法律知识模块在人身保险理赔教学中的应用探讨

江乐盛 金志英 吴海波

摘 要：以现场教学为主、以技能培训为核心的模块化教学模式引入人身保险理赔教学，有效地促进课堂教学与岗位能力的紧密结合，强化人才培养与市场需求的密切联系。法律知识模块作为法学、医学及精算学等多个学科基础模块之一，对于研判案情性质、理清保险责任和化解理赔纠纷发挥重要作用。

关键词：法律模块 保险理赔 理赔纠纷 人才培养

模块化教学以现场教学为主、以技能培训为核心，注重应用型人才技能的培养，有效地促进课堂教学与岗位能力的紧密结合，克服了学界的人才培养与业界的市场需求相脱节的困境。保险理赔教学中涉及法学、医学及精算学等多学科基础知识，按照模块化教学的构建，每个学科基础可以构成一个单独模块，即法律知识模块、医学知识模块、精算知识模块。其中，法律知识模块在保险理赔实务中的重要性不言而喻。

一、理赔纠纷的化解客观上需要精通理赔法律法规的保险人才

近年来，我国人身保险快速发展的同时，行业竞争日益激烈，保险利润逐渐摊薄。保险公司为拓展生存和发展空间，普遍存在“重业务、轻管理”的倾向[1]，导致理赔风险凸显、理赔纠纷剧增。引发理赔纠纷原因众多，从宏观层面看，既有保险公司自身的风险管理滞后、利益机制的不当驱使，又有理赔法律法规的欠缺，也有外部环境如鉴定机构、司法机关在赔案鉴定、审理中标准不一、乱象丛生。从微观层面看，既有业务员的代签名、擅自许诺、夸大责任虚假宣传等不规范展业行为，又有投保人隐匿重要事实、制造保险事故、夸大损伤程度等违反诚信原则，更有保险人源于自身利益最大化而普遍存在的惜赔心理[2]。尽管理赔问题的成因诸多，但从法律角度来看，理赔人员的专业素质尤其是法律知识的缺乏，无疑成为制约理赔案件的案情研判、责任划分的技术瓶颈。

二、法律知识模块在人身保险理赔教学中的实际功能与理论依据

1.人身保险与法律知识模块

人身保险是以人的寿命或身体为保险标的，当被保险人发生死亡、伤残、疾病或生存到约定的年龄、期限时，保险人根据约定承担给付保险金责任的保险。在人身保险理赔身故案件中，为了准确界定保险责任，需要分析被保险人的死亡原因，究竟是疾病、损伤还是自然衰老所致，并进一步明确事故是导致其身故的根本死因、直接死因、联合死因、辅助死因还是诱因。而有些可能涉及刑事责任或附带民事赔偿责任的身故案件，对保险责任的认定还需分析死亡方式，即暴力死如何实现，系由他人或自己施加暴力，还是因某种意外所致，通常包括自杀、他杀和意外这几种情况。在理赔实务中，与身故案件数量相比，活体案例相对更多，对于活体案件保险责任的认定，要求客观评定损伤或疾病所致的机体结构缺损或功能障碍程度，即伤残程度，目前实行的《人身保险伤残评定标准》[3]、《道路交通事故受伤人员伤残评定》[4]等伤残鉴定标准，将伤残程度由轻至重划分为十个等级，最轻的为十级伤残、最严重的为一级伤残。

从岗位技能需求来看，人身保险理赔涉及的法律知识主要有，《保险法》、《民法通则》、《继承法》、《合同法》、《道路交通安全法》、《道路交通事故处理程序规定》以及《最高人民法院关于審理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[5]（以下简称《司法解释》）。这些法律法规在实际案例的准确应用，对于研判案情性质、理清保险责任和化解理赔纠纷发挥重要作用。《保险法》从保险基本原则、权利义务关系等多角度、全方位阐述理赔的法理依据。《民法通则》中的民事权利能力与民事行为能力、监护、宣告失踪和宣告死亡等内容，对投保资格的确定、理赔证据的采信、保险事故的认定等至关重要。《合同法》与理赔密切相关的是合同的履行和违约责任等知识。《道路交通安全法》和《道路交通事故处理程序规定》，为道路交通事故的界定、事故性质的研判、理赔责任的划分等方面提供科学依据。《司法解释》从人伤理赔有关各种费用及其如何理算作出详细规定。

2.法律知识模块在解决人身保险理赔问题的理论依据

《保险法》对人身保险理赔问题的规定：“第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”

《司法解释》对各种相关费用的赔偿作出规定：“第十七条 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”

三、法律知识模块在人身保险理赔教学中的实践

法律知识模块是人身保险理赔教学和理赔实务的重要知识内容，而理赔案件的成功处理离不开敏锐的法律思维、丰富的司法实践、经典的案例剖析。

案例：赵某，男，38岁，无其他兄弟姐妹，赵某的妻子在一年前病故。2015年8月1日赵某因交通事故而死亡。赵某的父亲62岁、母亲56岁，均为农村居民，且均丧失劳动能力、无生活来源。赵某育有一男孩10岁，为城镇居民。作为理赔人员，如何对此案中多个被抚养人生活费进行理赔处理。

本案中，要计算多个被抚养人生活费。首先，计算每个被扶养人应抚养的年限。依据《司法解释》规定：“被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”由此得出，其父应抚养18年，其母应抚养20年，其子应抚养8年。其次，单独计算每个人应获得的生活费，依据《司法解释》规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”其父母均为农村居民，根据当地农村居民人均年生活消费支出额，其父在一个抚养年度内可获得5467元，其母在一个抚养年度内可获得5467元。其子为城镇居民，根据当地城镇居民人均年消费性支出额，其子在一个抚养年度内可获得15593元。第三，核算三个被扶养人生活费年赔偿总额累计是否超过《司法解释》规定的年赔偿限额。经计算，三个被抚养人生活费年赔偿总额为26527元，远远超过《司法解释》中“年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”最终，算出三个人的实际应支付的抚养费总额：8年×15593元/年+（18-8）年×5467元/年+（20-16）年×5467元/年，经计算此案中三个被抚养人的生活费共计201282元。

以上仅对被抚养人的生活费进行讨论与分析。实际上，本案赔偿项目较多，如车祸发生后伤者接受治疗，就会发生医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费以及必要的营养费等等。车祸致其损伤严重，医治无效死亡，就会存在丧葬费、死亡赔偿金以及精神抚慰金等赔偿费用。

参考文献

[1] 王化军.我国保险理赔现状[J].合作经济与科技，2007，（1）：26-27.

[2] 江乐盛，金志英，吴海波.法医学在保险理赔中的实践与探索[J].中国卫生事业管理，2015，（4）：271-272；278.

[3] 人身保险伤残评定标准.2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，中保协发[2013]88 号，自2014年1月1日起实施.

[4] 道路交通事故受伤人员伤残评定.2002年3月11日国家质量监督检验检疫总局发布，自2002年12月1日起实施.

[5] 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释.2003 年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过，法释[2003]20 号，自2004年5月 1日起实施.

作者简介

江乐盛（1975-），男，讲师，主检法医师，研究方向：保险理赔与法医学鉴定。