组肿块直径比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），假阴性组的肿块直径[（1.84±0.72）cm]小于真阳性组[（2.54±1.20）cm]。两组乳头湿疹样癌、髓样癌、黏液腺癌比例及淋巴结阳性率比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），假阴性组乳头湿疹样癌、髓样癌及黏液腺癌的比例（18.41%）高于真阳性组（3.28%）；真阳性组淋巴结阳性率比假阴性组阳性率高。见表1。

2.2免疫组织化学法比较

经免疫组织化学法分析，假阴性组患者中ER阳性表达率为55.26%（21/38）；真阳性组为66.44%（101/ 152）；假阴性组患者中PR阳性表达率为47.36%（18/ 38），而真阳性组PR阳性表达率为59.21%（90/152），经χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1　两组患者临床病理指标比较例（%）

表2　两组患者免疫组织化学法比较例（%）

2.3多因素分析

以假阴性发生情况为应变量（假阴性为1，真阴性为0），病理资料与免疫组织化学法分析资料为自变量，纳入多元回归Logistic分析，采用向后逐步法，引入水平为0.05，剔除水平为0.01，结果显示，TNM分期、肿块大小及淋巴结转移是影响假阴性发生的主要独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表3　影响钼靶X线假阴性乳腺癌诊断的主要独立危险因素分析

3 讨论

乳腺癌是临床上的常见疾病，在影像学检查方法中，乳房钼靶X线摄影技术成熟，对早期乳腺癌具有较高的敏感性。但临床中有一部分乳腺癌患者的钼靶X线表现为假阴性，可延误诊治，影响预后[5]。相关研究表明，乳腺X线密度越大，发生乳腺癌的危险性越大[6]，其原因可能是年轻女性乳腺组织丰富致密，皮下脂肪少，属致密型乳腺。乳腺钼钯摄片显示，乳房大部或几乎为致密的腺体组织影，密度均匀，其他组织结构无法分清，使得较小肿块不易察觉。中国女性乳房偏小，对无钙化表现而肿块近胸壁的小乳腺癌易漏诊，当肿块较大（>2 cm）时钼靶片才容易显示，降低早期诊断正确性，导致就诊时病期晚，淋巴结转移率高[7]。

3.1钼靶X线假阴性乳腺癌患者的瘤体大小、淋巴结转移与病理组织学基础

本研究结果显示，假阴性组的肿块直径（1.84± 0.72）cm小于真阳性组（2.54±1.20）cm，同时乳头湿疹样癌、髓样癌及黏液腺癌的比例（18.41%）高于真阳性组（3.28%），真阳性组淋巴结阳性率比假阴性组阳性率高，差异有统计学意义（P<0.05）。同时相关研究认为，病灶综合因素是钼靶X线摄影假阴性乳腺癌最主要的因素，主要包括病灶的大小、位置及病理类型[8]。特别是直径<1.0 cm的微小乳腺癌，易漏诊，其病理学基础在于微小乳腺癌多数局限在终末小叶或输乳管内，尚未突破基底膜面形成局部微小浸润，因此很少出现典型的毛刺征、蟹足征，难以应用常规乳腺癌特征进行分析。而若无淋巴结受累，其10年生存率平均为74%，一旦淋巴结受累，则下降到30%[9]，并随着淋巴结受累数目增多而生存率明显降低[10]。在病理组织学基础上，黏液腺癌由于含有大量黏液，因此肿瘤边界清楚，X线显示边缘光滑的肿块阴影，密度均匀，易误诊为囊肿或纤维肿瘤。髓样癌因肿瘤成份主质多，基质少，多数髓样癌X线表现为边界清晰的肿块阴影，易误诊为良性。

3.2钼靶X线假阴性乳腺癌患者的ER和PR表达

本研究结果显示，假阴性组患者中ER阳性表达率为55.26%（21/38）；真阳性组为66.44%（101/152）；假阴性组患者中PR阳性表达率为47.36%（18/38），而真阳性组PR阳性表达率为59.21%（90/152），差异无统计学意义（P>0.05）。相关研究报道认为，癌肿毛刺状边缘与癌细胞ER阳性表达呈正相关，ER阳性表达率低的假阴性者癌灶周围缺乏毛刺征，不易诊断，钼靶X线易表现为阴性，也提示假阴性组恶性程度高，对内分泌治疗不敏感，预后较差。ER、PR表达与否直接影响乳腺癌患者预后，ER（-）PR（+）患者能从内分泌治疗中获益，但总体预后较ER（+）PR（+）患者差，提示钼靶X线假阴性乳腺癌患者预后相对较差[11]。

3.3影响钼靶X线假阴性乳腺癌诊断的因素

当前恶性肿瘤分子生物学行为的表达可反映乳腺癌的恶性生物学行为，并引起组织病理学改变。多元回归Logistic分析结果显示，TNM分期、肿块大小及淋巴结转移是影响假阴性发生的主要独立危险因素（P<0.05）。其中腋淋巴结转移状况被视为影响乳腺癌预后的单一重要因子，淋巴结有转移时其预后较差，淋巴结无转移患者预后较好[12]。不过也有研究认为，钼靶X线诊断假阴性可延误治疗，导致病情进展，使淋巴结转移数目较多[13]。而黏液腺癌含有大量黏液，多数钼靶X线表现为边界清晰的肿块影，易误诊为良性。

总之，乳腺癌钼靶X线假阴性与患者TNM分期、肿块大小及淋巴结转移明显相关，对病理分析、PR及ER表达也有一定的影响，需要加强鉴别与诊断。

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（童颖丹编辑）

Retrospective analysis of clinicopathological features of breast cancer patients with false-negative mammograms

Rui-qing Li，Jia-ling Du，He-qing Sun，Xuan Lu，Fei Chen
（Department of Breast Surgery，the First Hospital of Yangzhou，Yangzhou，Jiangsu 225001，China）

Objective To retrospectively analyze the clinicopathological features of breast cancer patients with false-negative mammograms.Methods Totally 190 female patients with primary breast cancer diagnosed by pathology after operation in our hospital between January 2009 and Match 2015 were involved in this study.They had complete data on preoperative mammogram and pathological examination.They were divided into false-negative group and true-positive group according to the preoperative mammography.Patient's age，tumor size，lymph node involvement，histological type and hormone receptor expression were compared between the two groups.Results Of the 190 patients，38（20.0%）were false negative in mammogram.The onset age in the false-negative group was（54.20±1.75）years，lower than（55.10±1.10）years in the true-positive group without significant difference（P＞0.05）；the tumor diameter in the false-negative group was（1.84±0.72）cm，smaller than（2.54±1.20）cm in the true-positive group（P＜0.05）.The false-negative group had a higher proportion of Paget，medullary carcinoma and mucinous adenocarcinoma than the true-positive group（P＜0.05）. The rate of axillary lymphatic metastasis in the false-negative group was lower than that of the true-positive group（18.42%vs 42.76%，P＜0.05）.There was no difference in ER or PR between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that TNM stage，tumor size and lymph node metastasis were the major independent risk factors for occurrence of false negativeness（P＜0.05）.Conclusions The false-negative result of breast cancer mammography is closely related to the TNM stage，tumor size and lymph node metastasis.It also has certain correlation with pathological type of breast cancer and expressions of PR and ER. Therefore，careful identification and diagnosis should be strengthened.

breast cancer；mammography；false-negativeness

R 737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.020

1005-8982（2016）17-0094-04

2015-11-23

杜稼苓，E-mail：13952787175@163.com