超声造影鉴别良恶性甲状腺实质性结节的应用研究

杨锦茹，薛姗姗，张华，师丽丽，阮骊韬

（西安交通大学第一附属医院超声科，陕西西安710061）

新进展研究

超声造影鉴别良恶性甲状腺实质性结节的应用研究

杨锦茹，薛姗姗，张华，师丽丽，阮骊韬

（西安交通大学第一附属医院超声科，陕西西安710061）

目的探讨实时灰阶超声造影在良恶性甲状腺实质性结节鉴别诊断中的应用价值。方法65例甲状腺结节患者，其中男性39例，女性26例；年龄18～52岁，平均33.8岁。采用声诺维行超声造影检查，造影过程中观察结节的增强特点，比较增强模式在良恶性结节鉴别诊断中的价值。结果65例结节中良性28例，恶性37例。常规超声诊断良恶性甲状腺实质性结节的敏感性和特异性分别为70.27%和64.28%。而超声造影诊断的敏感性和特异性分别为89.19%和89.29%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。良性结节以环状增强、等或高增强为主。恶性结节的造影特征主要表现为：形态不规则（75.7%），边界模糊（75.7%），低增强（81.1%），不均匀增强（67.6%）。结论良恶性甲状腺结节的超声造影特征存在差异，不均匀低增强对甲状腺恶性结节有较高的诊断价值。

甲状腺结节；甲状腺肿瘤；超声造影

甲状腺结节是临床中常见的甲状腺疾病，成人发病率>50%，其中7%是恶性。一般应用灰阶和彩色多普勒超声特征来评价甲状腺结节，其准确率为74%～82%，但仍有部分甲状腺结节超声表现复杂多样，术前仅依靠常规超声进行确诊仍有一定的难度。目前超声造影是大家关注的热点，其对良恶性肝脏肿瘤的鉴别诊断已比较成熟，但对甲状腺肿瘤方面的研究尚处于探索阶段[1-5]，本研究使用造影剂声诺维，实时观察甲状腺实性结节的超声造影特征，旨在探讨超声造影对良恶性甲状腺实质性结节的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2013年3月-2015年10月本院经术后病理证实的甲状腺结节患者65例。其中，男性39例，女性26例；年龄20～52岁，平均（35.6±12.5）岁。常规超声显示为实性结节回声。结节直径6～21 mm，平均（12.8±7.2）mm。所有患者造影前签知情同意书。排除标准：结节直径<0.5cm，妊娠，哺乳期，年龄<18岁，所有超声造影禁忌证。

1.2实验仪器与方法

使用美国通用电气公司的LOGIQ E9超声诊断仪器，9L4探头，频率6～8 MHz，机械指数0.06～0.08，患者取平卧位，暴露颈部，用灰阶超声和彩色多普勒超声观察甲状腺结节的位置、大小、形态、纵横比、内部回声、钙化、血流表现等，切换至超声造影成像模式，取合适切面，肘上静脉注入意大利Bracco公司的造影剂声诺维1.5ml，注入生理盐水冲管，动态连续观察造影表现，动态存储2min图像。所有观察对象有病理检查结果。甲状腺结节造影后表现：①增强时病灶形态（不规则或规则）；②增强时病灶边界（清晰或不清晰）；③增强强度：低增强（病灶强度低于周围腺体），等增强（病灶强度接近周围腺体），高增强（病灶强度高于周围腺体）；④是否均匀增强；

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1常规超声与超声造影的诊断价值比较

以术后病理结果作为金标准，常规超声诊断良恶性甲状腺实质性结节的敏感性和特异性分别为70.27%和64.28%。而超声造影的诊断敏感性和特异性分别为89.19%和89.29%，两者比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2甲状腺结节的超声造影表现

良恶性结节在增强程度、增强均匀性、增强时结节的边界、形态等方面比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。良性结节以环状增强、等或高增强为主。恶性结节的造影特征主要表现为：形态不规则（75.7%）、边界模糊（75.7%）、低增强（81.1%）、不均匀增强（67.6%）。见表2和图1～3。

表1　良恶性甲状腺实质性结节的常规超声与超声造影诊断价值比较例

表2　良恶性甲状腺实质性结节超声造影表现例

图1　腺瘤的灰阶及超声造影显示均匀高增强

图2　结节性甲状腺肿的灰阶及超声造影显示环状增强

图3　甲状腺乳头状癌的灰阶及超声造影显示不均匀低增强

3 讨论

研究资料显示，80%的甲状腺结节为良性结节，超声检查的目的之一就是评估需要手术切除的甲状腺结节，尤其是恶性结节。细针穿刺活检被认为是术前评估的金标准，但操作较为复杂且有一定的并发症。常规超声敏感性高，但特异性较低，许多新的超声技术被用于鉴别诊断结节的良恶性，更加地客观、快速、准确，超声造影就是其中之一[6]。超声造影成像可以实时、连续地观察器官和肿瘤微循环的实时造影剂灌注过程，是一项敏感性高的新技术，能够显示直径<40μm的血管，使肿瘤周围及内部血管的走行和分布得以较为清楚的显像，从而使肿瘤血管的形态学表现和生物学行为得到更为直接反映[7]。本研究结果显示，超声造影诊断良恶性甲状腺结节的敏感性和特异性均优于常规超声。

甲状腺血流丰富，在静脉注射声诺维后，甲状腺实质迅速均匀增强。甲状腺结节与正常实质血管结构不同，因此表现出与正常实质不同的增强模式。超声造影所呈现出的不同表现形式主要是由于病灶的病理组织变化和血管新生。甲状腺结节造影类型不同，反映良恶性结节的灌注不同，相对于良性结节，甲状腺恶性结节生长更不均质，其中的新生血管走行迂曲、血管壁菲薄、分化较差、缺少平滑肌及神经支配缺乏；因此，在恶性结节内部血流变化较大，方向不固定，血液呈不均匀分布，同时存在较为密集和稀疏的微血管区域（一般边缘区相对密集，中央区较为稀疏）。另外，在肿瘤中心也可能出现血管缺血坏死和退化的区域。所以在造影过程中表现为甲状腺恶性结节灌注不均匀、灌注缺损等特点[8-10]。本研究中恶性结节主要为甲状腺乳头状癌，其造影后多表现为不均匀低增强，结节呈乏血供型，与部分研究结果一致[11-12]。笔者认为，其原因可能与以下因素有关：①本组恶性结节普遍较小，直径6～21 mm，而且微小癌较多，肿瘤较小没有形成大量的肿瘤血管床，血供不丰富。②恶性结节的间质纤维化或坏死，而且大部分的血管处在低功效状态。而在结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等甲状腺良性结节中，上述结节的病理表现为滤泡上皮及滤泡的增生、肥大，尤其是甲状腺腺瘤，一般都有完整包膜，边界规整，因其膨胀性生长及对周围组织的压迫，二维超声显示为带状低回声晕，结节周围正常甲状腺组织血供完好，所以彩色多普勒显示，边缘的血供多呈环状血流信号，结节的血供比较丰富，分布均匀，灌注后呈现形态规则、边界清楚的环状增强模式[13]。③结节性甲状腺肿的结节处于不同的发展阶段，既有增生也有变性，血管特征不同，因此造影表现形式多样。

BARTOLOTTA等[14]对于甲状腺恶性结节的增强模式研究发现，其与结节的大小密切相关，直径<1cm的恶性病变造影后主要表现为缺乏血供，1～2cm的恶性病变造影后可见有少量点状强化，而直径>2cm的则表现为弥漫性强化，认为甲状腺癌的灰阶超声造影图像无明显的特异性征象，但是其超声造影表现与彩色多普勒检查结果基本一致，如果彩色多普勒超声检查中结节表现为血流不丰富，那么超声造影上也常常显示为无或低灌注。

本研究的局限性在于：①实时甲状腺超声造影灌注短暂、迅速，因此肉眼难以确定增强模式，需反复回顾分析造影剪辑；②每次造影只能观察一个结节；③结节钙化影响造影图像的观察；④目前还未建立统一的标准。

超声造影作为一种评价血流灌注的新方法，突破彩色多普勒超声对血流速度、血管内径、血流方向的限制，能够显示更加细微的血管，可以连续动态地观察甲状腺结节血流灌注状况，在鉴别诊断良恶性甲状腺结节及评估血流动力学方面为临床提供更加全面的信息，为甲状腺癌的诊断提供一种新的方法。

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（童颖丹编辑）

Contrast-enhanced ultrasonography for differential diagnosis of benign and malignant thyroid solid nodules

Jin-ru Yang，Shan-shan Xue，Hua Zhang，Li-li Shi，Li-tao Ruan
（Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Objective To investigate the patterns and value of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid solid nodules.Methods A total of 65 patients with thyroid nodules were enrolled.There were 39 males and 26 females aged 18-52 years with the mean age of 33.8 years.There were 28 benign nodules and 37 malignant nodules.Enhanced patterns were studied and compared between benign and malignant thyroid nodules.Results The sensitivity and specificity of conventional ultrasound diagnosis for benign and malignant thyroid nodules were 70.27%and 64.28%respectively，and those of contrast-enhanced ultrasound diagnosis were 89.19%and 89.29%respectively；there was a statistically significant difference between them（P＜0.05）.Contrast-enhanced ultrasound of benign nodules showed annular enhancement，iso-or hyperenhancement；that of malignant nodules was mainly as follows：irregular shape（75.7%），fuzzy boundaries（75.7%），hypo-enhancement（81.1%）and hetero-enhancement（67.6%）.Conclusions It is demonstrated that the enhancement patterns of contrast-enhanced ultrasound are different in benign and malignant thyroid nodules. Hetero-enhancement pattern is helpful for diagnosis of malignant thyroid lesions.

thyroid nodule；thyroid cancer；contrast-enhanced ultrasound

R 581；R 445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.012

1005-8982（2016）17-0059-04

2015-12-09