儿童弱视中西医结合诊疗及护理干预新进展

王俏 黄少兰 李静

[摘要] 弱视是目前小儿眼科常见的眼病之一，严重损害儿童视力发育，因此对弱视儿童早期诊治和护理非常重要。本文从弱视的定义、发病规律、治疗方法及护理干预的措施等进行了综述，依据其发病的规律，主张儿童弱视西医治疗主要是屈光矫正、遮盖疗法、增视训练等，中医治疗采取辨证论治和针灸、梅花针、灸法、耳穴压豆等综合手段，在护理干预方面主要是健康教育干预、康复护理干预、心理护理干预等，提出通过早发现、早诊断、早治疗和健康教育的规范化，提高患儿治疗的依从性，提高治疗效果。

[关键词] 儿童；弱视；中西医结合；治疗；护理

[中图分类号] R777.44 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0062-04

New developments of combined treatment of Chinese and Western medicine and nursing interventions for amblyopia in children

WANG Qiao HUANG Shaolan▲ LI Jing

Ophthalmology Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100040， China

[Abstract] Amblyopia is one of the common eye diseases in pediatric ophthalmology currently， which damages children visual development seriously， thus， early treatment and nursing care towards amblyopic children are very important. This paper reviews the definition， incidence regularity， treatment methods and nursing intervention of amblyopia. Based on the incidence regularity， it is advocated that， western medicine treatments of amblyopia mainly consists of refractive correction， occlusion therapy and vision training， and so on； traditional Chinese medicine adopts therapies of syndrome differentiation and comprehensive means by acupuncture， plum-blossom needle， moxibustion， and ear pressure beans. The nursing interventions mainly include health education intervention， rehabilitation nursing intervention， psychological nursing intervention， and so on. Early detection， diagnosis and treatment， standardization of health education are proposed to increase therapeutic compliance and treatment effectiveness.

[Key words] Children； Amblyopia； Chinese and Western medicine； Treatment； Nursing

弱視是由于儿童在发育关键期或敏感期因斜视、屈光参差、屈光不正及形象剥夺等因素引起的单眼或双眼矫正视力低于0.9，且不能矫正者，或双眼视力相差两行或以上[1]。弱视属于儿童发育性疾病，它不仅使患儿视力低下，更重要的是没有双眼单视功能，造成无立体视，直接影响患儿的生活质量[2]。在婴幼儿期给予适当的治疗，可以获得较好的功能恢复，否则失去治疗时机，造成终身低视力，因此对弱视患儿的早期诊治和护理非常重要，现综述如下：

1 定义

对于弱视的定义国内外的表达不尽相同。Von Noorden[3]认为弱视由于视觉剥夺和/或各种因素致双眼异常的交互作用引起单眼或双眼的视力下降；而经眼科检查没有发现器质性病变，通过适当的治疗能够好转。美国眼科学会眼科临床指南认为：弱视是因视觉中枢缺陷而导致的视力下降，而主要是在儿童早期因光学性、物理性或者眼位异常导致的视觉发育异常[4]。美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册则认为弱视主要由于眼位偏斜、未矫正的屈光不正或者各种造成视觉图像质量下降引发的最佳矫正视力下降，不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常[5]，强调了弱视为非器质性病变和发病的危险因素。

我国对弱视的定义演变：1996年发布的标准，眼部没有明显器质性病变，以功能改变为主，远视力<0.9（≤0.8），而且不能矫正者[6]。以前考虑最佳矫正视力<0.9为弱视的诊断标准，未考虑儿童弱视发生的原因。2009年诊断标准修订：认为儿童因斜视、屈光参差、高度屈光不正或形觉剥夺等因素，造成单眼或双眼低于0.9，或双眼视力相差2行以上，不能矫正，而且临床检查没有器质性病变，经恰当治疗后，视力可以提高或完全恢复[7]，新的定义考虑弱视产生的原因和危险因素，考虑同年龄儿童视力标准，更为科学地指导临床。

2 流行病学调查

2.1 发病年龄及发病率

据相关资料显示，儿童视觉发育的关键期为出生3岁，视觉发育的敏感期为出生到12岁[8]。由于儿童处于学龄前期，易受不良视觉环境的影响而形成弱视，因此，这一阶段是弱视防治的关键时期。但随着基础和临床研究的深入，弱视被认为是一种功能性因素的疾病，视觉发育期可能延长[9]。范贵云等[10]研究也认为：尽管年龄是影响治疗效果的重要因素，特别是16岁以上重度弱视患儿的治愈相当困难，但大于13岁的患儿治愈还是有机会的，因此对于大龄弱视患者也应积极治疗。

孙小叶等[11]对1607名5～10岁儿童的调查发现，目前我国弱视患儿的患病率为3.4%左右，斜视患病率为2.2%左右，与国际上报道的2%～4%的发病率差不多[12]。而且男、女性之间的患者病率无明显差别。另据报道，我国儿童弱视发病率为0.81%～2.80%，在医疗条件缺乏地区有可能更高[13]。

2.2 发病类型

弱视分为三级四类，三级分为轻、中、重度弱视，①轻度弱视：视力为0.6～0.8；②中度弱视：视力为0.2～0.5；③重度弱视：视力≤0.1；四类主要按病因分：①斜视性弱视，其中以内斜视性弱视多见；②屈光参差性弱视，以远视为多见；③屈光不正性弱视：④形觉剥夺性弱视；⑤其他[14]。我国儿童弱视绝大部分是由屈光不正引起[15]，据有关研究报道在各类弱视中，屈光不正性弱视占52.4%，以轻、中度弱视为多。张捷等[16]对西宁地区1648名学龄前儿童不同类型弱视、斜视患病率调查中表明，弱视74例中屈光不正性弱视52例（70%），斜视性弱视19例（27%），形觉剥夺性弱视3例（4%）。

2.3 弱视发病的高危因素

在弱视发生的相关因素中，常敏等[17]研究表明弱视与家庭遗传史有关；同时弱视与父亲生育年龄大、母亲怀孕次数多及孕期电脑接触时间长、情绪不好等明显相关；儿童居住环境采光差、看书、看电视、玩电脑时间长和喜欢甜食等都是患儿弱视的主要危险因素，而蔬菜、水果豆类及海产品则是弱视的保护因素。

3 治疗

3.1 西医治疗

康映红等[8]采取精细目力训练、遮盖疗法、阿托品压抑疗法等综合治疗手段，并认为早诊断和早治疗、坚持足程治疗是治疗儿童弱视的关键。宋传英[18]认为学龄期儿童及时矫正屈光不正、屈光参差、斜视以及去除视觉剥夺是预防弱视发生的根本方法，早诊断、早治疗极为关键。付晶等[19]认为人类视觉发育的关键期为出生到3岁，敏感期3～6岁，治疗方法为两大支柱：矫正屈光不正，压抑非弱视眼，其中遮盖疗法认为是治疗弱视的有效手段。但对每日遮盖时间的长短有不同的结论[20-21]，美国儿童眼病研究组（PEDIG）采用多中心对照研究发现，中度弱视儿童，采用每天2 h的遮盖，配合每天1 h的精细作业训练，与每天6 h的遮盖，同样效果，而且较短时间的遮盖更能提高患儿的依从性，可以帮助取得较好疗效[22]。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药辨证论治 韦云昌[23]认为弱视发生主要和先天不足或后天缺乏调养所致，归结于或肝血不足或肾精不足，或脾虚生化无力，精气不能上达，治则上主张补肝肾、调理脾胃等。临床上根据患者的眼部症状及全身情况辨证论治。如李金田[24]认为弱视主要为肝肾两虚证，用补益肝肾之六味地黄汤合地芝丸加减和脾肾两虚证，用温补脾肾之金匮肾气丸加减。李传课[25]辨证为脾胃气虚型，宜用补脾益气之补中益气汤加减或为肾气不足型，宜用补益肾精之九子丸加减等，都有较好的效果。

3.2.2 综合中医治疗手段 近年来中医治疗弱视的方法较多，其中以针灸、（电）梅花针、灸法、耳穴压豆为主。李晓雪等[26]采用针灸推拿治疗少年儿童弱视，毫针刺法主要穴位：百会、精明、承泣、丝竹空、太阳、风池等，认为针刺对弱视黄斑中心凹视细胞有很大脱抑制作用。沈媛等[27]采用综合疗法配合艾灸双侧翳明、足三里，施行温和灸；双侧四白、攒竹穴位，雀啄灸等，治疗弱视6个月后视力明显改善，说明艾灸通过改善眼部血液循环，改善激活视路，提高视力，恢复双眼单视功能。王雁等[28]采用梅花针叩刺穴位：睛明、风池、大椎治疗弱视，1个疗程后显示视力明显提高，研究结果显示电梅花針叩刺可以明显缩短P100波波峰的潜伏时间，提高视觉神经兴奋的传导速度。宫润莲[29]采用耳穴贴压治疗儿童弱视，取眼、神门、肝、脾、肾等穴位，5～7个疗程后结束治疗，与综合疗法比较有显著的疗效优势，研究提示通过刺激耳穴眼、神门、肝、脾、肾等可起到疏通经络、改善眼部气血状态的作用，达到改善视觉功能的目的。

中医药手段治疗儿童弱视有较好效果和优势，但也提出几个需解决的方面：如辨证施治不规范，无统一标准；弱视的治疗过程长，中药汤剂在儿童服用不方便；弱视治疗的中医操作规范和疗效评价标准、作用机制以及大龄儿童弱视治疗待探讨等。

4 护理干预研究

儿童弱视由于患儿年龄小，治疗时间长，容易反复，加上儿童活泼好动，注意力难以集中的特性，患儿的依从性是治疗的关键。

4.1 健康教育干预，提高弱视患儿治疗的依从性

高荣萍等[30]观察系统化健康教育对弱视患儿治疗依从性影响，把患儿分成两组，对照组常规口头教育，实验组形成健康教育小组，建立档案，专家规律讲座及弱视示频，每半个月复查1次，随时调整治疗方案，结果显示系统化健康教育能明显提高患儿及家长的依从性，提高治疗效果。杨玉新等[31]观察健康行动过程取向理论（health action process approach，HAPA）在弱视儿童护理干预中的应用，将儿童分为对照组和观察组，对照组接受行为信念干预，观察组在完成行为信念干预的基础上接受行为计划及自我控制能力干预，通过电话随访及家访的方式指导患儿完成计划的制订，每周1次，每次20～30 min，共4次，结果提示HAPA的应用对养成和维持良好的健康行为有很好的促进作用。王媛等[32]、李俊[33]、王月琴[34]在治疗儿童弱视中应用护理干预手段，改变健康教育方式：如创新儿童俱乐部，发放手册，定期举办健康大讲堂；检查中护理配合及教育；心理护理；定期散瞳验光，随访期复查视力，直至3年为止，提高了弱视治疗的依从性和治疗效果。马哲[35]采取电话回访方式：建立电话回访登记本，记录训练情况、用眼情况，如学习时间、看电视时间，及时纠正儿童错误训练方法，提高训练质量。郝淑琳等[36]对儿童弱视集中治疗与分散治疗的效果进行分析，认为集中治疗明显好于分散治疗。以上研究显示，弱视治疗的疗程长，儿童依从性欠佳，因此强调通过健康教育形式多样化来激发儿童的兴趣；通过调动家长、儿童共同的积极性提高患儿的依从性；而且注重规律检查，坚持足够疗程的治疗，以提高疗效。

4.2 治疗过程护理及心理护理

治疗过程中给予患儿正确指导，如督促孩子坚持配戴眼镜，讲解遮盖疗法的重要性和方法、精细训练的时间坚持等，取得患儿的配合。同时因弱视治疗周期长，临床中需要了解患儿的心理特点，建立与患儿朋友式的护患关系，消除患儿的厌烦情绪；在治疗过程中，护理人员营造良好的治疗环境，治疗室充满童趣如播放童话和儿歌，引发他们的兴趣；并且要加强对患儿家长的心理护理，传授弱视相关知识，让他们掌握治疗的最佳时机，认识弱视的可逆性和治疗的长期性[37]，提高家长对弱视治疗的信心，提高治愈率。

4.3 饮食指导和用眼卫生

鼓励患儿积极参加体育活动，多行户外活动，增强患儿体质；每日保证充足的睡眠；增强患儿的营养，多食鱼、肉、鸡蛋、蔬菜、水果、海产品、粗面杂粮和含维生素丰富的食物等。纠正不良的用眼习惯，减少长时间近距离用手机、电脑、看书等，学习时保持光线充足，保持好的坐姿[38]。

5 问题与展望

5.1 提早认识，早发现，早治疗

弱视是一种发育性疾病，如果在其关键期和敏感期治疗，可以取得较好的治疗效果。现在普遍认为6岁前是弱视治疗的最佳时期。但是部分家长和教育者缺乏儿童弱视相关知识，重视不够，有报道在上学前很少儿童做视力检查，及至发现患儿有明显症状才去医院检查，没能做到早发现、早治疗，而错失最佳治疗时机，治疗效果欠佳。因此，应及早建立与家长和社会支持的护理干预模式，建立以医院为主、家庭和学校为辅的三位一体的健康教育体系，充分调动弱视患儿成长过程中的群众力量，加强儿童早期普查率，提升治愈率。

5.2 规范化的诊疗规范和效果评价

目前中西医结合治疗弱视的方法和手段多，并且都有较好的效果，但对其规范化的研究及疗效的评价需要进一步探讨。如遮盖优势眼的时间问题、辨证施治的规范性和适合儿童服用方便的新剂型问题、中医操作规范和疗效评价标准、作用机制研究及对大龄儿童弱视疗效的研究和康复、复发性研究等。

5.3 探讨有效的健康教育方法，提高儿童治疗的依从性

多渠道地开展有关弱视防治知识的普及宣传。充分利用网络优势，进行在线指导与咨询；加强健康教育，建立档案，规范管理，定期举办免费科普讲座，系统指导，定期复查；创造活泼和谐的治疗氛围，如采用活泼的色彩、卡通动画等形式，消除患儿枯燥和厌烦的情绪，吸引小孩子的注意力，激发他们的治疗兴趣；通过管理模式科学化，缩短训练时间，提高弱视训练的效果。

5.4 展望

学龄前弱视是儿童中的一种眼科常见病，对儿童心身健康发育有较大影响，应引起重视，应对其进行早期诊断、早期干预，但同时对于大龄弱视患者也要积极治疗，提高治疗效果，并且要关注治愈后复发。由于患者治疗时间长、过程枯燥，要探讨有效的健康教育方法，提高患儿的依从性；同时重视科学用眼，加强营养，防止弱视发生。为探求有效规范地治疗儿童弱视的药物和护理方法，我们需要付出更多的努力，同时也需要医疗、社会、家庭的共同努力。

[参考文献]

[1] 王洪峰，王恩荣.儿童弱视愈后防治的对策[J].国际眼科杂志，2012，1（2）：288-180.

[2] 苏柄凤.儿童弱视治疗的护理研究进展[J].海南医学，2013，24（10）：1496-1498.

[3] Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility [M]. 5th. St Louis：The CV Mosby，1996：216-220.

[4] 中华医学会眼科学分会.眼科临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：421.

[5] Simon JW，Aaby AA，Drack AV，et al. Pediatric ophthalmology and strabismus [M]. San Francisco：American Academy of Ophthalmology，2006-2007：67-75.

[6] 吴晓.重视斜视手术治疗中的常见问题[J].中华眼科杂志，2004，40（10）：649-651.

[7] 赵堪兴，郑日忠.目前我国弱视临床防治中亟待解决的问题[J].中华眼科杂志，2009，45（11）：961-962.

[8] 康映红，李丽红，李娜，等.综合疗法治疗儿童弱视临床疗效分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（4）：154-156.

[9] 蔡浩然.视觉发育敏感期机理研究的新进展[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1994，2（3）：182.

[10] 范贵云，宋兰香，冯立妹，等.大龄儿童及青少年弱视的疗效观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2004，12（4）：172-174.

[11] 孙小叶，李凤娥，邓梦秦，等.邵阳市5-10岁弱视、斜视患儿现状调查及影响因素分析[J].西部医学，2011，23（10）：2022-2023.

[12] 胥来军，胥雪梅，彭斯乐.学龄前儿童斜视、弱视普查分析[J].国际眼科杂志，2010，10（1）：164-166.

[13] He M，Huang W，Zheng Y，et al. Refractive error and visual impainmentin school children in rural southern China [J]. Ophthalmology，2007，114（2）：374-482.

[14] 甘晓玲.弱视的定义、分类及疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（3）：97.

[15] 杨景存.眼外肌学[M].郑州：河南科學技术出版社，2001：213-222.

[16] 张捷，王青，罗向霞.西宁地区1648名学龄前儿童弱视斜视调查[J].軍医进修学院学报，2010，31（12）：1213-1214.

[17] 常敏，武镪，冯雪亮，等.儿童弱视发病相关因素的1∶1匹配对例研究[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22（3）：8-12.

[18] 宋传英.综合疗法治疗儿童弱视工作00例远期疗效观察[J].国际眼科杂志，2012，12（5）：1002-1004.

[19] 付晶，赵国宏.重视弱视诊断及治疗观念的更新[J].中华眼科医学杂志：电子版，2014，4（2）：1-3.

[20] Holmes JM，Kraker RT，Beck RW，et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children [J]. Ophthalmology，2003，110（11）：2075-2087.

[21] Repka MX，Beck RW，Holmes JM，et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children [J]. Arch Ophthalmol，2003，121（5）：603-611.

[22] 田浩.儿童弱视的治疗综述[J].青春岁月，2012，10：446-447.

[23] 韦云昌.弱视治疗的中医研究进展[J].中国医药导刊，2014，16（6）：982-983.

[24] 李金田.儿童远视辨证治疗探析[J].北京中医学院学报，1998，21（5）：56-58.

[25] 李传课.中医眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：89.

[26] 季晓雪，王卫.针灸推拿治疗少年儿童弱视状与思考[J].湖南中医杂志，2014，30（11）：207-209.

[27] 沈媛，张小林，董丽洁，等.艾灸联合综合疗法治疗大龄儿童弱视疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2013， 21（1）：28-33.

[28] 王雁，周剑.电梅花针叩刺疗法治疗儿童弱视的临床观察[J].北京中医药大学学报，2012，35（2）：136-138.

[29] 宫润莲.耳穴贴压治疗儿童弱视疗效观察[J].中国针灸，2011，31（12）：1081-1083.

[30] 高荣萍，刘旭.系统化健康教育对弱视患儿治疗依从性影响[J].现代临床护理，2012，11（1）；77-79.

[31] 杨玉新，李向青，杜敏霞.HAPA理论在弱视儿童护理干预中的应用[J].护理学杂志，2014，29（14）：23-25.

[32] 王媛，高玉英.护理干预对儿童弱视治疗依从性的影响[J].中国实用医学，2012，7（12）：238-239.

[33] 李俊.护理干预在儿童弱视中的应用[J].当代医学，2011， 17（26）：118-119.

[34] 王月琴.综合疗法治疗儿童弱视51例临床护理观察[J].实用中西医结合临床，2014，14（9）：75-77.

[35] 马哲.电话随访指导弱视患儿康复训练55例护理体会[J].中国中西医结合儿科学，2012，4（4）：371-373.

[36] 郝淑琳，张萍，胡晓艳，等.儿童弱视集中治疗与分散治疗的疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2014，22（2）：38-42.

[37] 吴珠英.儿童弱视治疗的护理干预现况[J].现代中西医结合杂志，2011，20（30）：3896-3897.

[38] 陈瑜，唐晓荣，田密，等.家庭护理在儿童弱视治疗中的研究进展[J].当代护士：学术版，2014，（7）：14-16.

（收稿日期：2015-11-01 本文编辑：张瑜杰）