76例胫骨创伤性骨髓炎的诊疗分析

应志强，金浙凯

（浙江省金华市中医医院骨伤四科，浙江金华321000）

76例胫骨创伤性骨髓炎的诊疗分析

应志强，金浙凯

（浙江省金华市中医医院骨伤四科，浙江金华321000）

目的探讨胫骨创伤性骨髓炎的手术治疗方法及疗效。方法回顾分析2005年3月-2012年6月该院76例胫骨骨折术后骨髓炎患者。其中，男性49例，女性27例。根据患者的感染病灶及骨块、软组织缺损情况，采用不同的手术方法。其中9例行单纯病灶清除+抗生素人工骨植骨术，43例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+邻近肌皮瓣转移覆盖创面，17例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游离皮瓣移植修复创面，7例行病灶清除+骨搬移。术后继续抗感染及换药等对症治疗，出院后定期随访。结果本组6例皮瓣部分坏死，经换药或植皮创面愈合，4例术后6月出现窦道复发再次手术治愈。平均随访3年，治愈率为94.7%。结论在彻底清创基础上，利用显微外科技术皮瓣修复创面+抗生素人工骨手术治疗胫骨创伤性骨髓炎，可取得较好的疗效。

胫骨；骨髓炎；创伤

开放性胫腓骨骨折合并皮肤软组织缺损或闭合性骨折内固定处理不当容易造成创伤性骨髓炎。因其治疗周期长，复发率高，功能恢复差，是目前骨科医生所面临的极具挑战的难题之一[1]。笔者根据不同部位，采用不同手术治疗方法，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2005年3月-2012年6月浙江省金华市中医医院骨伤科收治的胫骨骨折术后骨髓炎患者76例。其中，男性49例，女性27例；年龄7～72岁，平均37岁。受伤原因：车祸45例，压砸伤23例，坠落伤8例。发病部位：胫骨近端24例，中段20例，远端32例。闭合性骨折11例，开放性骨折65例。第1次手术本院4例，外院72例。感染病程26d～16年，平均3个月。

1.2症状与体征

本组患者均有外伤骨折及手术病史，其中11例闭合性胫骨骨折术后骨髓炎主要表现为骨折部位附近皮肤反复红肿、瘘道形成；65例开放性骨折合并皮肤软组织损伤，主要表现为骨折端及内固定外露，周围软组织红肿、有脓性分泌物。

1.3实验室检查

入院后常规检查血常规、血沉、C反应蛋白，术前取创面及瘘道分泌物或渗液常规进行细菌培养和药物敏感试验，创面培养结果无细菌7例，金黄色葡萄球菌26例，铜绿假单胞菌12例，表皮葡萄球菌9例，阴沟肠杆菌9例，粪肠球菌4例，大肠埃希菌3例，鲍曼醋酸钙不动杆菌1例，两种细菌以上6例。根据药敏实验结果选用敏感抗生素或常规抗生素静脉滴注。

1.4影像学检查

术前均行X线、计算机体层摄影（computed tomography，CT）检查，没有内固定的患者行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。X片为常规检查，主要检查骨折端部位及骨折愈合情况，CT平扫及二、三维重建检查可以进一步评估病灶骨缺损大小，发现坏死骨，对无内固定患者行MRI检查可以发现胫骨髓腔内感染灶及周围软组织炎性病变。

1.5手术方法

根据患者的具体情况采用不同的手术方法，术前主要针对胫骨感染病灶及周围软组织缺损情况，设计手术方案。对闭合性胫骨骨折术后骨髓炎病灶局限患者，单纯行病灶清除+抗生素人工骨植；对开放性胫骨骨折术后合并局部皮肤软组织缺损患者，行扩创病灶清除+抗生素人工骨植骨+邻近肌皮瓣转移覆盖创面；对合并软组织缺损面积较大者，行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游离肌皮瓣移植覆盖创；对胫骨骨缺损面积大者，行扩创病灶清除+骨搬移。软组织缺损根据缺损部位采用不同的肌皮瓣覆盖，胫骨远端靠近踝部一般采用肺动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖，胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖，邻近皮瓣不能解决的采用游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣覆盖。

1.6术后治疗

术后继续静滴敏感抗生素治疗4～6周，待血常规、血沉及C反应蛋白结果正常后停用。细菌培养阴性患者常规抗生素滴注3d，对皮瓣术后患者常规解痉、营养神经、改善微循等药物治疗，密切观察皮瓣血循变化及时对症处理。出院后定期门诊复查，并指导康复锻炼。

1.7治愈标准

病灶局部无红肿热痛、无渗出，血常规、血沉和C反应蛋白实验室等指标完全正常，X线检查显示感染性骨不连愈合。

2 结果

本组病灶清创植骨加皮瓣覆盖创面的患者中，有6例皮瓣部分坏死，经换药或植皮创面愈合。其中，4例患者术后6个月后再次出现窦道，清创植骨手术治愈，复发率为5.2%。通过平均3年随访的结果发现，手术治愈率为94.7%。近关节胫骨骨髓炎患者均遗留程度不同的功能障碍，胫骨中段骨干创伤性骨髓炎患肢功能恢复良好。

典型病例：女性，46岁，左胫骨平台开放骨折急诊钢板内固定后切口感染，导致胫骨骨髓炎。见图1～6。

图1　胫骨及钢板外露

图2　彻底扩创后创面

图3　设计腓肠肌内侧头岛状肌皮瓣

图4　骨缺损处植入髂骨和载抗生素硫酸钙

图5　肌皮瓣覆盖创面

图6　术后2年复查

3 讨论

3.1胫骨创伤性骨髓炎的治疗难点

由于骨痂缺血硬化、髓腔封闭，为致病菌的潜伏和繁殖提供良好条件，故创伤性骨髓炎的治疗非常困难[2]。尤其是胫骨创伤性骨髓炎常常合并有软组织缺损，主要难点在于扩创后胫骨骨缺损和软组织覆盖问题。目前，慢性骨髓炎的治疗主要包括病灶清除、局部放置万古霉素硫酸钙颗粒、局部放置万古霉素骨水泥、抗生素液体置管冲洗、局部肌瓣填塞、伤口负压封闭吸引治疗、牵拉成骨等[3-6]。各种方法均有利弊，如病灶清除开放植骨治疗骨髓炎，术式简单容易开展，但住院换药时间长，最终以贴骨疤痕的形式闭合创面，容易留下再次溃疡的隐患。

3.2彻底清创

彻底的清创是手术成功的关键，彻底清除坏死皮肤软组织窦道、贴骨疤痕、炎性肉芽等组织，去除死骨及硬化骨，用磨钻磨至骨面渗血，闭锁的髓腔应打通，直至骨端有新鲜血液渗出，见到正常组织为止[7]。对有内固定滞留患者，是否清创时取出内固定有争议。目前大多数外科医生推荐去除所有内置物[3]。少数学者认为，暂时保留一段时间，待骨折愈合后再取出，内置物的保留能够保证机械稳定[4，8]。笔者认为，从控制感染角度考虑，最好取出内固定，防止病菌在内植物上附着导致术后感染复发，但对骨折3个月内骨折未愈合的患者，拆除内固定需要考虑骨折稳定性，有必要采用外固定如环形外固定支架固定。

3.3载抗生素人工骨植骨的优缺点

关于骨髓炎治疗中抗生素的应用，全身应用抗生素4～6周治疗骨髓炎的方法已得到普遍的认可，但是骨髓炎时感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质包绕，外面覆盖增厚的骨膜和瘫痕化的肌肉皮下组织，抗生素很难到达局部。在合理全身使用抗菌药物的同时，笔者在对感染病灶彻底清创基础上，对骨缺损处局部应用载万古霉素硫酸钙人工骨作为药物缓释系统，具有4大优点[9]：①可以准确地在感染病灶投放较高浓度的抗生素药物；②可以在局部迅速达到峰值药物浓度；③用药总量及进入血液循环的药量少于全身用药，因而不会对全身重要脏器产生毒副作用；④可以直接作用于病变部位，病变局部缺血不影响疗效。但仍需注意的是载抗生素人工骨只能作为抗生素的载体，缺乏成骨作用，所以需要混合自体松质骨治疗骨缺损。如果缺损长度>4cm，可以采用骨搬移技术，也可取得较好的疗效[10]。

3.4显微外科皮瓣修复技术的重要性

胫骨创伤性骨髓炎常常合并有皮肤软组织缺损而难以处理，治疗中需充分运用各种皮瓣肌瓣，以及复合组织瓣转移等显微外科技术，显微外科技术在创伤性骨髓炎治疗中仍具有不可替代的作用。皮瓣移植利用软组织柔软的特性，使其能适应各种不规则的骨外露创面和腔隙表面，充分消灭死腔，在慢性骨髓炎的临床治疗中往往疗效更佳[11]。SELLEI等[12]认为，软组织在治疗慢性骨髓炎中扮演着极其重要的角色，甚至是成功的关键。因此应用皮瓣移植等显微外科技术治疗慢性骨髓炎，已逐渐成为临床治疗慢性骨髓炎的主流[13]。笔者根据每例患者软组织缺损部位及缺损大小，采用不同的皮瓣或肌皮瓣覆盖，胫骨远端靠近踝部一般采用腓动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣覆盖。近年来随着穿支蒂螺旋桨和穿支皮瓣V-Y推进技术的应用[14-15]，对该区域的软组织缺损修复不仅效果良好，而且外观也更精致，损伤更小。胫骨近端靠近膝部一般采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣覆盖。邻近皮瓣不能解决的采用游离皮瓣或肌皮瓣覆盖，笔者一般选择游离股前外侧皮瓣或肌皮瓣[16]。

综上所述，笔者体会创伤性胫骨骨髓炎的治疗关键有以下几点：①彻底的清创是手术成功的关键；②积极应用载抗生素人工骨以加强局部的抗感染作用；③显微外科技术在创伤性骨髓炎治疗中仍具有不可替代的作用，尤其对合并软组织缺损患者，可以采用病灶清除带抗生素人工骨植骨+邻近皮瓣转移术一期治愈。

[1]李绍光,刘智,孙天胜,等.负压封闭引流联合筋膜皮瓣转移分期手术治疗创伤后骨髓炎[J].中国骨伤,2012,25(6):516-519.

[2]翟建国,周硕霞,王崧伊,等.胫骨短缩结合骨段滑移治疗胫骨创伤性骨髓炎[J].中医正骨,2014,26(7):49-51.

[3]MCKEE MD,LI-BLAND E A,WILD L M,et a1.A prospective, randomizedclinicaltrialcomparinganantibiotic-impregnated bioabsorbable bone substitute with standard antibiotic-impregnated cement beads in the treatment of chronic osteomyelitis and infected nonunion[J].J Oahop Trauma,2010,24:483-490.

[4]AYTAC S,SCHNETZKE M,SWARTMAN B,et al.Posttraumatic and postoperative osteomyelitis:surgicalrevision strategy with persisting fistula[J].Archives Orthopaedic Trauma Surg,2014, 134:159-165.

[5]徐永清,朱跃良,范新宇,等.万古霉素硫酸钙或万古霉素骨水泥治疗胫骨开放性骨折术后并发骨髓炎[J].中华创伤骨科杂志, 2014,16(11):925-929.

[6]彭冰,宋才渊,金红婷,等.慢性骨髓炎的临床诊断与治疗[J].中国骨伤,2015,28(9):870-873.

[7]翟建国,周硕霞,丛海波,等.游离皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨骨髓炎骨缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):327-329.

[8]BERKES M,OBREMSKEY W T,SCANNELL B,et al.Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation[J].JBone Joint Surg Am,2010,92: 823-828.

[9]张展,张春,郭峭峰,等.载万古霉素硫酸钙在骨髓炎治疗中的应用[J].中国医学科学院学报,2013,35(3):337-342.

[10]沈立锋,郭峭峰,黄凯,等.带蒂组织瓣结合骨搬移技术治疗小腿感染性软组织缺损及大段骨缺损[J].中华移植杂志:电子版, 2012,6(4):241-245.

[11]刘玉新,冯秀利,邹林,等.带血管局部肌瓣转移治疗股骨骨折术后慢性骨髓炎[J].中华显微外科杂志,2008,31(2):138-140.

[12]SELLEI R M,KOBBE P,KNOBE M,et al.Therapy of chronic osteomyelitis:soft tissues as key to success[J].Orthopade,2012, 41(1):43-50.

[13]唐林俊,崔太安,卢波,等.胫骨下段慢性骨髓炎的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2011,34(4):315-316.

[14]沈立锋,郭峭峰,张晓文,等.穿支带螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损25例临床分析[J].中华显微外科杂志,2012,35(6):447-449.

[15]蔡晓斌,蓝益南,沈立锋.改良小腿穿支皮瓣V-Y推进修复踝周创面[J].中华整形外科杂志,2016,32(1):65-67.

[16]张春,黄恺,郭峭峰,等.组合组织瓣移植在小腿毁损伤保肢治疗中的应用[J].中华移植杂志:电子版,2011,5(1):42-46.

（童颖丹编辑）

R 681.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.031

1005-8982（2016）17-0141-04

2016-03-22