从内部控制角度管理医院的经费支出

刘凤娟

摘要：规范经费支出是医院做好财务管理和内部监督控制的重要措施。本文结合内部控制方法，从经费支出的标准、范围、审批、制度设计等着手研究，旨在加强医院经费支出管理，建立健全支出内部管理制度，实现内控目标。

关键字：内部控制；经费支出；管理；规范

随着医药卫生体制改革的不断深化，各级各类医疗机构的经济运行与经济管理等内容发生了较大变化，对医院经费支出管理提出了新的要求。

一、医院经费支出的主要范围

2012年全国执行《医院财务制度》（财社【2010】306号）和《医院会计制度》（财会【2010】27号），医院的支出可以分为：医疗业务成本、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。其中医疗支出和管理费用的二级明细为：人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用。这些费用中，涉及现金流出的主要是人员经费、药品费、卫生材料费、其他费用和其他支出，提取医疗风险基金、折旧费、摊销费主要是针对计提，并无实际款项流出。

人员经费主要是支付人员工资、津贴补贴、绩效等；药品费主要是支付给药品供应商的药品款；卫生材料费主要是指支付给卫生材料、试剂、氧气、血液等供应商的款；其他费用主要指支付办公用品费、水电费、邮寄通讯费、物业费、差旅费、培训费、招待费、劳务费、手续费、委托业务费等各种经费。财政专项补助支出主要是使用财政性资金支付设备款、维保费等；科教专项支出主要是支付科教类设备、试剂、合作费等。其他支出主要指营业税、城建税、捐赠支出、罚没支出等。

二、目前资金流出经费审批存在的问题

随着新制度的颁布与实施，医院的支出有了统一的分类。但在现实操作中仍很多单位经费支出管理不善，审批不规范、手续不齐全、流程欠缺、归口不明等。这样不仅造成单位支出混乱、会计信息失真，而且助长了不良之风。主要表现为：

第一、未规范和明确支出标准。

这几年国家陆续出台了众多制度规范培训费、差旅费、出国费等。如果医院未能及时跟进，那么就可能出现与制度不符的支出审批行为。比如医院經常请专家讲课，在标准未明确前，几千上万元可能就随意给。但是随着《中央和国家机关培训费管理办法》（财行〔2013〕523号）的出台，专家讲课费从副高每半天1000元至院士、全国知名专家每半天3000元，都有明确的标准。各单位可参照执行，不得突破。

第二、未规范和明确支出范围。

很多单位报销支出范围模糊不清，甚至存在同事间关系好就可以多报销。在一些医院制度不健全的单位，很多业务事项财务人员自己也搞不清楚到底能不能给报销。比如外出进修学习6个月，发生的交通、住宿、伙食、保险费、学习费、资料费等，到底哪些是单位报销，哪些是个人承担没有一个明确规定。

第三、未明确支出归口管理部门

归口管理部门可以是一个管理委员会或管理小组，也可以是一个职能部门。医院经费支出中尤其是其他费用支出，事项多又杂。有些事需要多个部门联合，这时如果没有一个归口管理部门，就很容易造成推诿。比如预算涉及人事、财务、保障保卫部、医务部、护理部等多个部门，没有预算管理委员会就很难把控预算的收支进度。又如对于临床使用的卫生耗材，不是哪个科室想买就买，而是必须由采购部统一负责集中采购。如果没有归口，那么很容易导致医院采购环节漏洞百出、监管不利、责任不清。

第四、未明确支出审批权限和流程

当单位规模达到一定程度后，经济业务事项不断增加，管理越来越细化。再有能力的领导也不可能对单位所有的业务都了如指掌。如果不把权力与职责明确地授予到具体的部门或人员，没有权利就没有义务，下级可能就不会考虑承担责任，从而把风险转移给领导。

审批流程上，还很多单位在审批流程上是安排主要领导和分管领导在前面审批，最后财务人员审批。这样财务部门很被动。如果审批发现手续或是金额上有差错，还得让相关人员重新开始签字，长久下去不利于财务部门开展工作。

同时，支出岗位设置不合理，不相容岗位未实现相互分离，以及报销时单据审核不严格，或者资金支付不符合国库集中支付、政府采购、公务卡结算等国家有关规定，就存在经费支出管理不善，存在违规风险。

三、相关法规对支出审批的要求

《管子.版法》中说：“求必欲得，禁必欲止，令必欲行”。诺贝尔文学奖得主、来自波兰的作家莱蒙特曾说：“世界上的一切都必须按照一定的规矩秩序各就各位。” 这两句名言共同告诉我们遵守规则是人类生活能够正常进行的前提和保证。同样，规则也是一家医院得以正常运营的前提和保证。

国家最近几年对支出管理的要求如下：

2012年4月执行的《事业单位财务规则》第二十一条：“事业单位的支出应当严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准；国家有关财务规章制度没有统一规定的，由事业单位规定，报主管部门和财政部门备案。”

2014年1月执行的《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会【2012】21号）（以下简称“内控”）第二十九条：“单位应当建立健全支出内部管理制度，确定单位经济活动的各项支出标准，明确支出报销流程，按照规定办理支出事项。”

根据制度的要求，各单位应明确各项支出标准、范围，有国家规定的按国家规定，无国家规定的按单位规定并报备，但不得制定与国家规定相背的制度。建立支出管理体系需对业务流程进行梳理和整合，理清报销流程、手续、范围与标准，规范支出审批制度，将关口前移，实行更加精细化的管理，以实现内控目标。

四、根据内控要求设计经费支出管理体系

支出事项的主要控制点是：支出是真实的、支出金额符合开支范围和标准并经过了适当的授权审批。按照“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”的思路，经费支出管理体系设计应包括岗位职责、管理制度、业务流程、业务表单等，结合内控方法，如不相容岗位相互分离、内部授权审批控制、归口管理、预算控制、会计控制、单据控制等，应用于支出的预算、审核、支付、核算、分析和考核等环节。

（一）根據内部控制的控制方法管理经费支出

第一、不相容岗位相互分离。

医院的经费报销时，必须经两个或两个以上的部门或人员，并保证相关部门或人员之间进行相互检查与核对。比如支付采购款，必须要有采购员、验收员等进行核实。

“不相容岗位相互分离”，支出管理的不相容岗位至少包括：提出事项申请的岗位应当与对事项进行审核审批的岗位分离；内部审核审批的岗位与具体执行业务的岗位分离；业务执行的岗位与信息记录的岗位分离；业务审批岗位和执行岗位需要与内部监督岗位分离。严禁由一人办理支出业务的全过程。支出管理岗位应包括支出审批人员岗位职责、经办支出人员岗位职责和财务部门会计人员岗位职责。

第二、内部授权审批控制。

内部授权审批控制是指明确各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相关责任，建立重大事项集体决策和会签制度。任何授权都应当以法律、行政法规和单位的规章制度为依据，并予以书面化，通知到经济活动业务流程中的相关人员。

第三、归口管理。

为进一步加强预算管理，严格控制费用支出，理顺各经济事项的权责关系，各费用归口到相关职能部门，实行费用归口管理。根据单位实际情况，按照权责对等的原则，采取成立联合工作小组并确定牵头部门或牵头人等方式，对有关经济活动实现统一管理。比如人员经费归人力资源部管理；设备采购归保障部负责；版面费归科教部负责；接待费归办公室管理等。

第四、预算控制。

预算在行政事业单位的经济活动中发挥着事前计划、事中控制、事后反馈的作用。按照预算批复的额度和规定的开支范围办理资金支付业务，就对资金的使用形成预算约束。支出申请部门应对开支的合理性负责；支出审批人应对费用开支预算的总量控制及单据的合法性负责，并负责对预算项目使用的情况，特别是超预算项目的发生原因提供情况说明；对部分可超预算发生的预算项目，必须经过合法程度审批后方可发生。

（二）设计规范的制度，明确支出标准、范围及表单和票据。

第一、明确各经济支出的标准、范围

2012年至今，国家已相继出台了以下规章制度：

1、《事业单位财务规则》（财政部令第8号，2012年修订）

2、《财政票据管理办法》（财政部令第70号，2012年颁布）

3、《行政事业单位资金往来结算票据使用管理暂行办法》（财综【2010】1号）

4、《关于加快推进公务卡制度改革的通知》（财库【2012】132号）

5、《党政机关厉行节约反对浪费条件》（中发【2013】13号）

6、《党政机关国内公务接待管理规定》（中办发【2013】22号）

7、《中央和国家机关会议费管理办法》（财行〔2013〕286号）

8、《因公临时出国经费管理办法》（财行【2013】516号）

9、《中央和国家机关培训费管理办法》（财行[2013]523号）

10、《中央和国家机关差旅费管理办法》（财行【2013】531号）

11、《中央和国家机关外宾接待经费管理办法》（财行【2013】533号）

12、《因公短期出国培训费用管理办法》（财行[2014]4号）

13、《关于加强公务机票管理有关事项的通知》（财库[2014]33号）

14、《关于调整中央和国家机关差旅住宿费标准等有关问题的通知》（财行[2015]497号）

以上这些新出台的制度细化了医院支出中的其他费用支出标准、范围及报销要求。医院应严格执行国家规定的各项法律、法规、制度，不得违反财政财务制度的规定开支。

第二、明确各项经济活动所涉及的表单和票据。

部分费用报销简明表

一级科目 二级科目 报销需提供

人员经费 人员经费 发放明细表、发放依据、变动说明或依据（比如人员变动、工资调整、扣税明细、考勤情况、其他扣款及补发情况等）。

卫生材料费 卫生材料费 购买合同、发票、货物清单、验收入库单、退货出库单、费用汇总报销单等。

药品费 药品费 购买合同、发票、验收入库单、退货出库单、费用汇总报销单等

其他费用 1、差旅费 审批单、POS小票、有效费用明细票据、费用汇总报销单等

2、因公出国（境）费用 1、因公临时出国任务和预算审批意见表（这张表必须先审批）；2、人员名单及说明；3、中国公民出入境证件申请表（新）；4、因公出访事前公示表（交人力资源部公示）；5、因公出访事后公示表（交人事公示）；6、护照复印件（首页+签注页）；7、任务通知书；8、邀请函；9、邀请方简介；10、行程表；11、与旅行社的合同；12、电子行程单；13、有效费用明细票据；14、费用汇总报销单等。

3、因公短期出国（境）培训 学习申请审批单、邀请函、护照（包括签证和出入境记录）复印件及有效费用明细票据、费用汇总报销单等

4、会议费 会议审批文件、会议通知及实际参会人员签到表、定点饭店等会议服务单位提供的费用原始明细单据、电子结算单等

5、公务接待费 对方来函及名单、发票、《公务接待审批单》、各项接待费用结算清单、费用汇总报销单等

（三）加强经费支出控制。

支出控制还包括资金支出方式、报销流程等。支出方式主要包括现金、转账、国库支付、公务卡结算等。符合国库及公务卡结算的必须使用国库支付或公务卡结算。现金使用范围必须根据《现金管理暂行条例》执行。在报销流程上，根据《医疗机构财务会计内部控制（试行）》（卫规财发【2006】227号）第二十六条，按支付申请——支付审批——支付审核——支付结算执行报销手续。

总之，任何规章制度随意时间的推移、环境的改变和工作的深入，都需要适时作出调整和修订，只有这样才能令其始终与实际工作接轨。医院要不断加强经费支出管理，控制支出、防范风险，以实现内控目标。

参考文献：

[1]卫生部规划财务司编：《医院财务与会计实务》[M]，北京：企业管理出版社会，2012年：665-666。

[2]财政部会计司编：《行政事业单位内部控制规范讲座》[M]，北京：经济科学出版社，2013：44-136。

[3]方周文，张庆龙，聂兴凯.《行政事业单位内部控制规范实施指南》[M]，上海：立信会计出版社，2013：44-54

[4]吴宏彪.《医院精细化管理》[M]，：北京：新华出版社，2015：103-104