鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变的效果

郑力维 周浩

[摘要] 目的 分析鼻內镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变的效果。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年5月四川省宜宾市第二人民医院收治的102例（115侧）上颌窦难治性病变患者的临床资料，患者术前均行鼻窦冠状位及水平位CT、鼻内镜检查，且经术后病理检查明确诊断。根据手术方式不同，将患者分为观察组和对照组。观察组52例患者采用鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术，对照组50例采用传统的单纯鼻内镜手术治疗。术后随访观察并比较两种术式的治疗效果及预后情况。 结果 两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。观察组总有效率为100.0%，对照组总有效率为84.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）。所有患者术后均随访5个月～1年，观察组患者术后复查CT，未见原发部位病变复发，窦腔黏膜均未出现纤维化，术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物，上颌窦均自然开口，且通畅，创面愈合良好；对照组患者术后复查CT，5例患者出现病变在原手术部位复发，窦腔黏膜出现纤维化表现。 结论 鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变可彻底清除病变，复发率低，疗效肯定，值得临床推广应用。

[关键词] 鼻内镜；下鼻道开窗；上颌窦；难治性病变

[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0131-04

Effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease

ZHENG Liwei1 ZHOU Hao2▲

1.Department of Ear-Nose-Throat， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China； 2.Department of Medicine and Teaching， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To analyze effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease. Methods Clinical data of 102 cases （115 sides） of patients with the refractory maxillary sinus lesions treated in the Second People′s Hospital of Yibin City in Sichuan Province from January 2013 to May 2015 were retrospectively analyzed， all patients were given the detection of preoperative CT at the level of coronary sinus and nasal endoscopic examination， and were diagnosed by the postoperative pathologic. According to different way of operation， patients were divided into observation group and control group. 52 cases of observation group were treated by nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus， 50 cases of control group were given traditional pure nasal endoscopic surgery. Postoperative followed up on a regular basis， the therapeutic effect and prognosis of two kinds of operative methods were observed and compared. Results There were no statistically significant differences in gender， average age， disease types of patients between two groups （P > 0.05）. Total effective rate in observation group was 100.0%， total effective rate in control group was 84.0%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. All patients were followed up for 5 months to 1 year postoperatively， patients of two groups were given postoperative CT checking again， patients of observation group had no recurrence in primary lesions， sinus mucosa had not been appeared fibrosis， cavity clean， no swelling and purulent secretion， maxillary sinus were natural openings， and unobstructed， the wound healed well. In control group， 5 cases with pathological changes in original surgical site， sinus mucosa appeared fibrosis change. Conclusion Nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease can eradicate refractory maxillary sinus disease， recurrence rate is low， curative effect is definite， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscope； Fenestration operation of inferior meatus； Maxillary sinus； Refractory disease

随着微创技术的发展，鼻内镜技术已被临床广泛运用，鼻内镜技术也因此得了极大发展，其在鼻窦炎的治疗中代替了传统陆氏手术进路的上颌窦根治术，成为最主要的治疗手段[1]。但对于某些难治性上颌窦病变，如非侵袭性真菌性上颌窦炎、上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿、慢性化脓性上颌窦炎及其复发病变，仅在鼻内镜下扩大上颌窦自然开口并不能很好地探查病变，因此无法彻底根除病变，有时需要联合下鼻道开窗才能取得良好的根治效果，因此，对于上颌窦难治性病变，四川省宜宾市第二人民医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科采用鼻內镜下扩大上颌窦自然开口同时联合下鼻道开窗双径路治疗，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2015年5月我院收治的102例（115侧）上颌窦难治性病变患者的临床资料，其中男49例，女53例；年龄42～75岁，平均（53.22±10.43）岁；病程3个月～20年，平均（8.12±1.57）年；病变部位：单侧89例（左侧56例、右侧33例），双侧13例。所有患者术前均行鼻窦冠状位及水平位CT、鼻内镜检查，且经术后病理检查明确诊断。其中，上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿13例（13侧）；慢性化脓性上颌窦炎13例（13侧）；复发性上颌窦息肉3例（3侧）；非侵袭性真菌性上颌窦炎49例（57侧）；上颌窦囊肿4例（4侧）；上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿2例（2侧）；中鼻道自然口开放后复发上颌窦炎18例（23侧），其中真菌性上颌窦炎术后复发8例（11侧），慢性化脓性上颌窦炎术后复发10例（12侧）。患者主要临床表现有鼻塞、流脓涕、头痛、涕中带血、鼻腔分泌物异味、面部不适等症状。根据手术方式不同，将患者分为观察组和对照组，对照组50例，观察组52例。观察组采用鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术，对照组采用单纯鼻内镜手术治疗。本研究中所有患者对病情及治疗方式均知情同意且签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组进行常规术前准备，行单纯功能性鼻内镜下病灶清除术。①术前处理：术前3 d，给予患者抗生素联合地塞米松3 mg静脉滴注，以减少黏膜水肿，预防感染；术前30 min，肌内注射非那根20 mg，哌替啶45 mg，以缓解患者紧张情绪。②麻醉方法：患者取仰卧位，常规铺消毒巾，1%丁卡因及0.1%肾上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面进行表面麻醉，每5～10分钟换1次，麻醉3次。③鼻内镜手术：采用德国Storz鼻内镜下单纯从中鼻道扩大自然开口径路，中鼻甲异常者行中鼻甲成形术，可充分暴露中鼻道及鼻道；内镜下完整切除钩突，开放筛泡，清除筛窦或额窦内病变组织，将上颌窦自然窦口扩大至1.0 cm×1.5 cm，清理上颌窦腔内病变，切除病变后并用生理盐水反复冲洗，病变切除部位及分泌物送病理检查。④术后治疗：常规使用抗生素5 d预防感染，变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后需给予针对性的药物治疗，真菌球形鼻-鼻窦炎不必给予抗真菌药物治疗。⑤术后随访：患者出院后每2周复查鼻内镜并冲洗上颌窦腔1次；3个月后每隔1个月复查1次，半年后每隔3个月复查1次。

观察组采用德国Storz鼻内镜下扩大上颌窦自然开口联合下鼻道开窗双径路治疗。①术前处理：同对照组。②麻醉方法：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%丁卡因及0.1%肾上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面进行表面麻醉，每5～10分钟换1次，麻醉3次，2%利多卡因20 mL及0.1%肾上腺素5～6滴行钩突、鼻丘浸润麻醉和蝶腭神经阻滞麻醉。③鼻内镜手术：同对照组。④下鼻道开窗术：用血管钳将下鼻甲向内上方弯曲，充分暴露下鼻甲外侧壁，用圆凿在距离下鼻甲前端1.0～1.5 cm处垂直凿开骨壁，去除骨片及相应部位的下鼻道黏膜，进入上颌窦，使用骨刮匙扩大开窗，窗口大小1.0 cm×1.0 cm，霉菌患者可适当扩大，将0°、30°、45°、70°不同角度鼻内镜插入窦腔，直视下彻底清理其前下壁、内侧壁、前壁与底壁交界等死角处的病变组织，并将取出的病变组织送病理检查；根据患者病情，纠正鼻腔局部病变，恢复正常解剖结构，如鼻中隔矫正术、下鼻甲成形术、鼻息肉样变切除术等，以建立良好的鼻腔通气引流；手术完成，术尔泰反复冲洗手术切口，术腔充分止血，鼻腔填塞膨胀海绵、凡士林纱条充分止血，48 h后取出填塞物。⑤术后治疗：同对照组。⑥术后随访：同对照组。

1.3 疗效评价标准

①治愈：鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好，鼻腔结构恢复正常，通气功能大部分恢复，术腔黏膜无水肿，无脓性分泌物；②好转：鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状明显改善，通气功能恢复较好，鼻内镜下见术腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物；③无效：鼻塞、流脓涕、头痛等症状无改善，鼻内镜下见病灶存在，术腔粘连，窦口狭窄或闭塞，有脓性分泌物，需要进行二次手术[2]。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组随访情况比较

所有患者术后均随访5个月～1年，观察组患者术后复查CT，未见原发部位病变复发，窦腔黏膜均未出现纤维化，术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物，上颌窦均自然开口，且通畅，创面愈合良好。对照组患者术后复查CT，5例患者出现病变在原手术部位复发，窦腔黏膜出现纤维化表现。

3 讨论

随着内镜技术在鼻外科中的广泛应用，鼻内镜手术已基本取代了传统的上颌窦根治术。临床中常发现，虽然鼻内镜下检查发现上颌窦自然口均开放良好，但上颌窦腔仍被大量脓性、黏稠的分泌物填充，即使进行鼻内镜下上颌窦自然口扩大手术，上颌窦内分泌物仍然不能彻底从自然口清除干净，从而引起手术开放后的上颌窦自然口反复炎性增生、渗出，出现鼻塞、流脓涕、头痛等一系列临床症状。因此为了充分发挥内镜的作用，充分利用其在鼻外科的优势，有必要对上颌窦的解剖结构及结构功能进行充分了解。上颌窦是一个底朝上的椎体，由上壁、下壁、前壁、后外侧壁、内侧壁5个壁组成，且上颌窦的窦腔较大，且窦口位置偏高，通常可有多个隐窝，对于病变范围较广的患者，仅使用内镜很难观察到每个角落，尤其病变较为严重的患者，如上颌窦难治性病变（非侵袭性真菌性上颌窦炎、上颌窦坏死性息肉合并黏膜脓囊肿、慢性化脓性上颌窦炎、复发性上颌窦息肉、中鼻道自然口开放后复发上颌窦炎等等），病灶清除将更为困难。正常情况下，上颌窦内侧复层柱状纤毛上皮具有清洁作用，然而由于分泌物的长期存在，极可能导致疾病复发，长期的炎症刺激也可能破坏正常的鼻窦内正常组织，并且使纤毛清洁作用消失。同时囊性病变和息肉样改变也极有可能改变上颌窦的解剖结构，因此传统的鼻内镜下通过上颌窦自然开口并不能很好地探查病变[3-6]。非侵袭性真菌性上颌窦炎为最常见的难治性上颌窦病变，也为本研究中的主要病变类型，考虑其发病机制为：①滥用抗生素，导致正常菌群遭到破坏，局部真菌生长繁殖；②慢性代谢性疾病或免疫功能障碍导致机体抵抗力降低；③局部窦口鼻道复合体的病变及解剖异常，为真菌繁殖提供有利条件；④居住环境阴暗潮湿，易于真菌生长[7]。

传统陆氏手术进路的上颌窦根治术是上颌窦手术的规范化术式，但创伤较大[8]，对患者造成极大的痛苦，随着医疗水平不断提高，人们的微创意识也逐渐增强。为此，上颌窦前壁入路的使用逐渐减少，而鼻内镜下上颌窦内侧壁入路逐渐成为临床首选[9]。上颌窦病变大多数可通过鼻内镜下上颌窦自然开口的开放得到治愈[10-14]，且研究发现，下鼻道开窗便于清理上颌窦前下壁及内侧壁病变，建立中鼻道和下鼻道良好引流，术后恢复快[15-18]。应丽韫等[19]报道，鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗难治性复发性上颌窦良性病变能够彻底切除上颌窦病灶，并为经上颌窦进入眶底和翼腭窝的手术等提供一种新的微创入路和方法。许伟民等[20]采用与鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术相同的方法，在鼻内镜辅助下采用泪前隐窝入路治疗30例不同类型的难治性上颌窦病变，该入路可避免视野死角，充分暴露上颌窦各壁，实现了病灶的彻底清除。

为了寻找更好的入路，我院耳鼻喉科对52例颌窦难治性病變患者进行了鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术治疗，术中采用血管钳将下鼻甲向内上方弯曲，充分暴露下鼻甲外侧壁，同时用圆凿在距离下鼻甲前端1.0～1.5 cm处垂直凿开骨壁，去除骨片及相应部位的下鼻道黏膜，进入上颌窦后使用骨刮匙扩大开窗，然后用0°、30°、45°、70°不同角度鼻内镜插入窦腔，因此可在直视下彻底清理前下壁、内侧壁、前壁与底壁交界等死角处的病变组织，该术式取得了较好的临床疗效，将其与进行传统鼻内镜手术的50患者进行比较，结果发现，鼻内镜联合下鼻道开窗双径路手术的总有效率为100.0%，而传统鼻内镜手术的总有效率为84.0%，差异有统计学意义。术后复查CT，观察组未见原发部位病变复发，窦腔黏膜均未出现纤维化，术腔清理干净、无肿胀及脓性分泌物，上颌窦均自然开口，且通畅，创面愈合良好；对照组中5例患者出现病变在原手术部位复发，窦腔黏膜出现纤维化表现，由此可见，治疗效果及复发与术中病灶清除程度相关。尽管如此，术式的选择应因人而异，根据患者病情选择合理的治疗方式。有研究者指出，合理选择鼻内镜手术径路对特殊类型上颌窦良性病变的有效治疗至关重要，而手术径路的选择主要取决于病变范围，所以准确判断病变范围极为重要[21-22]。目前主要通过鼻内镜、CT检查判断病情，并进行初步诊断，但手术方式的选择则需要根据术中探查结合术前检查情况选择手术径路。通过术中充分暴露病变，彻底切除病变组织，术后还需定期随访，及时发现复发病变[23-24]。

综上所述，鼻内镜联合下鼻道开窗双径路治疗上颌窦难治性病变可彻底清除病变，治愈率高、复发率低，疗效肯定，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-11-19 本文编辑：李亚聪）