单中心应用国产封堵器治疗房间隔缺损的疗效

沈叶佳，吴晓霞，孟越之，路　靖，张　璐，杨　勇，马东星1，



单中心应用国产封堵器治疗房间隔缺损的疗效

沈叶佳1,2，吴晓霞3，孟越之1,2，路靖2，张璐2，杨勇2，马东星1，2

目的探讨本中心采用国产封堵器治疗房间隔缺损(atrial septum defect,ASD)的疗效及并发症。方法选择在本中心就诊的2002-09至2013-12应用国产封堵器治疗的712例继发孔型房间隔缺损的患者，其中男247例，女465例；年龄3～67岁，体重12～70 kg。结果手术成功率99.0%(705/712)。5例因缺损直径较大或边缘不足导致试封堵失败，择期性行外科手术修补治疗；2例释放后即发现封堵器移位，立即通知外科及时开胸手术；置入封堵器直径为10～44 mm，中位封堵器直径28 mm。特殊病例有：20例多孔，1例合并房间隔膨出瘤；12例房间隔缺损合并室缺同期行介入治疗，6例房间隔缺损合并PDA同期介入治疗。近期并发症包括: 封堵器移位(2例)，心律失常(3例)，无脑梗死或空气栓塞，平均2.2年(1～4年)的随访中出现1例Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)。结论ASD应用国产封堵器经导管介入治疗技术成功率高，近远期疗效均满意。

房间隔缺损；介入治疗；先天性心脏病；并发症

先天性房间隔缺损(atrial septum defect,ASD)目前占先天性心脏病(先心病)的20%，其中继发孔型是ASD最常见的类型，占全部ASD的2/3以上[1]。20世纪90年代以来，随着AMPLATZER系列封堵器的出现，凭借其自膨性和可回收性，对先心病的经导管介入治疗具有里程碑的意义[2]。随着国内先心病诊治的不断发展，国产双盘伞封堵器的开发和应用，促进了我国ASD介入治疗的临床推广及应用。武警总医院于2000年起开始应用国产封堵装置经导管介入封堵继发孔型房间隔缺损，并进行了长期随访研究，证实近期和远期疗效均满意。

1　对象与方法

1.1对象2002-09至2013-12由武警总医院心内科接诊、经胸超声心动图(TTE)确诊为继发孔型中央型ASD、拟行介入试封堵712例患者，同时完善临床体格检查、胸部X线片、心电图检查。根据年龄分为幼年组(<14岁)和成年组(≥14岁)，幼年组男216例，女372例；年龄3～14岁。中位年龄9岁；体重12～47 kg，体重中位数27 kg。术前心电图正常568例，电轴右偏有5例，完全及不完全右束支阻滞5例，右心室肥厚2例，房室传导阻滞2例，频发室性期前收缩5例，其中1例合并预激综合征。心脏像：心胸比率0.53～0.15。TTE：测得ASD直径5～26 mm，平均(12.80±6.03)mm；最长径平均(40.00±4.66)mm；本组病例经食管超声心动图检查12例，术中球囊测量3例直径12～18 mm，平均(16.20±2.42)mm；主肺动脉压力(28.9±9.6)/(10.8±6.2)mmHg，平均压(20.20±4.56)mmHg。成年组男31例，女93例；年龄14～67岁，中位年龄42岁；体重41～69 kg，中位数56 kg；TTE：ASD直径7～33 mm，平均(21.20±10.03)mm；房间隔最长径平均(46.00±9.85)mm；术前心电图正常患者57例，电轴右偏10例，完全及不完全右束支阻滞12例，右心室肥厚4例，房室传导阻滞2例，频发室性期前收缩12例，其中4例合并房颤，T波改变23例。心脏像：心胸比率0.5～0.6。本组病例经食道超声心动图检查82例，测得直径18～34 mm，平均(28.40±9.12)mm；主肺动脉压力(32～60)/(16～28)mmHg，平均压(44.8±12.6)mmHg。

1.2治疗方法8岁以下幼儿采用静脉复合基础麻醉，8岁以上患儿及成人常规局部浸润麻醉。术中常规先行右心造影完善血流动力学评价，送右心导管进入左上肺静脉，送入后交换加硬导丝，常规沿加硬导丝送入鞘管，选择合适的封堵器，经输送鞘管送达左心房，在透视及TTE监测下，于房间隔缺损处后分别释放左右侧伞，行牵拉试验确认固定牢固，反复经TTE及透视核实封堵器形态位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时释放封堵器。部分成人房间隔缺损15 mm以上，则直接将输送鞘送至上腔静脉，前送封堵器出鞘管使之成直径5～8 mm球状，整体后撤导管并旋转使之通过缺损进入左房，反复经TTE及透视核实封堵器形态位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时释放封堵器。术后规律给予低分子肝素皮下注射抗凝3 d，以及口服阿司匹林(3～5 mg/kg，1次/d)，共3个月，术后即刻、第3天、1周、1、3、6个月于我院或当地医院复查超声心动图及心电图。

2　结　　果

2.1一般情况由表1可见，应用国产封堵装置经导管介入房间隔缺损封堵手术成功率为99.0% (705/712)，术中选择的封堵器直径范围为10～44 mm，中位封堵器直径28 mm。未成年组放射时间(12.4±5.6)min；成年组放射时间(11.8±8.7)min,两组之间差异无统计学意义。未成年组全麻手术时间为(102±21)min；未成年组非全麻手术时间(35±18)min，成年组均采用非全麻手术治疗，平均时间为(32±21)min，与未成年组相比差异无统计学意义。

表1　封堵术治疗的房间隔缺损患者按不同年龄分组的

注：成年组=年龄大于等于14岁的ASD患者；未成年组=年龄小于14岁的ASD患者

2.2失败与特殊病例失败病例7例。病例1释放封堵器后即发现封堵器下腔缘未固定而呈“门帘状”摆动，病例2释放封堵器后即发现封堵器移位至右室流出道；2例均未尝试行套扎介入取出封堵器，术中及时送至外科开胸取出封堵器并修补缺损。病例3、4均为反复更换封堵器3次，行牵拉试验时封堵器仍脱落至右心房，术中行经胸心脏超声可见部分残端撕裂、血栓，遂结束介入操作，择期行外科手术修补。病例5、6、7均因房间隔缺损较大同时伴边缘不足导致试封堵失败，术中未出现并发症，择期行外科手术修补。特殊病例包括：(1)房间隔缺损合并房间隔膨出瘤5例，其中4例术后无残余分流，封堵器形态正常；而1例成年患者术后封堵器形态略偏斜，但随访观察未发现残余分流。(2)房间隔缺损合并室缺12例同期行介入治疗，房间隔缺损合并PDA 6例同期介入治疗均封堵成功。(3)多孔房间隔缺损患者20例，19例封堵成功，介入封堵成功率为95%；其中13例应用1个封堵器成功闭合，缺损直径6～16 mm，平均12.6 mm，选择封堵器直径18～26 mm；6 例置入2个封堵器，其中3例[两个缺损孔之间距离为(8.8±2.6) mm]分别用12/16、12/16、12/18 mm 两个封堵器封堵，另3例[两个缺损孔之间距离(6.4±1.2)mm]分别用10/14、12/14、12/16 mm两个封堵器封堵；失败1例患者置入第1个18 mm封堵器后尝试置入第2个封堵器失败，残余分流5 mm,术后行经食管超声检查确证为伴有卵圆孔未闭且靠近主动脉致封堵失败，对患者长期随访观察。(4)短残边房间隔缺损102例，经食管超声检查94例，排除上腔缘、下腔缘硬边不足5 mm者，缺损主动脉缘无边88例，距边缘1～3 mm者24例，介入成功97.1%。

2.3围术期并发症术中及术后均未出现死亡、栓塞、脑梗死、Ⅲ度AVB等严重并发症，术中发现封堵器移位即刻转至外科手术取伞并行修补术2例；术中因反复更换封堵器致缺损残缘撕裂伴血栓2例，术后第3天转外科行修补术治疗；手术过程中出现一过性的ST段抬高20例，房性期前收缩10例，术中及时给予吸氧、观察后心电图异常表现消失。

2.4术后随访(1)术后1周/出院前复查TTE发现残余分流>5 mm 1例，微量残余分流2例；余者房水平分流消失。所有患者右心房室径较术前不同程度减小，右心容量负荷较术前减轻，三尖瓣反流由术前少至中量减至微量，非成人组肺动脉平均压(18.7±7.9)mmHg，成人组肺动脉平均压为(42.0±9.5)mmHg，较术前明显降低(P<0.05)。心电图、血常规均无异常。(2)术后6～12个月完成超声、心电图随诊，其中来院复查122例，医疗队回访追踪复查西藏、新疆患儿超声心动92例；地方医院复查经胸心脏超声487例，提示右心大小恢复至正常水平。其中1例16岁患者，缺损直径为16 mm,选用20 mm封堵器介入治疗成功，术后8个月复查心电图示Ⅲ度AVB，但心功能无异常且日常活动不受影响，继续随访观察。1例成年房间隔缺损合并房间隔膨出瘤患者行心脏超声复查时发现封堵器形态偏斜略加重，但未发现残余分流，继续观察。(3)随诊12个月以上患者631例，时间为1～4年，中位数2.8年，1例成年ASD合并房间隔膨出瘤患者随访24个月时因公交车急刹车导致患者胸部遭受撞击后感胸闷、胸痛，复查超声心动图显示封堵器形态偏斜较术后明显加重，几近横位，但超声未见脱落、分流等现象，继续随访。复查心电图出现房性期收缩2例。余患者随访中无封堵器移位或脱落、心包积液、右左心房瘘等并发症出现。

3　讨　　论

目前，国内先天性房间隔缺损经导管介入治疗的成功率为98.0%，术中或术后出现严重并发症的发生率为1.6%～1.8%，技术成熟，并发症低于外科开胸手术[3，4]。本组研究应用国产封堵装置，2002-09至2013-12已完成712例，封堵成功率为99.0% (705/712)，10年内无死亡病例，术中及术后未发生严重并发症。Behjati等[5]运用AMPLATZER系列封堵器进行ASD的封堵治疗，手术成功率为89.6%(52/58)，其中4例出现严重并发症；而Putra等[6]运用AMPLATZER系列封堵器的手术成功率为98.0%(147/150)，这些数据均有效证明了与进口封堵器相比国产封堵器应用同样具有安全性和有效性。而相比进口AMPLATZER系列封堵器，国产封堵器价格更加低廉，可以有效地减轻患者的经济负担以及家庭压力，对于患者术后康复有着积极的促进作用。通过运用国产封堵器在一定程度上可以降低手术成本，我院有10年的“扶贫救心”经验，通过与中华红十字会及中华慈善总会合作，为少数民族及边疆地区不能承担治疗费用的患者行无偿手术治疗。

随着房间隔缺损患者年龄增大，若未得到及时治疗，患者往往会合并心功能不全、房颤、肺动脉高压等，因此，内科介入手术治疗的难度相对较大，而成功的封堵可以解除左向右分流，能够明显改善伴有合并症的ASD患者的远期预后[7]。本研究中，根据年龄是否小于14岁分为两组，两组基本资料包括肺动脉高压、缺损直径等均有显著的统计学差异，但手术成功率则无统计学差异。因此，对于中老年的房间隔缺损患者，应用国产封堵器行内科介入仍是安全有效的。

房间隔缺损经导管介入治疗的主要难点在于短残边及(或)巨大型房间隔缺损,而巨大型房间隔缺损常伴有边缘不足的特点。最新指南指出缺损边缘距冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离均应≥5 mm，距房室瓣≥7 mm[8]，否则可能导致封堵器放置不稳定而容易脱落。因此，术前应尽量完善经食管超声心动图(TEE)检查，可以更好地显示下腔缘距下腔静脉的距离。在本中心房间隔缺损封堵失败的病例中，其中1例房间隔缺损的后下缘较健康人短软，封堵器不能牢固放置而滑脱至右心房后介入收回，有1例虽放置成功，但在释放后脱落至三尖瓣瓣口处，转至心外经开胸手术治疗并修补缺损,这几例病例考虑失败原因为患者的房间隔组织较柔软，而且后下缘较短，不能对封堵器产生足够的支撑力，同时，患者缺损较大，需要直径较大的封堵器，其本身具有较大重量，因此导致介入封堵失败。对于缺损较大的房间隔缺损，可尝试使用一些其他释放手段如肺静脉释放法[9,10]，我们可以通过在术中对输送导管塑形，改变输送导管头端的形态，这些操作均有利于封堵器在离开输送鞘后与房间隔保持平行状态。

目前，虽然经导管介入治疗房间隔缺损的技术日趋成熟，但仍有严重并发症(如死亡、栓塞性并发症、封堵器滑脱、严重心律失常等)在手术过程中或术后出现[11]，其中Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)是先心病内科治疗中出现的严重的心律失常并发症，但多见于室间隔缺损封堵术后，房间隔缺损介入术中或术后发生比例低、临床上报道较少。如果在围术期出现了Ⅲ度AVB，通常以内科药物治疗为主，如果治疗无效则应及时转至外科行开胸手术取出封堵器，以防因AVB造成心功能进一步恶化或者心脏意外事件[12]。李玲等[13]曾报道过2例ASD封堵术后出现Ⅲ度AVB，考虑与封堵器对房室结及其周围组织的物理压迫和摩擦有关，物理压迫以及摩擦造成了房室结及其周围组织的水肿，从而影响房室结正常传导功能所致。在介入治疗时，如果封堵器的直径选择偏大、房间隔缺损为多孔型或缺损为下腔型，放置的封堵器容易造成对房室结及其周围组织的压迫，产生Ⅲ度AVB。

总之，随着目前介入技术的不断完善，ASD的经导管介入治疗凭借其成功率高，恢复快，并发症少，已成为目前房间隔缺损的首选治疗方法。国产封堵系统相较于进口AMPLATZER封堵器在安全性及有效性方面无明显差异，故可在临床上广泛应用。

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(2015-12-20收稿2016-02-11修回)

(责任编辑梁秋野)

Efficacy and follow-up analysis of application of domestic occluder for treatment of atrial septum defect in a single intervention center

SHEN Yejia1,2，WU Xiaoxia3，MENG Yuezhi1,2，LU Jing2,ZHANG Lu2,YANGYong2,and MA Dongxing1,2.

1.Department of Cardiology,Clinical College,General Hospital of Armed Police Force,Anhui Medical University,Beijing 100039,China;2.Department of Cardiology,3.Department of Ultrasound,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

ObjectiveTo assess the curative effect and complications of adopting domestic sealing device for the treatment of atrial septum defect (ASD)in this center.MethodsFrom September 2002 to December 2013, this center recruited 712 patients with ostium secundum defect with domestic sealing device, among whom 247 were males.Their age was from 3 to 67 and the body quality was from 12 to 70 kg.ResultsThe surgical success rate was 99.0% (705/712). 5 cases failed due to the diameter of the defect or insufficient edge, so they had to choose surgical repair treatment. The occluders in 2 cases shifted after release, so we immediately asked cardiac surgery for thoracotomy;the diameter of occluders inserted in was from 10 to 44 mm with a mean of 28 mm. Special cases were: 20 cases of porous ASD, 1 case of atrial septal aneurysm;12 cases of ventricular septal defect and 6 patients with combined PDA were cured by interventional therapy.Recent complications included occluder shift (2 cases), cardiac arrhythmia (3 cases) and no cerebral infarction or air embolism.After following-up for an average of 2.2 years (1-4 years of follow-up) only 1 case was found with Ⅲ degree atrioventricular block (AVB).ConclusionsTranscatheter interventional treatment adopting domestic sealing device of ASD has high success rate and satisfactory curative effect.

atrial septal defect;interventional therapy;congenital heart disease;complications

武警总医院一类课题基金(WZ20130502)

沈叶佳，硕士研究生，住院医师。

1.100039北京，安徽医科大学武警总医院临床学院心内科；100039北京，武警总医院：2.心内科,3.超声科

马东星，E-mail:madongxing2004@126.com

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