高海拔地区头颈部放疗对口腔内环境的影响及防治措施

姚毅章 赵国廷 徐革英 董振耀

[摘要] 目的 探討高海拔地区头颈部放疗对口腔内环境的影响及防治措施。 方法 分析青海省第五人民医院2014年1月～2015年11月收治的120例头颈部放疗患者临床资料，依据是否实施早期预防措施进行分组，对照组（放疗措施）60例和实验组（放疗措施+预防措施）60例。观察两组放疗前后刺激性唾液流量、唾液pH值、唾液成分情况，观察两组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋情况。 结果 两组放疗前刺激性唾液流量、唾液pH值、钠离子（Na+）、钾离子（K+）、氯离子（Cl-）、磷离子（P3-）、唾液淀粉酶浓度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，Na+高于放疗前，实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均高于对照组，Na+低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。实验组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 放疗措施+预防措施在高海拔地区头颈部放疗患者中应用，可以改善口腔内环境，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

[关键词] 高海拔地区；头颈部放疗；口腔内环境；影响及防治

[中图分类号] R815 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0127-04

Influence and prevention of PATE radiotherapy on mouth environment in high altitude localities

YAO Yizhang ZHAO Guoting XU Geying DONG Zhenyao

Department of Stomatology， the Fifth People′s Hospital of Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To explore the influence and prevention of PATE radiotherapy on mouth environment in high altitude localities. Methods Clinical data of 120 patients with PATE radiotherapy in the Fifth People′s Hospital of Qinghai Province from January 2014 to November 2015 were analyzed. Patients were divided into two groups by early prevention measure， control group （radiation treatment measure） was 60 cases and experiment group （radiation treatment measure + prevention measure） was 60 cases. The stimulating saliva flow， saliva pH， salivary components of two groups before and after radiotherapy were detected， the oral mucositis and radioactive decay of two groups after radiotherapy were detected. Results The stimulating saliva flow， saliva pH， Na+， K+， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of two groups before radiotherapy were compared， there were no statistical differences （P > 0.05）. The stimulating saliva flow， saliva pH， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of control group after radiotherapy were lower than those before radiotherapy， Na+ was higher than that before radiotherapy； stimulating saliva flow， saliva amylase concentrations of experiment group after radiotherapy were lower than those before radiotherapy， the stimulating saliva flow， saliva pH， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of experiment group after radiotherapy were higher than those of control group，Na+ was lower than that of control group， with statistical differences （P < 0.05）. The incidence rate of oral mucositis and radioactive decay of experiment group after radiotherapy were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The radiation treatment measure + prevention measure applied in PATE radiotherapy in high altitude localities can improve mouth environment， decrease incidence rate of complication， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] High altitude localities； PATE radiotherapy； Mouth environment； Influence and prevention

恶性肿瘤是严重威胁人们身体健康和生命安全的疾病，目前全球每年有700多万人死于恶性肿瘤，我国的恶性肿瘤在不同死亡原因中排第2位，甚至在一些城市达到第1位[1-2]。手术治疗、放疗和化疗是临床上常用的恶性肿瘤治疗方法。放疗作为临床治疗恶性肿瘤的重要方法，临床应用明显增多，尤其是在头颈部恶性肿瘤中的应用也在近年来有所增加[3-4]。随之而来的放療在头颈部恶性肿瘤中的不良反应引起了临床的广泛关注。但是临床上对于高海拔地区头颈部放疗不良反应的研究相对较少，特别是对于口腔内环境的影响，鲜有报道[5-6]。本研究针对头颈部恶性肿瘤的放疗并发症，首次在高海拔地区进行细致的实验研究，对放疗前后及放疗期间口腔菌群分布及变化趋势进行分析，为高海拔地区头颈部恶性肿瘤患者放疗并发症的预防和治疗提供理论依据和防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取青海省第五人民医院2014年1月～2015年11月收治的120例头颈部放疗患者，依据是否实施早期预防措施进行分组，对照组60例，男33例，女27例，年龄49～69岁，平均（52.3±10.4）岁，牙龈癌21例，颊癌20例，舌癌19例；实验组60例，男31例，女29例，年龄48～68岁，平均（53.5±11.0）岁，牙龈癌23例，颊癌21例，舌癌16例。纳入标准：患者均通过组织病理学确诊为头颈部恶性肿瘤，并且均为首程放疗患者，不应用化疗，开口度良好，口腔中无残根、残冠，均在知情同意的情况下参与本项调查。排除标准：伴有糖尿病、高血压及口腔干燥症患者；原发口腔黏膜疾病患者；2周内应用抗生素药物者；长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂药物的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 头颈部恶性肿瘤患者放疗前，护理人员给予放疗前准备，告知患者注意休息。

1.2.2 实验组 在对照组放疗的基础上给予预防措施，具体内容如下。①放疗前预防措施：在放疗前对头颈部恶性肿瘤患者的病情进行评价、制订相应的护理措施，对于口腔内环境进行检查，主要是完成口腔内龋齿、牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、牙龈炎的基础性治疗，对于放疗中可能发炎并且无法保留的牙齿进行拔除，将不良的修复体拆除（参照Hayward等[7]提出放疗前拔牙应遵循如下条件：广泛的龋齿；中度及重度牙周病；对■缺失造成的功能和自洁作用丧失；部分阻生或萌出不全；广泛的牙根端周围病变）；针对患者口腔内环境的现状，采用针对性的治疗方案，并且在治疗后做好复诊时间安排、可能出现并发症及处理方法；做好患者口腔卫生指导，主要是放疗前后可能出现并发症的预防，口腔干燥症、放射性龋等预防措施，放疗后合理地进行膳食指导，建立随访记录，告知患者及家属做好口腔卫生保持。②放疗后预防措施：放疗结束后患者每3～6个月进行口腔复查1次，对口腔内干燥、清洁度、唾液流量进行检查，观察是否出现放疗并发症，登记好患者口腔卫生习惯情况，对于不良的口腔卫生习惯给予针对性纠正，适当地对口腔内应用预防性高浓度氟化物，如氟化钠凝胶，每天应用10 min；洗必泰含漱或采用500 mL生理盐水+240 000 U庆大霉素进行含漱。

1.3 观察指标

1.3.1 观察放疗前后刺激性唾液流量、唾液pH值及唾液成分情况 刺激性唾液流量测定方法[8]：首先取5 g石蜡浸润在50～60℃温水中，然后在口中进行咀嚼，口腔内分泌出的唾液吐到量杯内，持续6 min，对唾液总量进行测定，单位换算成mL/min。唾液pH值测定：通过pH试纸测定。唾液成分测定：将收集的唾液存放在1 mL离心管中，在-20℃冰箱保存，准备测量成分时，集体解冻、离心，采用罗氏（Roche）cobas6000全自动生化分析仪检测唾液中钠离子（Na+）、钾离子（K+）、氯离子（Cl-）、磷离子（P3-）浓度，通过EPS底物法测定唾液淀粉酶浓度[中生北控生物科技股份有限公司，批号：沪食药监械（准）字2013第2400392号]。

1.3.2 观察放疗后口腔黏膜炎和放射性龋情况 口腔黏膜炎分度标准[9-10]：Ⅰ度为口腔黏膜有红斑，伴有轻度疼痛；Ⅱ度为口腔黏膜有红斑和溃疡形成，疼痛比较明显，可以进食；Ⅲ度为口腔黏膜溃疡明显增多或有所扩大，只是能够进流质食物；Ⅳ度为口腔内有大面积溃疡形成，患者张口比较困难，有剧烈疼痛，无法进食。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组放疗前后刺激性唾液流量、唾液pH值及唾液成分情况比较

两组放疗前刺激性唾液流量、唾液pH值、Na+、K+、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，Na+高于放疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均高于对照组，Na+低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋情况比较

实验组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋情况比较[n（%）]

3 讨论

放疗可以杀死肿瘤细胞，但是其对于正常组织也有一定的损伤，并且可能造成一系列的并发症，其中口腔内环境的不良影响就是其常见的并发症之一[11-13]。放疗过程中可能对口腔和咽部黏膜造成一定损伤，进而引起菌群失调，部分患者可能出现咽部不适，口腔内黏膜发生水肿、破溃、疼痛，进而造成进食困难，给患者带来严重的心理负担和生活负担，从而无法完成放射治疗[14-15]。有效地预防和控制放疗诱发的口腔内环境不良反应，对于降低患者疼痛，保证放疗顺利进行具有重要意义。放疗可能造成口腔黏膜基底层细胞核DNA双链断裂，阻断口腔黏膜基底层细胞有丝分裂，从而造成细胞凋亡，诱发口腔黏膜炎，另外放療还可能造成腺泡细胞变性坏死，腺体血管壁出现渗出，造成腺体局部发生充血和水肿，从而引起腺体导管发生阻塞，随着放疗的进行，腺体发生纤维化和脂肪变性，腺体出现萎缩，从而出现口腔干燥症[16-17]。唾液分泌减少还会造成口腔唾液质的黏稠，随着内环境电解质的变化，口腔酸度增加，细菌繁殖的可能性也增加，再加上放射线对牙槽骨和血管直接性损伤，从而增加了放射性龋的发生率[18-19]。

口腔微生物和口腔环境共同构成了口腔微生态，正常情况下，口腔中有大量的微生物存在，形成了天然菌群，并不会诱发疾病，并且可以帮助口腔内不同组织抵御外来感染，保持正常的口腔菌群形态和功能，处于一种动态平衡状态，但是通过放疗可能将这种动态平衡打破，进而引起菌群失调，造成口腔感染。有资料显示，腮腺作为口腔内重要的腺体，口腔唾液大部分是由腮腺分泌，其对于放射线比较敏感，放疗时可能造成唾液分泌减少[20-21]。另外颌下腺也可以保持口腔的湿度，当颌下腺被放在放射野内时，口腔湿度也会受到影响。一般口腔内大部分腺体在受到10～15 Gy剂量照射时，唾液流量就会明显减少。当受到40～50 Gy剂量照射时，唾液腺功能和唾液流量的影响是可以恢复的，但是当受到65 Gy以上剂量照射时，唾液腺的功能会永久性减退，从而出现永久性口干症状，增加口腔细菌感染的发生率，并且患者会有口腔黏膜烧灼性疼痛、吞咽和咀嚼困难，影响患者的正常睡眠和饮食。

本课题就高海拔环境下，观察头颈部恶性肿瘤患者的放疗并发症，并应用口腔菌群，唾液流量及质量，唾液pH值、成分，菌斑指数等口腔内环境的变化，试对高海拔地区头颈部恶性肿瘤患者放疗并发症的预防和治疗提供理论依据和防治方法。唾液流量和唾液中的不同成分可以反映唾液腺分泌功能，当唾液中Na+浓度、Cl-浓度升高时，反映唾液腺泡和导管遭到破坏，另外唾液电解质浓度如果轻度升高，对于唾液盐含量有升高作用，唾液流量会相应降低。本研究结果表明，两组放疗前刺激性唾液流量、唾液pH值、Na+、K+、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度差异无统计学意义，提示研究结果具有一定的可比性；对照组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，Na+高于放疗前，实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶浓度均低于放疗前，实验组放疗后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶浓度均高于对照组，Na+低于对照组，说明放疗措施+预防措施在头颈部放疗患者中应用，对于口腔中Na+、Cl-、P3-的影响相对较小，且可以更好地改善刺激性唾液流量、唾液淀粉酶浓度。另外实验组放疗后口腔黏膜炎和放射性龋发生率均低于对照组，提示放疗措施+预防措施在头颈部放疗患者中应用，可以很好地降低口腔黏膜炎发生率和严重程度，减少放射性龋发生，预后更加良好。

综上所述，放疗措施+预防措施在高海拔地区头颈部放疗患者中应用，可以改善口腔内环境，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-12-09 本文编辑：李亚聪）