住院患者糖尿病教育效果评价指标体系的初步构想*

吴辽芳，侯茜，田京玉，胡可

（中南大学湘雅医院1.内分泌科，2.营养科，3.检验科，湖南长沙410008）

住院患者糖尿病教育效果评价指标体系的初步构想*

吴辽芳1，侯茜2，田京玉1，胡可3

（中南大学湘雅医院1.内分泌科，2.营养科，3.检验科，湖南长沙410008）

目的构建一个科学、实用的住院患者糖尿病教育效果评价指标体系。方法在讨论和回顾大量文献的基础上确立备选指标，采用德尔菲法对16位专家进行两轮函询。结果两轮专家的积极性系数分别为0.800和0.875；权威系数分别为0.897和0.915。第2轮咨询一、二级指标协调系数分别为0.872和0.667，差异有统计学意义（P<0.05）。形成含有7个一级指标，24个二级指标的指标体系，从合理饮食、适当运动、口服降糖药、胰岛素治疗、并发症预防、解决问题等7个方面评价糖尿病教育的效果。结论该评价指标体系具有科学性和可靠性，可用于评价住院患者糖尿病教育的效果。

住院；糖尿病教育；评价；指标体系；德尔菲法

随着经济的发展，生活方式的现代化，我国糖尿病的患病率不断增加。2010年全国调查显示，我国成人糖尿病的患病率高达11.6%，约有1.139亿糖尿病患者[1]。随着糖尿病患病率的上升，住院患者也随着增多。2012年卫生统计提要报告，内分泌、营养及代谢疾病已经跻身于城市医院住院疾病的前10位，连续两年排名第9位[2]。

糖尿病教育是糖尿病综合治疗的核心，糖尿病教育可以增加患者糖尿病知识、改变其行为、改善血糖控制和提高生活质量等[3-4]。住院期间是一个非常重要的教育时机[5]，我国糖尿病教育的对象也主要是门诊和住院患者[4]，建立一个统一规范的糖尿病教育效果评价指标体系已迫在眉睫[6]。因此，本研究旨在应用德尔菲法构建住院患者糖尿病教育效果评价指标体系，规范住院患者的教育内容和目标，提高糖尿病教育的质量。

1 资料与方法

本研究小组由5人组成，副高职称2人，中级职称3人；硕士研究生3人，本科生2人。小组成员负责查阅文献，确定咨询问卷的提纲及函询专家，收集与反馈函询信息，并对资料进行整理与分析。

1.1拟定住院患者糖尿病教育效果评价指标体系初稿

小组成员在参考国内外文献的基础上，结合《中国糖尿病护理及教育指南》[7]、美国《糖尿病自我管理教育和支持国家标准》[8]及美国糖尿病教育者协会（American association of diabetes educators，AADE）《糖尿病教育课程》[9]，经过3轮讨论，初步拟定住院患者糖尿病教育效果评价指标体系及内涵，形成包括糖尿病诊断、分型、并发症、饮食、运动、口服降糖药、胰岛素、血糖监测、低血糖防治、足部护理等10项一级评价指标及34项二级指标的初级条目。

1.2专家咨询

1.2.1选择函询专家根据德尔菲法的要求和研究目的，确定专家入选标准为：本科及以上学历，中级及以上职称，从事糖尿病诊治、教育及护理>10年，愿意回答专家咨询问卷。对于预测而言，预测精度与参加人数呈函数关系，即随例数增加精度提高，但当人数接近15～20人时，进一步增加专家人数对预测精度影响不大[10]。因此，研究小组确定专家人数为20位，分别来自于全国12所三级甲等医院。其中主任医师4位（20%），主任护师5位（25%），副主任护师8位（40%），主管护师3位（15%）。博士4位（20%），硕士12位（60%），本科4位（20%）。

1.2.2专家咨询过程采用电子邮件的方式发放咨询问卷。咨询前向专家简要介绍本课题的研究背景及研究目的。咨询表共分为四部分，第一部分是专家一般情况调查表；第二、三部分分别为住院患者糖尿病教育效果一、二级评价指标专家意见表，专家根据每项指标的重要性，采用Likert 5级评分法，包括非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级（依次赋分为5、4、3、2和1分）进行评分，并设有意见修改栏，供专家对对每一项指标提出修改意见或建议；第四部分为专家意见建议表。另附专家熟悉程度和判断依据调查表。熟悉程度分为5个等级：很不熟悉、不熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉，分别赋值0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分。判断依据由理论分析、实践经验、参考国内外有关资料、直觉判断4个方面组成，以影响程度大、中、小作为自我评价的分级，并分别赋值[11]（见表1）。在对第1轮咨询结果汇总后，修改调整成第2轮专家咨询表，包括第1轮结果反馈（采用匿名方式）、再次修订一、二级指标体系及权重。

表1　判断依据及其影响程度量化表分

1.2.3指标入选标准问卷回收后由课题组成员调整分析资料。本研究的指标筛选要求为重要性赋值>3.5，变异系数<0.30[12]，同时结合专家文字性建议筛选指标。

1.3统计学方法

采用Excel 2007进行录入和SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计算专家积极性、专家权威系数和协调系数（以下简称W值），并进行显著性检验。专家积极性表示专家对咨询内容的关心程度，一般以咨询问卷的有效回收率表示[13]。专家的权威系数（以下简称Cr）为判断系数（以下简称Ca）与熟悉程度系数（以下简称Cs）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。Cr在0～1波动，数值越高说明专家权威性越强。其中Ca=（参考国内外相关文献×0.1+直觉×0.1+理论分析×0.3+工作经验×0.5）/5，取值在0～1，越接近1说明专家作出判断的依据越可靠。Cs=全部专家自评分的平均值/5，反映专家对研究内容的了解情况，取值在0～1之间，越接近1说明专家对研究内容越熟悉。专家意见的协调程度用变异系数（CV=标准差/均数）和协调系数（以下简称W）表示。CV越小，表明专家的协调程度越高。W取值在0～1，取值越大表明协调程度越好。计算公式如下：

公式中n为指标数，m为专家数，dj为j指标秩次与全部指标平均秩次之差，Ti表示第i个指标的秩和，ti表示第i个相同秩的个数。

表2　第一轮专家反馈（n=16，分）

2 结果

2.1专家的积极性

本研究第1轮共发出20份问卷，回收有效问卷16份，回收率为80.0%；第2轮发出问卷16份，回收有效问卷14份，回收率为87.5%。在第一轮回收的问卷中，有14位专家提出建设性意见。

2.2专家权威系数

本研究第1、2轮专家权威系数分别为0.897和0.915，可认为参与本研究的专家具有较高的权威性。

2.3专家意见的协调程度

第1轮咨询一级指标重要性赋值3.44～5.00，变异系数0.00～0.32；二级指标重要性赋值2.81～ 5.00，变异系数0.00～0.43（见表2）。第二轮咨询一级指标重要性赋值2.93～5.00，变异系数表0.00～0.28；二级指标重要性赋值2.79～5.00，变异系数0.00～0.25（见表3）。

表3　第二轮专家反馈（n=14，分）

第1轮专家咨询一、二级指标的W值分别为0.482和0.436，第2轮专家咨询一、二级指标的W值分别为0.872和0.667，两轮咨询的W值检验，差异有统计意义（P<0.05），显示较高的协调性。见表4。

续表3

表4　专家协调系数

2.4指标纳入情况

一级指标糖尿病诊断和糖尿病分型的变异系数分别为0.32和0.30，且7位（44%）专家认为对于已经确诊为糖尿病的住院患者来说，糖尿病诊断和分型并不是他们急需掌握的知识。建议删除该2个一级指标及相应的二级指标。有专家建议增加3个一级指标：心理调适、解决问题及安全教育，解决问题对应的二级指标为患者能够根据血糖来调整胰岛素或口服降糖药的剂量，安全教育对应的二级指标为跌倒、压疮、感染、低血糖防治等。6位（38%）专家建议将一级指标糖尿病并发症改为并发症预防，二级指标增加烹饪方法、低血糖预防等。研究小组认为虽然糖尿病患者应该学会应对各种心理问题，但心理调适难以评价，操作性不强，不同意增加；考虑到并不是所有的患者通过教育都可以安全地自行调整药物剂量，将解决问题对应的二级指标修改为患者知晓生病期间的管理和何种情况下应该就医；由于跌倒、压疮及感染是所有住院患者都可能存在的风险，而本研究目的为构建糖尿病教育效果评价指标体系，针对性不强，不同意增加。根据第一轮咨询的结果，结合研究小组的决定，形成第2轮咨询问卷，该问卷涵盖第一轮所有专家的建议及研究小组最终决定的原因。第2轮咨询的时候，要求各位专家选择是否同意删除、修改、增加或不增加该指标，并要求对各指标进行重要性赋值。

表5　住院患者糖尿病教育效果评价指标体系

第2轮咨询过后，专家同意删除2个一级指标：糖尿病诊断、糖尿病分型，增加1个一级指标：解决问题和心理调适，不增加安全教育。新增加的一级指标心理调适的重要性为2.93，二级指标患者知晓在何种情况下就医的重要性为2.79（均<3.5），予以删除。最终形成7个一级指标，24个二级指标的评价指标体系。见表5。

3 讨论

3.1咨询结果的可靠性

3.1.1专家积极性专家的积极性一般均通过问卷回收率衡量[13]。两轮问卷的有效回收率分别为80.0%和87.5%，一般认为回收率>70%就是很好的调查标准[14]。因此本研究的有效回收率说明专家的积极性较高，且第1轮有14位专家提出建设性的修改意见，体现专家对本研究的支持和关注。

3.1.2专家权威程度专家组的权威程度是影响咨询结果的重要因素。本研究选择的专家来自于全国12所三级甲等医院，高级职称85%，硕士及硕士以上学历80%，全部为糖尿病医疗护理领域的专家，长期从事糖尿病的医疗及护理工作，具有丰富的经验。专家的权威系数分别为0.897和0.915，一般认为Cr> 0.7为可接受程度[15]。因此，本研究专家组具有较高的权威性，保证咨询内容的可靠性。

3.1.3专家意见协调程度变异系数和协调系数是反映专家协调程度的主要指标，变异系数反映专家组对各指标权重赋值的波动程度，值越小，代表协调性越好；协调系数反映专家组对全部指标评判意见的协调程度，协调系数的值在0～1，越接近1，表明专家对指标结果认同的一致程度越高，结果越可靠[16]。第2轮专家咨询一、二级指标的变异系数<0.2，协调系数分别为0.872和0.667，差异有统计意义（P<0.01），表明专家对指标权重赋值意见协调程度好。

3.2建立住院患者糖尿病教育效果评价指标体系的必要性

随着糖尿病发病率的上升，住院的糖尿病患者也随之增多，糖尿病教育也越来越受到重视。袁丽等[6]调查显示，所有的调查对象均认为医院开展糖尿病教育是非常必要的。但繁忙的治疗护理任务、频繁的检查、患者相对严重的病情等都影响着医护人员对住院患者进行系统、全面的教育[5，17]。研究显示，绝大多数住院2型糖尿病患者糖尿病知识和自我管理处于中低水平[18]。

美国糖尿病自我管理教育和自我管理支持国家标准规定，糖尿病教育者应该评估教育的效果[8]。AADE于2003年发布糖尿病教育效果评价标准，建议从知识技能、行为改变、临床指标和生活质量等方面进行评价[19]。《中国糖尿病护理及教育指南》介绍糖尿病教育的形式，规范糖尿病教育的内容[7]，但我国目前没有指南或标准规定医院应该为住院患者提供什么样的教育内容，达到怎样的教育目标，也没有糖尿病教育效果评价标准，无法对医院的糖尿病教育进行监督和质量评价。建立一个统一规范的糖尿病教育效果评价指标体系已迫在眉睫[6]。

3.3本指标体系的依据

糖尿病教育的目的是帮助患者做知情选择，从而达到行为改变[8]。帮助患者获得糖尿病相关知识和技能，让患者知道该做什么、怎么做、想去做，以及能够做是糖尿病教育的短期效果[19]。短期效果可以在现场进行评价，因此，本指标体系将糖尿病患者或家属知晓相关知识，掌握相关技能作为住院患者效果评价指标。

对住院患者来说，最主要的是帮助患者获得管理糖尿病的生存技能，即患者能够合理饮食、正确用药、识别及处理低血糖和做好生病期间的管理等[20]。本问卷指标体系初稿包括糖尿病诊断、分型、并发症、饮食、运动、口服降糖药、胰岛素、血糖监测、低血糖防治和足部护理等10个一级指标，第1轮咨询后，结合专家意见，修改为合理饮食、适当运动、口服降糖药、胰岛素治疗、低血糖防治、并发症预防和解决问题等7个一级指标，基本涵盖糖尿病患者需要掌握的自我管理行为[19]。在两轮的咨询中，合理饮食、口服降糖药、胰岛素注射和低血糖防治等一级指标的重要性赋值均为满分，二级指标中，正确服用药物、正确注射胰岛素、按时进餐及处理低血糖也均为满分，提示专家组均认为患者应该掌握以上知识和技能，符合STEPHEN等[20]提出的生存技能教育理念和住院患者教育目标。因此，可认为本指标体系可以较科学、全面地评价住院患者糖尿病教育的效果。

该指标体系也有不足，如不适合用于病情危重的患者，因为对于病危或病重患者来说，医护人员的重点是帮助他们应对危及生命的问题，降低风险。待病情稳定后，再根据情况进行教育。另外，本指标体系未在临床进行试用，其操作性有或实用性有待在以后的工作中进行验证。

运用德尔菲法构建住院患者糖尿病教育效果评价指标体系的过程符合科学程序和要求，结果具有科学性和可靠性。指标体系界定教育的内容及目标，能够指导医务人员为患者实施有针对性的教育，提高糖尿病教育的质量。

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（童颖丹编辑）

Construction of indicator system of effectiveness of inpatient diabetes education*

Liao-fang Wu1，Qian Hou2，Jing-yu Tian1，Ke Hu3
（1.Department of Endocrinology，2.Department of Nutrition，3.Clinical Laboratory，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To build a scientific and practical indicator system that can be used to evaluate the effectiveness of inpatient diabetes education.Methods Literature review and brain storm were used to establish the draft of the outcome measurement system of inpatient diabetes education.The Delphi method was used to conduct a two-round consultation in 16 experts.Results In the first and second round of Delphi consultation，the index of expert activity was 0.800 and 0.875，and the expert's authority coefficient was 0.897 and 0.915 respectively.In the second round，the coordination coefficient of the primary and secondary level indicators was 0.872 and 0.667 respectively（P＜0.05）.The system comprised 24 indicators in 7 dimensions including healthy diet，appropriate exercise，oral antidiabetic drugs，insulin，prevention of complications and problem solving.Conclusions The reliability and authority of the indicator system are acceptable and it can be used to evaluate the effectiveness of inpatient diabetes education.

inpatient；diabetes education；indicator；evaluation；Delphi method

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.016

1005-8982（2016）17-0075-06

2015-12-24

湖南省科技厅社会发展支撑计划（No：2014SK3244）；湖南省卫生厅科研基金（No：C2014-003）

胡可，E-mail：250721524@qq.com；Tel:13787087651